颈椎病中医临床诊疗方案

——PAGE9—1：

项痹诊疗方案【定义】项痹是因长期低头工作，年老正虚,经气不利等所致。以项部经常疼痛麻木,连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。【诊断标准】西医诊断标准：(1)有颈性眩晕，可有猝倒史；（2）旋颈试验阳性，多伴有交感症状；(3)X线片多有颈椎节段不稳或钩椎关节增生等颈椎退变表现；(4)应除外眼源性、耳源性眩晕,除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等疾病1、神经根型⑴一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限。度萎缩。⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。X.⑸肌电图检查：可显示纤维电位，正相电位等。⑹应排除前斜角肌综合征,颈肋或胸腔出口综合征。2、椎动脉缺血型⑴多见于中年人,病程缓慢，无明显外伤史。⑵有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然昏倒.⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。X或颈曲异常。B等。⑹眼震颤图检查:呈阳性。3、脊髓型⑴多见于中、老年人。.⑶霍夫曼征阳性（Hoffmann）高。⑷X线片:显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生,颈曲变异。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。⑸腰椎穿刺：奎氏试验阳性,脑脊液蛋白含量增加。4、交感神经型⑴常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征.5、混合型此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。纳入标准：1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、有典型颈椎病临床表现,而影像学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。3、有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病.中医诊断标准:（1)肝肾不足型:眩晕头痛、耳鸣口干咽干、失眠多梦，心烦易怒，肢体麻木,舌红少津，脉弦细。(2),,脉细弱.(3）痰饮内停型：由于脾肾阳虚，运化无力，痰湿内盛，气机受阻,清阳不能上升头部。症见头晕目眩，心悸胸翳,恶心呕吐，四肢麻木乏力，纳呆少气,舌质淡白，苔白滑，脉沉弦。【辩证分型】,;正不胜邪，,,;或长期感受寒湿，日久积而痰聚，累及肝肾督脉,则病根深入，缠绵难愈。因此，临床上常把颈椎病分为以下六型：1、痰瘀交阻证症候特点：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿,舌质淡暗,有瘀斑，苔白腻,脉细滑或涩。2、气血不足证症候特点:发病已久,缠绵不愈，其痛稍缓,或麻木不仁，遇劳则复发,面色少华，舌淡，脉弱。3、阳虚痰阻证症候特点:眩晕，恶心,或四肢麻木不仁、无力，或疼痛,体形虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。4、肝肾阴虚证伴口干,,,肌肤甲错，大便干结，小便短涩,,脉细。5、痰火上扰证,,脉滑数。6、风寒痹阻证:,.病理分型,X颈椎生理弧度在病变节段改变。分布区感觉减弱，腱反射异常,肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。颈椎X线示:小CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。脊髓型：早期下肢发紧,行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪,.,进，椎体束征阳性。X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管。CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓.椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。,,偏头痛，头晕,枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉,.X线片见钩椎增生，椎间孔变狭.椎动脉造影有受压现象。【类证鉴别】肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。【治疗方案】治疗原则1、“留者去之，虚者补之”，“寒者热之,热者寒之”。2,闭塞为标，故在治疗时特别强调补肝肾,而活血通络则贯穿于整个治疗过程。3、治未病。避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以预防为先；如已发病，则更加注意，防止病变的加重和复发.4而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。