老年人失能及其测评工具的研究进展

老年人失能及其测评工具的研究进展杨黎;邙小迪;苏爱华【摘要】对失能的内涵、特征及老年人功能状况测评工具进行综述,为全面准确评估老年人的失能状况提供依据.【期刊名称】《护理研究》【年（卷），期】2019（033）010【总页数】5页（P1722-1726）【关键词】失能老人;功能状况;测评工具;日常生活能力【作者】杨黎;邙小迪;苏爱华【作者单位】271000,山东第一医科大学仙东省医学科学院）护理学院;271000业东第一医科大学（山东省医学科学院）护理学院;271000,山东第一医科大学（山东省医学科学院）护理学院【正文语种】中文【中图分类】R473.2目前，我国关于失能（disability）老年人的照护研究非常多，大多集中在照护需求及影响因素和老年人照护模式的研究，而我国对于老年人失能的测评研究却很少。Williams等［1］指出：对老年人的照护研究中机体功能与失能状态的评定是一个非常关键的因素。研究老年人的照护需求，必须首先了解如何评定老年人功能状况，以及如何去定义和测量〃失能”。美国医学研究院也指出：健康照护的目标是要提高人的健康与机体功能［2］,且老年医学的目的在于关注老年人功能的维持与恢复，许多研究者建议在临床实践中把〃功能状态”作为第六个重要的生命体征［3］。因此，机体功能受限和失能的准确评估不仅对于实现老年人健康照护非常关键，而且在评价延缓和预防晚年失能进展的干预效果方面也具有重要意义［4-5］。现就老年人失能状况的测评工具进行综述，为探索适合我国老年人的失能测评工具提供理论基础。1老年人失能的内涵及特征失能又称“功能障碍”，在Nagi(1991)［6］发展的失能模式(disablementmodel)被界定为：在社会情境下呈现出的身体或心理限制，失能的过程包含病理过程、损伤、功能限制和障碍4种成分的演变过程。英国的Harris提出：病理的功能结果可能导致个体自主性和工作能力降低，进而造成障碍［7］。Verbrugge等［8］综合国外研究者对失能模式的研究得出失能是个体功能和环境互动的结果。世界卫生组织(WHO)在《国际健康功能与身心障碍分类》标准中提出，失能是指任一项身体结构或功能有显著的损伤或障碍，影响个体活动和参与上的表现［9］。WHO在《国际功能分类》(ICF)修订中强调情境因素，即环境因素和个人因素对个人功能表现的影响，环境因素包含产品与科技、自然环境与人为改造、支持与关系、态度、服务政策制度等；个人因素则包括性别、种族、年龄、习惯、教育、职业、过去和现在的经历等［10］。综合多位研究者的观点，失能特征包括：①失能主要指影响个体日常生活、学习、工作相关的活动和参与上的表现；②是个体在其生活环境下的健康状况及环境因素交互作用的结果；③个体有疾病或异常不一定失能，个体是否失能，需考虑其健康状况是否导致他活动受限和参与限制；④失能不是固定不变的，当功能或环境的支持度改变时，失能的情况也会跟着改变。2测量老年人功能的常用量表由于失能是强烈预测服务对象临床终末结局的指标，因此对服务对象的功能测量具有重要意义。在过去二十多年，在老年人的失能评定方面取得巨大进步。对失能的评定，不再局限于传统的行动困难和依赖等指标，提出了一些新的测量维度，扩大了失能评估的范围。但由于失能的评定除了包括自我照顾外，还包括工具性的活动等多项任务的评价，并受环境因素的影响。因此，到目前为止缺乏对失能评定的金标准，在不同的研究中采用的测评功能障碍的工具不同，在文献中能找到三十多种测评方式，确定有效衡量老年人失能状况的测评工具是一项具有挑战性的工作。2.1日常生活活动量表(activitiesofdailyliving,ADL)日常生活活动是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的动作和技能，如衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。测量日常生活活动能力的量表有多种。Katz指数日常生活活动能力最早由Katz于1963年提出来的，1976年进行修订，是指人们日常照料自己的衣食住行，保持个体卫生清洁和进行独立活动的基本能力，从进食、穿衣、大小便控制、如厕、自主洗澡、床椅转移6个方面评估病人的基本日常生活能力，主要用于测定老年人最基本的自我护理能力。在我国使用非常广泛，主要用于调查失能、衰弱老年人的功能状况。但是，该量表常用于医院和养老机构测定重症失能老年病人，对于轻症病人或轻度失能病人敏感性较差，不宜用于健康调查或社区医疗机构［11］，不能发现残疾病人康复治疗时较小的进步。LB-IADL量表由美国的Lawton和Brody于1969年制定，由躯体生活自理量表(PhysicalSelf-MaintenanceScale，PSMS)和工具性日常活动能力量表(InstrumentalActivitiesofDailyLiving，IADL)两部分组成。ADL共有14项，PSMS有穿衣、梳洗、进食、如厕、行走和洗澡6项，IADL有备餐、打电话、做家务、洗衣、购物、服药、使用交通工具和自理经济8项［12-13］。