临床微生物实验室在感染控制中的作用

如何发挥临床微生物实验室在感染控制中的作用感控的核心：预防或减少医院感染！预防或降低医院感染的发生确定引起医院感染的可能危险因素干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素在感染控制领域中

主要运用的技术和方法的发展6希格玛管理PDCA循环根本原因分析技术（RCA）失效模式效应分析（FMEA）微生物检测技术流行病学方法管理学方法分子流行病学临床微生物管理HIV让感控树立了

标准预防的防控理念和措施中国血源性感染AIDS/HIV：80万

乙肝感染：1亿丙型肝炎：3800万……SARS让感控认识了

呼吸道感染预防的重要性空气传播：主要感染控制方法负压病房通风N95口罩飞沫传播：主要感染控制方法呼吸卫生/咳嗽礼仪外科口罩手卫生……在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因。nterococcus

faeciumtaphylococcus

aureuslebsiella

pneumoniaecinetobacter

baumanniiseudomonas

aeruginosanterobacterspeciesESKAPEMDROs让感控改变什么？推行快速、精准微生物检验技术

满足临床抗感染需要患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗无效。查体两肺湿性罗音。血WBC：6500，P：73％。•会诊要求–如何治疗（选择抗感染药物）？•病原学检查–痰涂片革兰染色镜检–痰找抗酸杆菌–军团菌抗体检测和军团菌培养临床情景•要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）•

用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）•

用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）•

细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）•

用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）•

静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）•

药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）•

药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）•

病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）•

没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）•

用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）•

会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）•

会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策用机关枪打蚊子的时代已经过去，抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹！精准检验时代的到来！高质量的检验结果

对正确的临床决策很重要！感染还是非感染？高热病人，感染还是风湿活动：停抗感染药物观察疑似肺部感染，痰培养为“铜绿”：报告系统？何种病原体引起的感染？怀疑肺结核，但抗酸杆菌阴性：以往有阳性吗？真菌检验：形态学，培养时间和环境血培养：阳性率苛养菌……如何选择敏感的抗菌药物？为什么经常出现体外药敏与临床效果不符的现象感染性疾病现状临床微生物室现状微生物室胜任吗？必须提升能力！微生物室软硬件建设是院感工作的重要支撑！没有正确的操作规程和良好基础设施，就不能算是合格的临床微生物实验室！–24小时值班、保证周末有足够工作人员–安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养–接种多种、高质量培养基，选择培养基、显色培养基–注意划线接种技巧，减少菌落纯分–调整报告单发放时间–电话报告：如血培养、痰涂片、抗酸杆菌等–建立院内网络的微生物报告体系，促进分级报告制度…….“检测周转时间”是检验生存的重要决定因素！微生物检验人员的数质是关键•

推行细菌学标本的半定量培养方法•

呼吸道非典型病原体的血清学方法•

痰涂片荧光法检测分支杆菌•

非结核分枝杆菌的培养与药敏•ICH特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫•

尿抗原检测快速诊断军团菌感染•

抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测•

建立念珠菌快速培养和药敏试验…….满足临床需要是微生物检验发展的主要方向！尿路感染需要对标本定量计数！下呼吸道感染诊断的实验依据

常规痰菌培养支气管肺泡灌洗防污染标本刷痰菌定量培养经筛选的痰液两次分离出相同病原菌可作为HAP病原诊断指标咳出的痰液：细菌浓度≥106CFU/ml；采集的分泌物：细菌浓度≥105CFU/ml导管相关血流感染确诊标准导管尖培养

血培养取导管尖端约5cm放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动4-5次37℃培养，进行菌落计数≥15cfu/皿即可判为阳性采血时间采血次数采血数量艰难梭菌感染在临床越来越多见！微生物检验的“春天”来临

——医院感染管理质量控制指标8.抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。意义：反映抗菌药物使用的规范性。×100%=建立多层面的细菌耐药反馈机制

提高经验性用药水平呼吸机相关性肺炎的预防措施降低口咽部和上消化道定植防止口咽部分泌物吸入保护胃粘膜的特性减少外源性污染……..治疗得当治疗不当存活率％抗菌药物治疗不当对VAP预后的影响医院获得性肺炎病原体的时间分布早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA其他肠杆菌科肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数例：针对非发酵菌（鲍曼、铜绿、嗜麦芽）的可选药物抗假单胞菌头孢菌素（头孢他定、头孢吡肟）抗假单胞碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类

如何经验性选择有效药物治疗？鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性预警参照药敏慎重经验用药预警

细菌耐药的预警不能简单的等于临床上抗菌药物应用的预警，某种抗菌药物对“A细菌”高度耐药，但对“B细菌”却敏感。

经验性治疗感染的思路：首先应考虑本次感染的部位是哪里？感染的“目标菌”最可能是哪种？这种细菌过往对哪些抗菌药物是耐药的？程度如何？对细菌耐药预警的看法...贴近临床的细菌耐药反馈形式病原菌的构成比（前5位）前5位细菌分别进行药敏统计耐药监测与反馈耐药监测网国家省市医院与科室定期总结、分析与反馈按标本来源进行药敏分析，更贴近临床优化主动监测、及时报告的流程

控制多重耐药菌传播评审方法与判断标准1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告

.1.有医院感染管理部门、微生物实验室、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1.多部门合作机制有效,医院信息系统能够支持相关信息快捷获得.2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

2.有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。★等级医院评审标准检验科检出多重耐药菌（在报告单上标注）临床医生下达长期医嘱护理记录

护士实施接触隔离大坪医院多重耐药菌处置流程什么是多重耐药菌?