早期发现，早期治疗,一旦出现锥体束征，则尽快手术治疗，以免耽搁病情.6、医患合作。加强医生和病人之间的交流与配合，医院治疗与家庭治疗结合。辩证施治1、辩证论治⑴痰瘀交阻证治法：活血化瘀,祛痰通络。方药：身痛逐瘀汤。桃仁9g红花9g当归9g6g地龙6g川芎6g香附3g羌活3g秦艽3g牛膝9g蜈蚣6g全蝎6g一日一剂冷水煎取汁400ml早晚温服中成药：七厘胶囊，口服，每次3粒,每日3次。⑵气血不足证治法：益气养血，活血通络。方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪24g桂枝10g当归12g 生姜白芷12g白芍25g甘草6g 赤芍10g红花10g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：补中益气丸，口服，每次8粒,每日3次.⑶阳虚痰阻证——PAGE19—治法:温阳益气，化痰利水。方药:真武汤加味。熟附子15g（先煎）桂枝10g 生姜3g 茯苓15g 白术12g白芍10g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：金匮肾气丸，口服，每次8粒，每日3次。⑷肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，活血通络.方药：六味地黄丸加味。15gft15gft10g6g10g10g6g12g3g15g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：六味地黄丸,口服，每次8粒，每日3次。⑸痰火上扰证治法：清热化痰。方药:温胆汤加味。竹茹15g 茯苓15g半夏9g 枳实陈皮3g 胆南星10g羚羊骨15g（先煎）黄芩10g 僵蚕12g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药:全天麻胶囊，口服,每次1—3粒，每日3次.⑹风寒痹阻证治法：祛风散寒，养血活血。方药：疏风活血汤。羌活12g独活10g防风10g 白芷葛根15g升麻6g红花6g桃仁6g当归10g川芎10g白芍12g甘草3g一日一剂 冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药:祖师麻片,口服，每次3片，每日3次。2、其他治疗方法a.体针疗法基本穴：颈夹脊穴、风池、百会.0。8-1。50.8-12寸。百会穴针尖向后顶穴方向平刺。穴位加减：神经根型：肩井、曲池、外关、合谷。椎动脉型：太阳、率谷、大椎、合谷。脊髓型：肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。交感神经型:合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉。混合型：根据出现的证型加减。1—2对电极，强度以患者能忍受为限。留针约30,5-10可加TDP1次，10123-5天。b.腹针疗法穴位处方:中脘、关元、商曲（双）、滑肉门（双)。穴位加减：神经根型加上风湿点、石关。椎动脉型加下脘。上肢麻木、疼痛加滑肉门三角。头痛、头晕加气穴。耳鸣、眼花加气旁.对于针刺恐惧者,或对针刺敏感者,或年老体弱者，或数次体针治疗无效者，可酌情使用。推拿治疗：除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。运用按摩舒筋、旋转复位等手法对颈部及相关部位进行治疗，隔日120分钟，10,23-5天。西医治疗[1］药物治疗:,7.5mg，每日1;3生素B1片,30mg,3次，或弥可保片，500ug,3次。椎动脉型：莫比可胶囊，7。5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；西比灵片，5mg，每日1次，或都可喜片,40mg,每日1次。,7.5mg,13次；弥可保片,500ug,31次。:,71次;妙纳片3维生素B1片，30mg33次。混合型：根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。［2］130分钟，1023-5天。［3］物理治疗:所有类型的颈椎病全程治疗.采用磁疗、微波疗法作用于局部,130102个疗程3—5天。［4］,原则上不主张手术治疗，但在非手术3—6符合手术指征的，可考虑手术治疗;对脊髓型颈椎病，初期仍可行非手术治疗，但有锥体束症状出现时，应尽早手术治疗，以免延误病情。【诊疗策略选择】：1、辨证要点颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期,多为,则气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去,为正虚邪恋之证。个人体质在发病中占有明显的作用，素体阳虚者多为虚胖型,痰湿易内生，舌胖大，质淡苔白,,,脉细数。疼痛呈游走性，无定处，则多为风邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致;以酸困重着为主，病多在下肢，则为湿邪多见。重着麻木,闭塞血脉,为痛、晕、痿、瘫，表现复杂，经久难愈。2、用药特点,20250ml;对疼5-10mg12—3周或稍长，酌情掌握。2）,特别强调调补肝肾,而活血通络则贯穿于整个治疗过程。中成药可作为辅.3、治疗特色型颈椎病，且不限年龄、体质，但对脊髓型颈椎病疗效欠理想.