ADL受多种因素影响，年龄、视、听或运动功能障碍，躯体疾病，情绪低落等均影响日常生活能力。值得注意的是：生活自理能力正常并不能保证老年人有独立生活能力，决定老年人能否独立生活的是IADL［14-15］。在结果评定中，PSMS中1项或2项失能者或IADL失能且独居的老年人为轻度失能；PSMS中3项或4项失能者为中度失能；PSMS中5项或6项失能者为重度失能［16］。由于该量表为自评量表，操作方便，容易掌握，应用范围广泛，适用于各种职业、文化阶层及年龄段的正常人或各类精神病人，包括青少年、老年人和神经症病人。Barthel指数(BarthelIndex,BI)和改良的Barthel指数(ModifiedBarthelIndex,MBI)由Mshoney和Banhel于1965年首次发表，为目前临床应用最广泛、研究最多的一种日常生活活动能力评定法，其内容比较全面，计分简便、明确，可信度高［17］，用以评估老年人的依赖性照护需求。该量表从进食、洗澡、修饰(洗脸、刷牙、刮脸)、穿衣、控制大便、控制小便、用厕所、床椅转移、平地走45m、上下楼梯等10个维度全面评价调查对象的日常生活自理能力，每个维度分为完全依赖、较大依赖、稍依赖和自理4个等级。现中文版BI量表内容一致信度的Cronbach'sa系数〉0.92,Guttmansplit-half分半系数为0.86-0.90，各领域的重测信度系数均＞0.82，显示了良好的信度［18］。1989年，加拿大学者Shah和Vanchay等针对BI评定等级少、分类粗糙、敏感度低的缺陷，形成MBI。在评定内容不变的基础上对BI的等级进行加权，将10个评定项目细分为15个，每个项目分完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立5个等级，且每项每级的分数有所不同。不同的级别代表了不同程度的独立能力水平，最低是1级，最高是5级，级数越高代表独立能力程度越高［19］。李奎成等［20］对近30年来国内BI和MBI的使用情况进行系统回顾，因其评定简单、可信度及灵敏度高，且可用于预测治疗效果、住院时间和预后，因此被认为是日常生活活动能力评定及疗效判定的重要指标，广泛应用于医院、社区和康复研究领域。当然，BI也有其使用上的缺陷，如〃天花板效应”，即BI量表的最高分值可以存在于许多残疾病人中。因此,BI量表不能对更高功能性水平的病人进行残疾的评价［21］。功能活动调查表(FunctionalActivitiesQuestionnaire,FAQ)FAQ是由Preffer于1982年编制，主要是一种筛查工具，用于测定老年人独立生活的能力。FAQ由平衡收支、使用票据、自行购物、技巧性活动、使用炉子、准备饭菜、关心和了解新鲜事物、注意和理解、遵守约定和独自外出等10项问题组成。Preffer认为如果10项中，有2项存在明显问题，或是1项严重损害合并另2项轻度损害，则应考虑痴呆［22］。FAQ的重要应用是检出早期或轻度认知障碍的病人，常在社区或门诊中应用。陆峥等［23］在痴呆流行病学调查中显示，该量表具有良好的敏感性、特异性和有效性，也被我国许多学者用于老年人功能评定、痴呆筛查和治疗效果的监测。功能自测评估系统(FunctionalAutonomyMeasurementSystem,SMAF)SMAF既可以用来评估失能老人的功能水平，还可以评估未满足的需要。SAMF不仅覆盖了ADLs和IADLs的项目，而且还包括行为方面等5个维度需求评估［24］，是将国际损伤、失能和残疾分类(theInternationalClassificationofImpairment,DisabilityandHandicap,ICIDH)转变为实践而形成的测评工具。这5个维度由29条组成，包括吃饭、洗漱、穿衣、梳头、排小便、排大便、上厕所7条日常活动项目；迁移、室内走动、安装假肢或矫正器、室内推轮椅、使用楼梯、户外遛弯等6条移动能力方面项目；看、听、说等3条沟通能力方面项目；记忆、辨别方向、理解、判断、举止等5条精神功能方面项目；以及整理房间、准备饭菜、购物、洗衣、打电话、运输、安排服药、做预算等8条工具性日常活动。通过与参与者交谈或观察获得每项功能障碍情况，除测定失能外，它还能测定补偿失能资源的有效性、资源的类型和稳定性。这些项目得分相加可以得到的分值为0~87分，分值越高，则失能情况越严重［25］。SAMFT具在过去20年有许多关于信效度研究的文章。组内相关系数为0.95，评定者间的重测信度为0.96［26］。与功能独立性评定量表的Pearson相关系数为0.94［27］，与BI的Pearson相关系数为0.92［28］。需要注意的是：该量表设定的项目是个体与环境之间相互作用有关的失能，因此，相应地包含了复杂的社会和文化成分，如果使用的话，需做较大程度的文化调适。该量表虽然评估全面，可用于医院或社区人群，但使用时耗时较长，平均需要42min，且某些内容需要家人一起完成，目前主要在加拿大魁北克地区应用［29］，在我国还没有研究者引入使用。2.4伦敦残障量表(LondonHandicapScale,LHS)伦敦残障量表主要评价WHO关于〃国际功能、残疾、健康分类”中的“残障”部分，包括定向力、身体独立性、运动灵活性、职业、社会功能和经济自我效能6个领域的问题，可以评估慢性疾病对个体的影响。