膝骨性关节炎的临床治疗师强华

膝骨性关节炎的临床治疗师强华第一页，共四十四页，2022年，8月28日什么叫骨关节炎？俗称关节内长骨刺、老化又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎第二页，共四十四页，2022年，8月28日

骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。

病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎骨关节炎诊治指南2007版第三页，共四十四页，2022年，8月28日骨性关节炎分类原发性

继发性

创伤性先天性局限性：髋臼发育不良全身性：粘多糖病代谢性：痛风、假性痛风骨坏死各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等第四页，共四十四页，2022年，8月28日女性多于男性绝经后妇女发病率更高

白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位

必需重视对骨关节炎的诊疗骨关节炎流行病学第五页，共四十四页，2022年，8月28日骨关节炎发生率中老年患者多见，女大于男60岁以上的人群中患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国>50岁人群中仅次于冠心病国内>60岁占10%约1.3亿人骨关节炎患者6500万人危害极大骨关节炎-老年人常见病第六页，共四十四页，2022年，8月28日骨关节炎的危险因素年龄>60岁肥胖关节松弛增加关节负荷创伤女性遗传解剖学第七页，共四十四页，2022年，8月28日年龄年龄是最明显的危险因素之一．任何关节炎的发病率均随年龄而增长．骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变．随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎第八页，共四十四页，2022年，8月28日性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率第九页，共四十四页，2022年，8月28日肥胖OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR第十页，共四十四页，2022年，8月28日人体关节是怎样组成的典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织关节囊韧带肌肉滑膜组织第十一页，共四十四页，2022年，8月28日关节软骨

2~3mm厚稳定的胶元结构局部可承受1~4mpa(150~600磅/吋2)

每年活动次数约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离关节软骨的基本结构第十二页，共四十四页，2022年，8月28日软骨分为四层浅表面分两层无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）细胞圆形，蛋白多糖高胶原粗大深层（放射层）软骨呈圆状、 柱状排列胶原纤维最粗，蛋白多糖最高钙化层软骨细胞小，软骨处于钙化基质中第十三页，共四十四页，2022年，8月28日关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因第十四页，共四十四页，2022年，8月28日疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等第十五页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现疼痛深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬局限于受累关节很少超过15-30分钟与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软腿第十六页，共四十四页，2022年，8月28日临床表现

缓慢进行性反复发作疼痛

关节肿胀变形关节僵硬活动受限

伴继发性滑膜炎钝痛:轻重活动时:摩擦痛休息痛晨起时疼痛:活动后好转与气候有关第十七页，共四十四页，2022年，8月28日膝关节骨性关节炎诊断标准1、近一个月反复膝关节疼痛2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞<2000/ml4、年龄>40岁5、晨僵<15分钟6、活动时有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6可以确诊第十八页，共四十四页，2022年，8月28日骨关节炎治疗现状骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展第十九页，共四十四页，2022年，8月28日目的膝关节骨性关节炎治疗缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化

改善功能矫正畸形减轻残疾第二十页，共四十四页，2022年，8月28日关节腔内注射激素/透明质酸表面用止痛药物CreamerP：Lancet350：503—509，1997第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日膝关节骨性关节炎治疗目前的治疗方法非药物治疗

物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具

药物治疗

改善症状药物、改善结构药物

手术治疗

关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日膝关节骨性关节炎药物治疗目前常用的药物治疗方法改善症状的药物

乙酰氨基酚NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂

改善结构的药物双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖

关节内注射药物

透明质酸钠、糖皮质激素第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日药物选择原则分类：1、改善疼痛症状的药物：

NSAIDS类消炎镇痛药，不能阻止软骨破坏的发生

2、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性低毒性第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日对乙酰氨基酚适用于轻-中度疼痛日剂量不能超过4克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日NSAIDs分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬®）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得®)双氯芬酸昔布类塞来西布NSAIDs非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日口服药物—非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2

同功酶，从而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3药物作用机理 优点 注意事项缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）－－上消化道不良反应与剂量相关如有危险因素，必须家用胃保护剂－－米索前列醇或质子泵抑制剂第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日COX－2抑制剂塞来西布（西乐葆）流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20～30％与服用NSAIDs有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。较少的上消化道出血无血小板凝集抑制－可用于术前止痛其他胃肠道负反应小有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日NSAIDs药物止痛无效的患者按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）药物作用机理 优点 注意事项补充软骨基质

减缓软骨降解减少分解代谢酶活性(如基质金属蛋白酶）促软骨特异性Ⅱ型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药物：硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖第三十页，共四十四页，2022年，8月28日硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日膝关节骨性关节炎改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日外用药

辣椒碱

双氯芬酸钠乳胶剂药理作用 临床疗效注意事项影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒关节痛1周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日透明质酸（HA）透明质酸属粘多糖物质，是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度、分子量和粘弹性均低于正常关节，滑膜合成透明质酸的功能低下关节腔内注射药物润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日透明质酸盐（HA)生理功能 临床治疗机制疗效润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能保护关节软骨改善滑液功能发挥润滑作用增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障症状缓解数周至数月和病情程度有关

(早期、轻型的骨关节炎)远期疗效存在争论第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日糖皮质激素药物作用机理 特点注意事项抑制炎症反应减轻红肿热痛注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩骨坏死（罕见）红皮病长期效应和安全性不清楚1RheumatologySecrets,2ndedition

BySterlingG.West,MD,FACP,FACR因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症常用：得宝松去炎松曲安奈德第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日关节内注射糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素（小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。

关节内注射糖皮质激素的指征第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”类固醇蜜月现象

关节内注射皮质激素的问题第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的丧失活动灵活缓冲关节变形NSAIDCOX-2透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁作用方式－从疾病源头入手