XX医院病历评分标准

XX医院病历评分标准项目扣分标准扣分分值1-01：首页未填写丙级病历1-02：医疗付费方式未选择1分1-03：首页有项必填，填写缺项1分/项1-04：首页填写缺陷（未特指的）1分/项1-05：产科病历新生儿出生体重未填写或填错1分1-06：首页门（急）诊诊断填写缺陷或漏填2分1-07：首页出院主次诊断未填写或选择错误5分1-08：首页出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2分/项1-09：首页入院病情未填或填写错误1分/项1-10：损伤和中毒的外部原因未填写或填写不规范2分1-11：有病理报告，病理诊断未填写或填写不全2分/项1-12：药物过敏栏未填写2分1-13：过敏药物空白或漏填或填写有缺陷2分1-14：死亡患者尸检漏填或错误1分1-15：血型填写错误或漏填2分/项病1-16：首页无科主任签名或副主任医师手工签名2分/项案1-17：首页无主治医师签名及住院医师手工签名1分/项首1-18：首页病案质量未填写1分页1-19：首页质控医师未填写或手工签名2分1-20：首页质控护士未填写或手工签名2分11-21：质控时间未填写2分1-22：手术及操作日期填错或漏填1分/项1-23：手术级别未填写或填写缺陷1分/项1-24：手术及操作名称未填写或填写不规范3分/项1-25：手术及操作医师填错或漏填2分/项1-26：手术切口级别、愈合等级未填写或填写错误1分/项1-27：麻醉医师或麻醉方式填错或漏填2分/项1-28：治疗转归、抢救情况未填或填写错误1分/项1-29：诊断符合情况及临床路径未填或填写错误1分/项2-01：缺入院记录或住院病历丙级2-02：无主诉5分2-03：主诉记录不完整，不能导致第一诊断5分2-04：主诉描述与现病史不相关、不相符5分2-05：主诉描述有缺陷，总长超20字2分

2-06：有症状而以诊断或辅助检查结果代替主诉2分2-07：无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者2分2-08：现病史发病的时间未记录2分2-09：现病史发病的诱因描述不清1分2-10：现病史发病情况描述不清2分2-11：现病史主要疾病发展变化过程描述不清2分2-12：现病史疾病的伴随症状未描述2分2-13：缺与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性症状记录2分2-14：发病后诊治情况记录不全2分入院2-15：主要症状描述不全（如疼痛五要素）2-16：叙述混乱、颠倒、层次不清2分3分记2-17：病人一般情况未描述或欠缺2分录2-18：无既往史2分22-19：既往史中缺与诊断相关的内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤1分/项史、输血史、药物过敏史）2-20：缺个人史、月经史、婚姻史、家族史或不完整或遗漏与诊治相关的内容，记1分/项录不规范2-21：遗漏主要阳性体征5分2-22：重要脏器体征描述不全3分2-23：阳性体征描述不规范3分2-24：缺有鉴别诊断意义的阴性体征3分2-25：体格检查T、P、R、BP中任一项2分2-26：七岁以下无体重测量记录1分2-27：无专科检查情况记录2分2-28：专科检查记录不全面2分2-29：应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷2分2-30：体检发现与病人实际情况不符5分2-31：辅助检查缺项（无标题）2分2-32：必要的辅助检查空缺（已做未附上）5分2-33：辅助检查未记录或记录不完整或抄写不正确2分/项2-34：辅助检查无检查医院及检查时间记录1分/项2-35：诊断不确切，依据不充分丙级2-36：缺初步诊断或入院诊断5分2-37：诊断主次排列颠倒2分2-38：缺修正诊断2分2-39：修正诊断缺主治医师以上签名或日期2分/项2-40：诊断书写有缺陷2分/项

