社会工作-个案工作常用表格集合

目录个案基本资料（老年） 1个案评估与接案信息表 3访视（会谈）记录表 5个案服务计划书 13个案服务记录表 15服务记录表 16结案报告 17个案对象信息汇总表 18个案基本资料（老年）档案号：_____________姓名性别民族出生日期年月日政治面貌文化程度联系电话个人爱好宗教信仰惯用语言□普通话□合肥话□其他地方方言□外省方言家庭住址老年类型家庭成员信息姓名关系年龄职业及工作单位联系电话家庭关系状况子女探视频次□0-1次/月□1-4次/月□4次以上/月对待老人态度□尊重□平和□冷淡□忽视不理睬□其他：备注（建议制作家庭结构图）：健康状况日常生活能力□完全能自理□基本能自理□半自理□完全不能自理患病状况慢性病□高血压□心脏病□关节炎□白内障□糖尿病手术史□有：□无治疗史□有：□无其他病史生理障碍□无□视力障碍□听力障碍□语言障碍□行动障碍□智力障碍备注：经济状况□退休人员□失地农民□无业人员□个体户□自由职业者基本收入收入来源□自给□退休金□低保□补助□其他：收入金额社会保险□养老保险□医疗保险□失业保险□生育保险□工伤保险子女经济赡养状况：□有：□无备注：服务需求预估社区公共服务□医疗保健□社会保障□政策宣传□司法援助□科教文体□NGO社团服务志愿者服务一般性服务□起居照料□帮助外出□陪伴服务□体力劳动专业性服务□健康医疗□心理辅导□法律支援□特殊技能支持社工专业方法服务备注栏：个案评估与接案信息表档案号：_____________一、个案基本信息★个案姓名____________★个案性别_____________★个案年龄____________★家庭类型_____________★个案电话____________★家庭住址______________________1服务/求助缘由2情绪状态3健康状况身体疾病4经济情况月收入（含子女亲戚供给）月主要支出5社会保障情况6支持网络非正式网络正式网络二、接案基本信息★求助方式________________(主动/转介/转案/外展）★第次介入时间_______________★个案类型__________（个案咨询/个案辅导/个案治疗）★是否接案（是否）★跟进社工________________转案转介填写：★是否转案______转案前社工__________________________★是否转介______转介前机构___________________________三、专业判断与评估1主诉需求与问题2辨别与解释主诉问题3个案解决问题意愿4服务目标5可利用资源6服务策略7个案访视者8跟进社工9社会服务提供类型与内容社工专业方法服务10其它专业服务志愿服务11备注报告人：___________________报告时间：___________________督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________服务对象访视时间服务地点访视社工访视第次第次服务记录访视（会谈）内容访视计划/目标：观察：访视沟通过程：服务需求：服务安排：社工反思是否需要督导支持是否社工签名中心主任/项目主管意见（签名）督导意见备注访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视对象访视时间访视人员访视地点访视第次第次访视记录者访视前准备1.了解老人身体状况、生活状况，评估动态需求；2.观察老人精神状态，评估动态需求；3.告知老人服务社提供的各项服务（便民理发、洗衣、健康检测等）；4.叮嘱老人注意天气变化，防寒保暖、防暑降温；外出注意安全等。访视内容及评估服务对象的身体状况服务对象的精神状态服务对象的生活状况(观察或沟通中获悉，如家居变化、吃穿方面等）服务对象的社会支持情况（包括家人亲戚朋友、邻里、社区、社会组织等支持网络）沟通主题评估服务对象的需求（包括服务对象自诉与社工评估判断，可附后）问题解决计划是否需要督导支持社工签名中心/项目主任意见督导意见访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为ZhangSanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。8.每次访视可能不止一个志愿者，但是只需一人填写访视记录表，其他人提出自己的想法以辅助记录者完成访视记录的填写。9.最后谢谢大家对夕阳老人的关心，对xxx社工服务中心的支持！希望大家在访视过程中，同时得到爱的享受和实践的锻炼。10.打印时请双面打印或只打印第一页，此页打印不作要求。访视（会谈）记录表（志愿者）编号：____________________访视对象访视时间访视人员访视地点访视第次第次访视记录者访视前准备1.了解老人身体状况、生活状况，评估动态需求；2.观察老人精神状态，评估动态需求；3.告知老人服务社提供的各项服务（便民理发、洗衣、健康检测等）；4.叮嘱老人注意天气变化，防寒保暖、防暑降温；外出注意安全等。访视内容及评估服务对象的身体状况服务对象的精神状态服务对象的生活状况(观察或沟通中获悉，如家居变化、吃穿方面等）服务对象的兴趣话题主题：原因：评估服务对象的需求（可附后）介入行动策略是否联系机构社工是机构人员姓名___________否社工的评估及建议督导签字访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为ZhangSanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2011年11月20日周日上午9:00-9:45。3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。8.每次访视可能不止一个志愿者，但是只需一人填写访视记录表，其他人提出自己的想法以辅助记录者完成访视记录的填写。9.最后谢谢大家对夕阳老人的关心，对xxx社工服务中心的支持！希望大家在访视过程中，同时得到爱的享受和实践的锻炼。10.打印时请双面打印或只打印第一页，此页打印不作要求。个案服务计划书档案号码：个案姓名接案时间个案问题是否达成一致是否总体目标各项目标介入的理论依据、方法与技巧服务计划困难预计及对策方法督导意见跟进社工签名：日期：个案服务记录表个案姓名﹕档案号码﹕日期及时间服务过程及内容督导/组长批注跟进社工：服务记录表序号服务时间服务内容服务结果服务人员备注123456789101112131415161718结案报告档案编号：案主姓名：起止日期：服务次数及小时数：结案原因陈述：服务目标（服务目标达致程度及案主之改变）：服务发展历程概括：工作反思（改进措施及经验分享）：社工签名：