泌尿外科指南

输尿管镜碎石取石术【适应证】中下段输尿管结石，保守治疗无效。上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN。【禁忌证】全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。尿道狭窄扩张不成功。患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。女性月经期。【操作方法及程序】1•术前准备术前明确诊断。常规做KUB和IVU。检查，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。术前1d肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。麻醉常用腰麻或连续硬膜外麻醉。上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。手术步骤(1)常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免药海无涯学无止境专注医学领域推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。（2） 拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。（3） 在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进人输尿管后，尽量减低灌，注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越骼血管处可见血管搏动。（4） 沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钛激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，小结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。（5） 结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双丁管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3〜7d后拔除。留置导尿管，3〜7d后拔除。【术后处理】1•术中应用抗生素，术后继续应用3〜5d，肠蠕动恢复后恢复饮食。2.做KUB检查有无残留结石，双丁管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3〜7d后拔除。【并发症和处理】输尿管黏膜损伤一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。输尿管穿孔常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂是输尿管镜最严重的井发症，小的黏膜撕脱(<5mm)可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。术后发热和感染术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造痿。术中和术后注意使用敏感的抗生素。5•术后肾绞痛由于术中冲水压力过大