对急性发,应先使用药物控制，待缓解后再作治疗。,TDP照射或周林频谱仪照络拔罐。针刺手法上宜采用轻刺激，一般不用电针治疗。在缓解期时，一般取坐位治疗，由于颈夹脊穴针感较为强烈，对初次针刺,或对针刺敏感者，或年老体弱者，行针时应密切观察，以防晕7夹脊穴由下向上按比例取穴，并逐渐缩小间距。卧位针刺除外颈夹脊穴,余穴均可针刺。取针后可在颈夹脊穴行点刺不留针手法，不用电针，可用拔罐治疗。,但应根据患者当时的具体情况而4、注意事项颈椎病的预防至关重要。对患者来说,要提高对颈椎病的致病因素的),让患者得到基本知识和重视。【疗效判定标准】治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈:症状无改善。【疗效评定】1、神经根型：好转：疼痛缓解,感觉、反射、肌力有所恢复，仅能参加一般劳动和工作。2、椎动脉缺血型:动。好转：眩晕、头痛、恶心等症状明显减轻,但有复发。3、脊髓型：治愈:症状和阳性体征消失，能独立步行或参加一般性工作。好转：症状有改善，但不能参加工作.4、交感神经型：治愈：症状消失,能参加工作和劳动。好转：症状减轻或稳定，仅能参加轻工作。5、混合型；治愈：症状及阳性体征消失，能参加工作和劳动。好转：症状好转或稳定，有时仍复发。【质量控制标准】【临床路径】路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者.一、项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型（ICD—10M47。221+G55.2*）（1．疾病诊断20092．疾病分期急性期缓解期3参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病)诊疗方案”。项痹病（神经根型颈椎病）风寒痹阻证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病。患者适合并接受中医治疗.（四）标准住院日为≤21天。(五）进入路径标准第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病编码：BGS000、M47.221+G55.2＊）的患者。门诊治疗疗效不佳者.床路径流程实施时,可以进入本路径。有以下情况者不能进入本路径：（1)有手术指征者.（2)合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0。75）（3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者.（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1．必需的检查项目（1）X(2)血常规、尿常规、便常规。肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。心电图.XCTMRI“OC-反应蛋白等。（八)治疗方法1．手法松解类手法2．针灸疗法牵引疗法疗法、穴位埋线、封闭疗法等。辨证选择口服中药汤剂风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。痰湿阻络证：祛湿化痰,通络止痛。肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。气血亏虚证:益气温经，和血通痹。物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。运动疗法其他疗法9（九）出院标准1日常生活能力基本恢复。没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析病情加重,需要延长住院时间，增加住院费用。长、费用增加.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径.—PAGE—PAGE21—二、项痹病(神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单D0编码：。患者姓名：性别:年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日:年月日标准住院日天 实际住院日：天时间年月日 年月日 年月日时间(第1天） （第2天） （第3—7天）□询问病史、体格检查 □实施各项实验室检查和 □上级医师查房明确诊断主 □下达医嘱开出各项检查 影像学检查 及诊疗评估。要 单 □完成上级医师查房进一 患者病情变化及时诊 □完成首次病程记录 步明确诊断指导治疗 调整治疗方案。疗 □完成入院记录 □向家属交代病情和治疗工 □完成初步诊断 注意事项作 □实施手法等治疗措施长期医嘱 长期医嘱 长期医嘱□专科护理常规 □专科护理常规 □专科护理常规□中医辨证治疗 □分级护理 □分级护理□牵引疗法 □普食 □普食□物理治疗 □中医辨证治疗 □中医辨证治疗□松解类手法 □松解类手法临时医嘱 □整复类手法 □整复类手重 □血、尿、便常规 □牵引疗法 □牵引疗法点 □颈椎X线片 □物理治疗 嘱医 □血糖及其他必要生化 □针刺 嘱检查 □灸法 □心电图 □其他外治法 □其他外治法□胸透或胸部X线片 □其他疗法□对症治疗 临时医嘱 临时医嘱□对症治疗 □必要时复查异常项目□□实施中药调理 □必要时请相关科室会诊