急腹症（影像《医学影像诊断学》）教材讲义

第七章消化系统和腹膜腔第一节胃肠道第二节肝脏、胆系、胰腺和脾第三节肠系膜和腹膜腔第四节急腹症医学影像诊断学——急腹症》第四节急腹症○、影像检查技术一、正常影像学表现二、异常影像学表现三、不同成像技术的临床应用四、胃肠道穿孔五、肠梗阻六、肠系膜血管病变七、腹部外伤医学影像诊断学——急腹症》第三节急腹症【目的要求】1.了解急腹症影像学检查方法2.熟悉腹部正常影像学表现（以X线检查为主）3.掌握腹部异常影像学表现（以X线检查为主）4.了解急腹症不同成像技术的临床应用5.掌握胃肠道穿孔、肠梗阻的影像学表现6.熟悉肠系膜血管病变和肝脾破裂影像学表现（以CT为主）

【学习重点】1.胃肠道穿孔的影像学表现2.肠梗阻的影像学表现【学习难点】1.胃肠道穿孔的鉴别诊断2.肠梗阻诊断的综合分析医学影像诊断学——急腹症》第三节急腹症【概述】急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的腹部疾病的总称，涉及到消化、泌尿、生殖及循环等系统的多种疾病某些全身性疾病也可出现类似急腹症的影像学表现迅速而准确的诊断和治疗可显著降低患病率和死亡率许多类型急腹症临床表现不典型认识急腹症影像学诊断价值：属于：外科与内科急腹症需要：手术与非手术治疗发病急！进展快！病情重！医学影像诊断学——急腹症》○、影像检查技术（1）【X线检查】

1．透视

2．腹部平片立位仰卧前后位侧卧水平位投照

3．造影检查【CT检查】【USG检查】【MRI检查】多不采用医学影像诊断学——急腹症》一、正常影像学表现（一）正常X线表现肝脏正常X线表现间位结肠脾脏正常X线表现胰腺正常X线表现不显示肾脏正常X线表现胃肠正常X线表现两侧胁腹部脂肪线可显示医学影像诊断学——急腹症》一、正常影像学表现（二）正常CT表现医学影像诊断学——急腹症》影像诊断范例报告腹部站立位摄片描述：膈下未见游离气体。小肠未见积气、气液平。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。腰椎及骨盆骨质未见异常。其他未见异常。印象：腹部立位片未见异常。医学影像诊断学——急腹症》二、异常影像学表现（一）异常X线表现（二）异常CT表现医学影像诊断学——急腹症》（一）异常X线表现（1）【腹腔积气】游离气腹局限性气腹腹膜间位肠管如十二指肠，后壁穿孔可出现腹膜后间隙积气表现【腹腔积液】少量积液：不易显示积液增多：肾影、腰大肌影变模糊，腹部密度增高医学影像诊断学——急腹症》（一）异常X线表现（2）【实质器官增大】外形增大轮廓改变推压移位【胃肠道积气、积液及管腔扩大】胃/十二指肠（双泡征）/小肠/大肠医学影像诊断学——急腹症》（一）异常X线表现（3）【腹腔内肿块阴影】充气肠曲受压移位畸胎瘤【腹腔内高密度阴影】

阳性结石/钙斑/异物医学影像诊断学——急腹症》（一）异常X线表现（4）【腹脂线、盆脂线】腹脂线/盆脂线模糊不清或消失【胸部改变】腹部外伤：应注意胸部有无外伤急腹症：常合并胸腔积液、脓胸膈肌的变化腹内炎症：肺底不张、肺下部炎症医学影像诊断学——急腹症》（二）异常CT表现（1）

【异常密度改变】CT值测量可提供辨认病变性质的信息【腹腔脏器大小改变】胃肠道扩张-肠梗阻实质脏器普遍增大实质脏器局限增大医学影像诊断学——急腹症》（二）异常CT表现（2）【形态、轮廓改变】【病变区相邻脏器位置改变】

腹膜腔内/外后腹膜间隙/盆腔受压移位的方向：起源医学影像诊断学——急腹症》（二）异常CT表现（3）【对比增强扫描改变】一般认为急腹症病人不宜首选对比增强CT扫描采用者多疑为：腹腔实体脏器外伤破裂者或腹腔内肿块性质难以确定者、考虑为肠系膜血管病变者医学影像诊断学——急腹症》三、不同成像技术的临床应用选择方法：首先详细了解病史，选择合适检查方法X线检查：常用于胃肠道穿孔和肠梗阻的诊断CT检查：较X线平片显示影像学征象丰富和精细，能提供更多诊断信息是最佳方法MRI检查：扫描速度慢，急腹症病人多难以保持平静，加之MRI表现不具有特异性表现临床上多不采用医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔——病因病理【病因】1、胃及十二指肠溃疡：最常见