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

如某株大肠埃希菌同时对头孢类、氨基糖甙类和喹诺酮类的药物都耐药，该菌即为多重耐药菌。耐万古霉素肠球菌产ESBL阴性杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见的多重耐药菌有哪些？ESBLVRE耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌

CRE耐碳青霉烯肠杆菌科CR-Ab多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

PRD-PA？多重耐药痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备MDROs的传播方式手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手套（隔离衣）：接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣消毒：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒处理接触隔离的要求隔离：尽量选择单间，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间MDROs防控重点细菌性的定植和感染是可控的环节多重耐药菌（MDROs）的传播和流行干预是感控工作的关键所在。C.DifficileCREMDR-ABESBLVREMDR-PAMRSAMDR-TB对超级细菌MRSA感染的控制措施美国部分州立法：

住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE如ICU，烧伤科，骨髓干细胞移植，肿瘤科，高MDROs感染率社区医院转来的病人，定植或感染病例的同室病人，已知有某种MDROs感染的病人。

医院的风险人群建立和实施主动监测1采集样本2接种平板3培养分离4细菌鉴定5药敏测试快速筛查法有助于早期干预传统方法：＞72小时产色平板：18-24小时分子方法：4-6小时分离鉴定培养18-24小时同步完成核酸提取纯化PCR扩增产物检测MDRO标本产色培养基形态MRSA鼻咽拭子，增加阳性率可增加腹股沟，腋窝，皮肤chromIDMRSAESBL直肠、肛周标本chromIDESBLCRE直肠/肛周标本，伤口分泌物，尿chromIDCARBAVRE粪便标，直肠、肛周标本chromIDVREC.D新鲜粪便标本(水样或固体)chromIDC.difficile尽管部分医院ICU对疑似患者进行主动筛查！但要真正实施，仍有较长的路…..开展有效的分子流行病学调查

控制医院感染暴发

指在医疗机构或其科室的患中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。释义：医院感染暴发同种：同一种病原体，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌同源：通过分子生物学方法确定病原体为同一克隆

不少医院没有检测同源的分子设备，可依据药敏试验进行初步判断短时间：没有清晰的定义临床诊断（疑似）指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

临床上如何判断和处置？

当1周内发现3例疑似感染暴发病时，应于12小时内上报感染监控中心……

某科连续发生了9名患者，共15人次的输液中不明原因发热反应。患者年龄41-81岁，其中5名为70岁以上的老年人；病种主要为肿瘤患者5名，其他4名；其中有7人使用了中药注射剂；9人中留有深静脉导管4人，外周静脉套管针5人。

事件回放患者血标本和导管尖的检测

患者发热后共送血培养8份，导管尖培养5份，其中血培养阳性6份（5份为粘质沙雷菌），导管尖培养阳性1份（1份为粘质沙雷菌）。检测结果分析1．粘质沙雷菌为G-需氧或兼性厌氧杆菌，在环境中用物理或化学消毒方法不易完全清除，易在患者之间传播,它已成为医院人群中的条件致病菌,近年引起的医院感染流行或暴发流行屡见不鲜。发生于机体抵抗力低下，免疫功能不全，慢性虚弱患者（粘质沙雷菌的易感人群）。2．北大医院也曾报道过11例静脉输液患者感染粘质沙雷菌的情况。3.国外报道也较常见，以婴幼儿为主。低熔点胶菌栓溶菌酶蛋白酶K内切酶脉冲电泳成像PFGE分析步骤菌落123地震伤员鲍曼不动杆菌感染的分子流行病学研究123从医院感染暴发看监测、报告及应急处置监测：是防控医院感染的“眼睛”！医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告……调查目的找到可能的感染源和途径指导采取适宜的控制措施调查意义阐明医院感染的问题找出预防危险因素提供新的科研思路训练感控人员对公共卫生事件调查的方法和对突发事件的应对如何进行感染暴发的调查？主要步骤1.核实诊断和确定是否暴发2.制定病例定义并找出病例3.将数据制表并分析4.立刻采取普遍感控措施5.形成假设并检验假设6.计划并执行其他的研究7.评价并完善感控措施8.交流和反馈调查发现1.核实诊断和确定暴发核实诊断、排除误诊是否是感染？是否是医院感染？是否是暴发或疑似暴发？感染科医师和相应专科医师会诊讨论医院应建立医院感染监测医师工作组，提供技术支持核实实验室发现（如微生物培养结果），排除实验室错误Pseudo-outbreaks(假暴发）：由实验室污染导致5.形成假设并检验假设形成假设暴发可能的来源是什么？什么环节可能导致病原体的传播？

对以前报道的类似暴发事件进行文献复习对感染者进行调查

检验假设分析性流行病学方法

微生物学研究分子流行病学回顾性队列研究病例对照研究

环境卫生学采样与检测帮助明确感染源和传播途径采集适当的标本让流行病学资料指导检验如果分析性研究已得出结论，可以不用等到采样结果即可采取干预措施6.计划并执行其他的研究在新生儿病房环境中分离到鲍曼不动杆菌改进环境卫生学采样和监测方法

正确评价消毒效果国际理念1970年以前,美国医院定期采取空气和环境表面如地板、墙壁、桌面的样品进行培养。1970年CDC和AHA主张停止常规的环境样本的培养，因为HCAI与一般环境或空气的微生物污染并无关联。真正有意义的环境表面和空气的微生物污染的允许标准并不存在。1970-1975年，25%的医院开始减少环境采样培养。目标性微生物监测：根据得到的结果采取改进措施。医院感染相关的卫生学监测项目空气净