2-41：其他主要疾病误诊、漏诊5分2分丙级5分2-42：入院记录无医师手工签名2-43：非执业医师书写入院记录2-44：未在24小时内完成入院记录3-01：首次病程记录未能在8小时内完成5分3-02：首次病程记录无病例特点3分3-03：首次病程记录无诊断依据3分3-04：首次病程记录无鉴别诊断3分3-05：首次病程记录诊断依据不全3分3-06：首次病程记录对待诊、待查的病例，缺拟诊讨论10分3-07：首次病程记录无诊疗计划5分3-08：首次病程记录诊疗计划空洞、不全面，不具体3分3-09：首次病程记录无主治及以上医师审签3分3-10：首次病程记录无经治医师手工签名2分3-11：首次病程记录的主诉、现病史或查体与入院记录不吻合5分2-12：首次病程记录鉴别诊断所选择的疾病不适合1分病2-13：首次病程记录有非执业医师书写丙级程2-14：首次病程记录缺少主治医师及以上审签2分记2-15：首次病程记录无书写医师手工签名2分录2-16：主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成丙级32-17：上级医师未对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分丙级析讨论及审签2-18：科主任或主任医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行病史的补充、丙级查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签3-19：未按照规定书写上级医师查房记录3分/次3-20：上级医师查房未手工审签2分/次3-21：新入院病人入院后3天内无连续病程记录5分/次3-22：缺患者入院后或手术前、手术后、病情变化、出院前病情评估记录3分/次3-23：病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时10分/次完成病程记录3-24：病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，20分/次每天至少一次）及时完成病程记录3-25：普通病人病程记录未在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成2分/次病程记录3-26：病程记录重要病情变化无分析、判断、处理及结果意见的记录3分/次3-27：缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录3分/次3-28：重要的治疗措施未记录或记录不全3分/次

病程记录33-29：病程记录中缺更改重要医嘱的理由及分析3-30：无重要辅助检查记录3-31：缺反映特殊检查（治疗）情况的记录3-32：缺会诊申请记录单3-33：会诊记录内容不规范3-34：会诊申请单无主治医师以上审签3-35：缺反映会诊意见执行情况的记录3-36：重要操作未记录或记录不规范、不完善3-37：抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》，不规范使用抗菌药物3-38：抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌药物3-39：缺输血过程当天观察情况记录3-40：输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输血成分、血型、数量等3-41：缺输血不良反应记录3-42：输血病人无输血评价记录3-43：已输血病例缺输血前检查报告单或化验结果3-44：危重抢救病人下或停病危，病程记录中无记录3-45：病危（重）患者无书面病危（重）通知书3-46：病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。3-47：确诊困难或疗效不确切的病例无以科主任未单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录3-48：缺记录着签名或主持者签名3-49：抢救病人无抢救记录（患者放弃抢救除外）3-50：抢救记录未在抢救结束后6小时内完成3-51：抢救记录无标题3-52：抢救记录书写不规范3-53：抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）3-54：疑难病例讨论记录书写不规范、不完整（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持者总结发言记录）3-55：疑难病例讨论记录记录者或主持者未手工签名3-56：缺有创诊疗操作记录3-57：有创诊疗操作记录记录不规范、不完整（（如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰穿、骨穿、深静脉置管等要记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明）3-58：无交（接）班记录或记录不完整3-59：缺转科记录或记录不完整3分/次3分/次2分/次2分2分2分2分3分/次2分4分5分1分/项2分2分5分2分5分1分/项丙级2分5分5分2分3分2分/项3分/项2分5分/项3分/项3分3分/次

病程记录33-60：缺转入记录3-61：交接班记录、转出记录、转入记录雷同3-62：缺少阶段小结或记录不完整3-63：缺特殊检查、特殊治疗操作记录3-64：临床执业助理医师书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名3-65：自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名3-66：未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名3-67：无出院前一天或当天的病程记录3-68：住院30天以上病例缺大查房、评价分析记录3-69：科室大查房记录书写不规范3-70：治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗371-：缺传染病疫情报告记录3-72：缺上级医师同意患者出院记录3-73：死亡病例无死亡病例讨论记录3-74：死亡病例无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录3-75：死亡讨论缺记录者或主持者手工签名3-76：死亡病例讨论记录书写不规范、不完整（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者签名，无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持者总结发言记录）3-77：死亡病历无门诊病历3-78：主治医师查房内容与主任、副主任医师查房内容雷同或与首程内容雷同3-79：临床路径执行情况记录不规范5分5分/次3分/次5分2分/处2分2分2分3分/次2分丙级5分2分丙级丙级2分3分/项5分5分2分3-80：手术无术前小结、无上级医师术前审批意见3-81：术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、术前评估、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前准备情况等）3-82：缺手术者术前查看患者的相关记录3-83：缺特殊手术审批记录单3-84：应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录3-85：术前讨论记录记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及预防措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录3-86：术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言记录3-87：术前讨论记录缺记录者或主持者手工签名3-88：无麻醉术前访视记录2分/项1分/项2分2分丙级丙级3分/项2分/项2分

