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文档简介

附件3编号： 建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填写说明一、 申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写。二、 申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、 申请书中"职业病危害类别〃栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在"申请类别〃栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“验收〃。四、 申请书中的“主管部门〃为建设单位本身。项目名称山东爱克森化学有限公司年产6500吨橡胶防老剂项目工程地址山东省东营市东营港经济开发区项目性质新建■ 改建口 扩建口技术改造口技术引进口

法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：职业卫生投资 万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别一般 较重 严重■严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价机构山东省化工研究院申请类别备案口 竣工验收・职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌症人数口\||/FAp-Ka111受培训负责人培训单位职业卫生培训应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有. 无口设置或指定的职业卫生管理机构有. 无口职业卫生管理制度和操作规程有. 无口职业卫生档案和健康监护档案有. 无口职业病危害事故应急救援预案有. 无口申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录）■1.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（一般、较重、严重）；2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书复印件（一般）；3.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件复印件（较重、严重）；4.建设项目立项审批文件复印件（一般、较重、严重）；5.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明影印件（较重、严重）；6.建设项目职业病危害控制效果评价机构的资质证明影印件（一般、较重、严重，控制效果评价报告中有的，不再重复提供）；7.建设项目职业病防护设施设计审查批复文件复印件（严重）；8.建设单位对职业病危害控制效果评价报告的内审意见（一般、较重、严重）；9.建设单位组织的职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的个人及综合评审意见（一般、较重、严重）；10.建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表（一般）；11.建设单位对职业病危害控制效果评价报告及职业卫生专家提出问题的整改意见及评审意见（一般、较重、严重）；12.职业病防护设施竣工验收审查意见表（一般、较重、严重）；13.建设项目职业病防护设施设计专篇（一般、较重）；14.建设项目职业病危害控制效果评价报告（一般、较重、严重）；15.建设项目职业病防

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