每个方面分为1~6级［30］。测试者选择与自己状态比较接近的选项，为自评量表，其加权总分从0分(最大损害)到100分(没有损害)，Cronbach'sa系数为0.85,Pearson相关系数为0.98。Rowan等［31］使用LHS和BI测量病人住院效果时发现LHS比BI更有效。有香港学者对其进行文化背景的调试，应用本量表对脑卒中病人进行测试，LHS也被翻译为瑞典版本。LHS在国夕卜多用于夕M伤性脑损伤和脑卒中研究中，也可应用于老年人、慢性病病人功能障碍的评定［32］,但未检索到国内学者使用该量表进行相关研究。2.5晚年功能和失能工具(LateLifeFunctionandDisabilityInstrument,LLFDI)该量表应用Nagi's模式失能框架和国际健康功能与身心障碍分类作为基础框架来测量功能受限和失能情况，采用病人报告的测量方式［33］。LLFDI评价社区老年人功能受限和失能两方面，包括两个分量表。2.5.1晚年功能和失能工具I(LateLifeFunctionandDisabilityInstrumentI,LLFDII)LLFDII分量表包括的范围广泛［34］,主要有生活任务，主要包括个人维护、运动和旅游、信息交换、社会、社区和公民活动、家庭生活、有偿活动或义工和经济活动共16项。每个项目1~5级评分，分为两个维度，一个维度主要集中在生活任务表现的频率，另一个主要在生活任务的受限程度。频率领域主要为个人和社会角色，描述个体生活任务的参与生活任务的规律性。描述频率问题的词组:〃你多久做一次特殊的任务？”回答选项是：非常频繁、经常、偶尔有、总是没有和从来没有。受限维度描述完成生活任务的能力。量表内的受限因素包括身体和心理能力等个人因素和可利用的或社会经济等环境因素。受限性的问题通常描述为〃做1项任务，你感到何种程度的受限”。量表重测信度为0.68~0.80,Cronbach'sa系数为0.63~0.92，模型解释的变异率为28%~53.9%。2.5.2晚年功能与失能工具II(LateLifeFunctionandDisabilityInstrumentn,Late-LifeFDII)Late-LifeFDII主要是测量失能老人生理功能的量表，由Stephen等［35］编制。采用老年人自我报告的方式，由32个条目组成，分为上肢功能、基本的下肢功能和高级的下肢功能，其中上肢功能由6个条目组成，下肢基本功能由14个条目组成，下肢高级功能由11个条目组成，分为重度功能受限、中度功能受限、轻度功能受限和没有功能受限，能较好地区分不同功能障碍的人群。常用的表达方式为：在做1项活动时，没有他人帮助和其他辅助设备时，你觉得怎样困难？回答选项为：没有、一点、有些、非常多和不能做5项选择。影响功能障碍的因素往往为疼痛、疲乏、恐惧、虚弱、悲痛、不安和残疾等。1~3周重测稳定性非常高，内部相关系数为0.91~0.98，模型解释的变异率为55.2%~69.1%,Cronbach'sa系数为0.86~0.97，能很好地反映干预后功能的变化。LLFDI量表主要针对社区老年人设计，不适用于住院老人的功能评估，重点关注老年人的躯体和社会功能，未涉及老年人的认知和心理功能。国外学者常用于社区老人的功能评估，尚未检索到我国学者使用该量表。2.6简易机体功能评估(ShortPhysicalPerformanceBattery,SPPB)SPPB是一种简单的生理测试、测试平衡和下肢功能，广泛用于老年人和有潜在失能的病人［36］。它包括平衡测试、步态测试和椅子站立测试3部分。每项指标得分0~4分，0分代表最差的表现，4分代表最好的表现。总分为步行速度、重复椅子站立和平衡得分3项得分相加。SPPB得分10~12分表现最好，中等表现得分是7~9分，差的表现为0~6分，SPPB能强烈预测死亡、入院和日常生活和活动的失能［37］。SPPB得分改变表明临床有意义，0.5分显示小变化，1分表示一个重大改变。该量表重测信度较高为0.87,Cronbach'sa系数为0.77~0.96。SPPB测试与自我评定的健康相关，同时与失能评价的指标有关，还与认知功能与抑郁情况相关。失能情况加重和健康状况不佳，SPPB得分将会降低［38］。国外主要用于身体虚弱程度、日常生活能力、运动能力、预测跌倒风险等综合能力的评估。国内学者将该量表主要应用于冠心病病人［39］、老年骨质疏松病人、肌肉减少症病人的运动能力评估和老年身体功能评估研究中［40］。3小结本研究主要阐述了失能的内涵及评估老年人功能状况的常用量表，总结了各量表的主要内容、信效度、优缺点和应用，目的是为研究者提供有价值的参考信息，同时在未来的研究中验证量表的有效性并做进一步优化，从而能更加全面准确地评估老年人的功能障碍状况。