3-89：麻醉术前、术后访视记录填写不规范、不完整1分/项3-90：无麻醉记录单丙级3-91：麻醉记录单填写不规范、不完整（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用2分/项病程药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）3-92：缺手术记录丙级记3-93：手术诊断、手术部位描述错误丙级录3-94：手术记录记录不完整、不规范（一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、1分/项3手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理）3-95：24小时内未按规定书写手术记录5分3-96：手术记录无第一手术者签名2分3-97：缺手术安全核查记录5分3-98：手术安全核查记录填写不全、不规范（在麻醉实施前、手术开始前和病人离1分/项室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字）3-99：术后首次病程记录记录不规范、不完整（手术时间、术中诊断、麻醉方式、2分/项手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）3-100：无术后首次病程记录5分3-101：术后三天无连续病程记录2分/次3-102：无术后三天内上级医师查看病人记录3分3-103：无麻醉术后访视记录3分3-104：麻醉术后访视记录不规范、不完整（患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时1分/项间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）3-105：植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全丙级3-106：手术标示部位标记错误5分3-107：手术部位标示方法错误1分4-01：缺手术、有创操作等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名丙级4-02：缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托丙级人）签名4-03：缺特殊检查（治疗）知情同意书或缺患者（被委托人）签名丙级4-04：缺麻醉知情同意书或患者（被委托人）签名丙级4-05：非患者本人签署的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人丙级的有知情同意书5效身份证明复印件4-06：特殊检查（治疗）、手术、有创操作等各类知情同意书缺谈话医师签名5分/次

4-07：输血治疗知情同意书填写不规范、不完整（患者一般情况、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意1分/项见并签名、医师签名并填写日期）4-08：患方选择或放弃抢救的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5分4-09：应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2分/次知情4-10：缺知情谈话记录或记录简单、不规范或未按要求进行沟通2分/次4-11：将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书更改为“协议书”“志愿书”3分/次同等不规范格式*意4-12：授权委托书、知情同意书书写不规范（非患者本人签字、未注明签字人与患3分/项书4者关系等）4-13：特殊检查、特殊治疗同意书填写不规范、填写不全（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）1分/项4-14：手术同意书填写不规范、不全或未选择项目（术前诊断、手术名称、麻醉方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等）1分/项4-15：麻醉同意书填写不规范、不全（患者一般情况、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的的创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况）1分/项5-01：出院病人无出院记录丙级5-02：死亡病人无死亡记录丙级5-03：患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录：丙级5-04：患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录丙级5-05：患者入院不足24小时出院但超出8小时无首次病程记录丙级5-06：患者入院不足24小时死亡但超出8小时无首次病程记录丙级5-07：无新生儿脚印取样5分5-08：新生儿性别错误5分出5-09：出院或死亡记录无医师手工签名或主治及以上医师审签2分5-10：出院或死亡记录无入院主诉或主诉错误2分院5-11：出院或死亡记录无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征2分记5-12：出院或死亡记录无入院诊断或入院诊断错误2分录5-13：出院或死亡记录无与诊断相关的重要辅助检查结果1分55-14：出院或死亡记录无主要诊治经过3分5-15：出院或死亡记录诊治经过（抢救）经过不详细（无主要药品名称或名称写错、2分无用药剂量、给药途径、用药时间等）3分5-16：出院或死亡记录无治疗效果及病情转归1分5-17：出院记录无出院时病人的症状和体征1分5-18：出院记录无出院诊断2分5-19：出院诊断填写错误2分5-20：无出院医嘱或出院医嘱不全2分5-21：出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂2分

量写错）5-22：死亡记录无死亡诊断3分5-23：死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符合1分5-24：出院诊断名称不全或主次颠倒1分5-25：切口愈合未填或填写错误1分5-26：手术名称未填或填写错误2分5-27：日期未填或填写错误1分/项5-28：出院记录中出院诊断与病案首页不符2分5-29：更改出院（死亡）记录格式2分辅6-01：缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单