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《陕西省实验动物生产和使用情况检查表》单位名称设施地点通讯地址邮编法定代表人联系人电话有无实验动物使用许可证是□否□许可证编号有无实验动物生产许可证是□否□实验动物类别1.生产供应□2.动物实验□3.自繁自用□4.其他□(

)从业人员情况主要从业人员从业岗位证书编号从业人员总体情况从业人员总数（）人持证上岗人数（）人尚未参加培训（）人设施运行情况设施面积合计面积(㎡)普通环境面积(㎡)屏障环境面积(㎡)生产设施面积(㎡)是否运行屏障环境□普通环境□设施正常运行□设施未正常运行（原因可附页）：注：1、栏目“从业人员情况、设施运行情况”需填报的数据均以2013年6月为准；2、单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致。使用单位填写实验动物使用情况使用动物品种、品系级别动物来源单位名称使用量(只/年)购买（包括自繁自用）以上动物时，是否索取（开具）实验动物质量合格证明书（请在选项后划√）都有（）；大部分有，个别没有（）；很少有（）；均没有（）2012年对外承接动物实验批次保证所报的全部材料和数据全面、客观、真实、有效。填表人签字：负责人签字：（单位盖章)年月日生产单位填写动物生产情况动物名称级别生产量（只）自用量（只）销售量（只）出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）根据买方要求（）饲料生产情况饲料名称类别生产量（T/年）自用量（T/年）销售量（T/年）出售饲料时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）根据买方要求（）饲料使用情况饲料名称类别饲料来源使用量（T/年）保证所报的全部材料和数据全面、客观、真实、有效。填表人签字：负责人签字：（单位盖章)

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