2、外伤

3、炎症

4、肿瘤【临床】临床起病骤然持续性上腹剧痛，不久可延及全腹伴有腹肌紧张、全腹压痛等腹膜刺激症状【病理】胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，造成气腹和急性腹膜炎慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔小肠穿孔很少造成气腹结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎

医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔——X线【X线】主要X线表现为：气腹（膈下游离气体）腹液腹脂线异常麻痹性肠胀气从发病到出现X线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6小时以上。因此，诊断时应考虑这一因素X线检查未见游离气腹并不能排除胃肠穿孔医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔——X线卧位照片←同一个病人→立位照片怀疑胃肠道穿孔时，必须摄立位腹部平片医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔——CT【CT】CT检查能确认积气、积液的存在部位和数量特别是能显示少量积气、积液医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔——鉴别【鉴别诊断】【腹部手术或阴道冲洗术后或人工气腹】

结合病史【间位结肠】透亮影内可见结肠袋间隔线上下边界不如穿孔清晰锐利【胃泡】左侧卧位→立位，右膈下无游离气体右侧卧位，气体不能到达腹侧壁下方医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔——鉴别胃肠道穿孔间位结肠医学影像诊断学——急腹症》影像诊断范例报告腹部站立前后位片片示：右膈下见少量线状游离气体影。小肠未见积气、气液平。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。腰椎及骨盆骨质未见异常。其他未见异常。印象：右膈下见少量游离气体，结合临床考虑穿孔医学影像诊断学——急腹症》医学影像诊断学——急腹症》五、肠梗阻——概念、分类【概念】

肠内容物不能正常运行或通过障碍称为肠梗阻【分类】

单纯性机械性绞窄性

麻痹性按梗阻的原因：动力性痉挛性

血栓血运性栓塞

单纯性按血供的有无：绞窄性高位小肠按梗阻的部位：低位

大肠

完全性按梗阻的程度：不完全性

急性按梗阻的过程：慢性医学影像诊断学——急腹症》五、肠梗阻——病理、临床【病理】发病后3-6小时肠内可见积气和积液【临床】腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气【检查方法】通常采用透视或平片，CT可协助诊断【基本X线征象】肠管充气扩张、立位肠腔内可见气液平面医学影像诊断学——急腹症》五、肠梗阻——分类（一）单纯性小肠梗阻（二）绞窄性肠梗阻（三）麻痹性肠梗阻医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻（1）【病因】肠粘连：最常见小肠炎症狭窄肠腔内肿瘤【病理】

小肠肠腔阻塞→梗阻上方肠腔扩张→肠腔积气积液→肠腔内压增高→肠壁血运障碍→肠壁坏死和穿孔→腹腔积液及腹膜炎【X线检查目的】确定有无梗阻判断梗阻部位判断梗阻程度分析梗阻原因

机械性肠梗阻原因1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻——有无【确定有无梗阻】典型X线征象：①小肠扩张积气：积气肠曲舒展，横贯于腹腔大部，常在上中腹部呈现层层地平行排列、互相靠拢肠管内在气体衬托下，显示鱼肋样（弹簧样）黏膜皱襞或皱襞稀少②肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面。液平面较短，肠腔内气柱高。液平面相互间呈阶梯状排列——特征性透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动③胃、结肠内气体少或消失医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻——部位【判断梗阻的部位】十二指肠梗阻：卧位见胃和十二指肠充气扩张（双泡征），立位可见较大的液平面小肠高位梗阻（空肠梗阻）：积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著小肠低位梗阻（回肠梗阻）：扩张的肠曲多，液平面多，扩张积气和液平面布满全腹结肠梗阻：可见结肠袋的间隔医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻——程度【判断梗阻的程度】①完全性小肠梗阻：梗阻点以上积气、积液明显梗阻点以下肠腔内无积气和液平面结肠内少气或无②不完全性小肠梗阻：梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻梗阻点以下肠腔内有少量积气和积液，但无扩张，结肠内有较多的气体医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻——原因【判断梗阻的原因】腹部平片一般难以诊断梗阻原因，但有时可做出大致判断：多发梗阻点——肠粘连毛线团影——蛔虫右下腹结石——胆石性钙化——结核性腹膜炎粪块——右下腹异物——左下腹医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻——对比卧位照片←同一病人→立位照片卧位片可以见到腹部肠管的扩张，立位照片可以见到很多液平面；对肠梗阻的诊断，立位和卧位都同样重要医学影像诊断学——急腹症》（一）单纯性小肠梗阻——CT【CT】CT虽然不是诊断小肠梗阻的主要方法，但有助于病因诊断CT可显示扩张的肠曲和肠腔内的液平面粘连性：肠管互相融全成团或与腹壁相连肿瘤性：肠道内或腹腔内可见肿块肠套叠：三层肠壁征（同心圆征）医学影像诊断学——急腹症》影像诊断范例报告腹部站立前后位片片示：膈下未见游离气体。全腹显示多数大跨度充气扩张的弹簧状或光滑无皱襞之肠曲，其内可见多个高低不一、呈阶梯状排列之液平面。结肠未见明显充气扩张。脏器轮廓正常。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影。腰椎及骨盆骨质未见异常。其他未见异常。印象：低位单纯性机械性小肠梗阻。医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——概念病因【概念】肠梗阻合并肠系膜血运受阻，致使肠管血液循环发生障碍，引起小肠坏死【病因】

小肠扭转粘连带压迫内疝医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——病理临床【病理】小肠扭转、粘连带压迫和内疝→绞窄性肠梗阻→肠系膜血管发生狭窄→血循环发生障碍→引起小肠坏死→水、电解质紊乱、毒血症、休克、死亡等【临床】临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线【X线】除单纯性肠梗阻X线表现即小肠扩张、积气和积液等基本征象外，还可出现特殊征象：①假肿瘤征②咖啡豆征③多个小跨度卷曲肠袢④长液面征⑤空、回肠换位征⑥结肠内一般无气体医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线假肿瘤征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线假肿瘤征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线假肿瘤征咖啡豆征空回肠换位征“C”形肠袢医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线咖啡豆征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线咖啡豆征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线多个小跨度卷曲肠袢

2.8字形排列3.花瓣状排列4.一串香蕉形排列医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线多个小跨度卷曲肠袢——8字形排列医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线多个小跨度卷曲肠袢——花瓣状排列医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线多个小跨度卷曲肠袢——一串香蕉形医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线长液面征急性坏死性阑尾炎，阑尾穿孔，盆腔脓肿，继发性闭袢性肠梗阻医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线空回肠换位征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线空回肠换位征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线A、串珠征B、空回肠换位征C、“C”形肠袢医学影像诊断学——急腹症》乙状结肠扭转：是乙状结肠肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的梗阻闭袢梗阻型即近端与远端各有一梗阻点。诊断大多可由平片作出，表现如下①闭袢的乙状结肠曲明显扩大②扩大的乙状结肠曲常呈马蹄铁状，其圆顶向上，两肢向下并拢而达盆腔，内含大量气体和液体

③乙状结肠曲的肠壁显影如三条纵行致密线，向下方梗阻点集中。钡灌肠，可见直肠乙状结肠交界处阻塞，上端逐渐尖削如鸟嘴状，这是乙状结肠扭转的特征性表现。（二）绞窄性肠梗阻——X线医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线乙状结肠扭转医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线乙状结肠扭转医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——X线医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——CT【CT】可协助确定假肿瘤征，观察腹腔内是否有积液，对诊断有一定帮助若检查发现肠系膜血管扭曲（漩涡征）、换位、变形，有助于小肠扭转的诊断医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——CT漩涡征医学影像诊断学——急腹症》（二）绞窄性肠梗阻——CT漩涡征扭转的肠管（①）带动肠系膜（②）及血管（③）顺或逆时针旋转所形成的漩涡状。闭袢性肠梗阻①闭袢肠管壁增厚②肠系膜血管向梗阻点集中③远端萎缩肠管呈椭圆形

医学影像诊断学——急腹症》（三）麻痹性肠梗阻【病因】常见于腹部手术后、急性腹膜炎、胸腹部外伤及感染等【X线】①胃及大、小肠均充气扩张，尤以结肠充气扩张明显

②立位液平面少，透视下看不到液平面上下移动

③多次复查肠管排列形态大致不变【CT】大、小肠均充气扩张，肠管内可见液平面，积气较积液明显医学影像诊断学——急腹症》（三）麻痹性肠梗阻医学影像诊断学——急腹症》（三）麻痹性肠梗阻医学影像诊断学——急腹症》（三）麻痹性肠梗阻医学影像诊断学——急腹症》（三）麻痹性肠梗阻医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——病理【病理】肠系膜血管（上A、上V）血栓形成、栓塞和损伤→肠系膜血管阻塞→肠壁缺血缺氧→引起肠管痉挛→产生肠壁充血、水肿、出血、坏死、穿孔临床上表现为血运性肠梗阻肠腔内有气体和液体积留【临床】病人多主诉腹痛体征多不明显 医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——X线【X线】发病开始缺少明显影像学征象X线表现与前述肠梗阻基本相同肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致；脾曲截断征受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小肠壁坏死征象和门静脉积气：肠坏死后肠腔内气体可通过破口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内 腹腔内积液医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——CT【CT】平扫具有一般肠梗阻的表现肠系膜上动脉充盈缺损肠系膜上静脉充盈缺损肠壁出现水肿增厚病变处肠壁不强化或强化明显减弱肠管扩张、积液肠系膜密度增高模糊发生急性小肠坏死时肠壁可见积气CTA：可直接显示肠系膜上动脉或上静脉主干较大分支内血栓，是诊断本病的最佳手段医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——CT肠系膜上动脉血栓形成继发绞窄性小肠梗阻

X线腹部仰卧位平片（A）显示空肠扩张积气CT增强扫描（B，C）示右侧肠壁水肿增厚呈双层样改变（B，↑）,强化不明显，有腹水，肠系膜血管断面可见充盈缺损（C，↑）CTAMPR重建可见肠系膜上动脉起始段狭窄（D，↑）医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——CT肠系膜上动脉和腹腔干栓塞医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——CT肠系膜上静脉血栓形成医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——CT血运性肠梗阻肠系膜上动脉充盈缺损血运性肠梗阻肠系膜水肿（①）及其分布区域肠壁水肿、增厚、僵直（②医学影像诊断学——急腹症》六、肠系膜血管病变——CT女，71岁，肠缺血

A回肠末端环形肠壁增厚伴靶征(箭)

B肠系膜上动脉充盈缺损（箭）

医学影像诊断学——急腹症》医学影像诊断学——急腹症》七、腹部外伤（一）脾破裂（二）肝脏损伤医学影像诊断学——急腹症》（一）脾破裂（1）【分类】完全性破裂中央破裂包膜下破裂【CT】CT具有很高的敏感性和特异性临床怀疑有脾破裂，应首选CT检查医学影像诊断学——急腹症》（一）脾破裂（2）局限性包膜下血肿新月形或半月形病变，位脾缘处相邻脾实质受压变平或呈内凹状CT值由高于到变低于脾增强：脾实质强化而血肿不强化医学影像诊断学——急腹症》（一）脾破裂（3）脾内血肿圆形或椭圆形高、等或低密度影对比增强血肿不强化医学影像诊断学——急腹症》（一）脾破裂（4）单一脾撕裂常需增强扫描：脾内线样低密度急性期边缘不清后期：形成边缘清楚的裂隙，类似脾切迹多发性脾撕裂多发性不规则低密度影增强显示更清楚医学影像诊断学——急腹症》（一）脾破裂（5）脾周血肿脾损伤常和并脾周血肿、腹腔积血发现脾周血肿、积血时，须快速明确有无脾损伤医学影像诊断学——急腹症》（二）肝脏损伤肝包膜下血肿早期肝周新月或双突状高密度灶，急性血肿时CT值可略高或近似肝实质，这时应采用窄窗宽图像观察；后期密度减低医学影像诊断学——急腹症》（二）肝脏损伤肝实质内血肿早期类圆或不规则高或等密度灶，周边低密度带后期密度减低，达水样密度增强扫描：血肿不强化

医学影像诊断学——急腹症》（二）肝脏损伤肝撕裂—平扫肝内裂隙状、星芒状低密度，伸至周边部；病变边界不清，内可有片状高密度出血灶；病变内偶有气影（液化、坏死或感染）医学影像诊断学——急腹症》（二）肝脏损伤肝脏损伤是仅次于脾损伤的常见腹部创伤CT能确认肝损伤的存在及损伤类型和范围具有较高的敏感性和特异性医学影像诊断学——急腹症》复习思考题：一、正常影像学表现1、下列哪一脏器在腹部平片上不能显示…………（）A、肝脏B、脾脏C、胰腺D、肾脏E、胃肠

C2、结肠可以位于横膈与肝脏之间，称为间位结肠

√3、X线平片可清晰显示两侧胁腹部脂肪√二、异常影像学表现1、十二指肠后壁穿孔可出现腹膜后间隙积气表现

√小肠与大肠扩张时可见“双泡征”

×一般认为急腹症病人不宜首选对比增强CT扫描

√医学影像诊断学——急腹症》四、胃肠道穿孔１、胃肠道穿孔最常见的原因是…………（）

A、胃及十二指肠溃疡

B、外伤

C、炎症

D、肿瘤

A2、胃肠道穿孔穿入腹腔时，主要X线表现为

、

、

、

。

气腹、腹液、腹脂线异常、麻痹性肠胀气3、诊断胃肠道穿孔的重要征象是…………（）A、气腹B、腹液C、腹脂线异常D、麻痹性肠胀气

A4、X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔

√5、胃及十二指肠球部穿孔6、胃后壁溃疡穿孔7、腹膜后空腔器官穿孔8、小肠及阑尾穿孔9、结肠A、大都有游离气腹征象（）B、很少有游离气腹征象（）C、可有网膜囊充气征象（）D、可有腹膜后充气征象（）

5-A、6-C、7-D、8-B、9-A医学影像诊断学——急腹症》10、“右侧膈下游离气”主要须与下述哪种结构鉴别（

）A．

间位结肠B．

先天性巨结肠