参考文献：【相关文献】WILLIAMSJ,LYONSB,ROWLANDD.Unmetlong-termcareneedsofelderlypeopleinthecommunity:areviewoftheliterature[J].HomeHealthCareServQ,1997,16(1/2):93-119.InstituteofMedicine.Crossingthequalitychasmanewhealthsystemforthe21stcentury[M].WashingtonDC:NationalAcademyPress,2001:1.BIERMANAS.Functionalstatus:thesixvitalsigns[J].JGenInternMed,2001,16:785-786.GILLTM.Assessmentoffunctionanddisabilityinlongitudinalstudies[J].JAmGeriatrSoc,2010,58(Suppl2):308-312.MORLEYJE.Mobilityperformance:ahigh-techtestforgeriatricians[J].JGerontology.SeriesABiologicalSciencesandMedicalSciences,2003,58:712-714.NAGIS乙Disabilityconceptsrevisited:implicationsforprevention.In:AMPope,ARTarlov(eds).DisabilityinAmerica:towardanationalagendaforprevention[M].WashingtonDC:NationalAcademyPress,1991:309-327.MASALAC,PETRETTODR.Fromdisablementtoenablement:conceptualmodelsofdisabilityinthe20thcentury[J].DisabilityandRehabilitation,2008,30(17):1233-1244.VERBRUGGELM,JETTEAM.Thedisablementprocess[J].SocialScience&Medicine,1994,38(1):1-14.WorldHealthOrganization.Internationalclassificationoffunctioning,disabilityandhealth[M].Geneva,Switzerland:[s.n.],2001:1.BPHTYWL.Theinternationalclassificationforfunctioning,disability,andhealth(ICF)[J].Applicationtophysiotherapy.NZJournalofPhysiotherapy,2004,21(1):1-2.SHELKEYM,WALLACEM.KatzIndexofIndependenceinActivityofDailyLiving(ADL)[J].JournalofGerontologicalNursing,1999,25(3):8-9.LAWTONMP.Assessmentofolderpeople:self-maintainingandinstrumentalactivitiesofdailyliving[J].Gerontologist,1969(9):179-186.TONGAYC,MANDWK.ThevalidationoftheHongKongChineseversionoftheLawtoninstrumentalactivitiesofdailylivingscaleforinstitutionalizedelderlypersons[J].OTJR-OccupationParticipation,2002,22:132-142.JERSEYL,JEFFREYSL,NEALMK.DimensionsoftheOARSmentalhealthmeasures[J].JournalofGerontology,1989,44(5):127-138.傅东波.老年综合健康功能评价及其用途[J].国外医学(社会医学分册),1998,15(2):49-52.廖红.老年人日常生活能力与抑郁的关系[J].中国老年学杂志,2011,31(13):2539-2400.燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复[M].北京:人民卫生出版社,1999:176-180.KASNERSE.Clinicalinterpretationanduseofstrokescales[J].LancetNeurol,2006,5:603-612.SHAHS,VANCLAYF,COOPERB.ImprovingthesensitivityoftheBarthelIndexforstrokerehabilitation[J].JournalofclinicalEpidemiology,1989,42(8):703-709.李奎成,唐丹,刘晓艳，等.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J].中国康复医学杂志,2009,24(8):737-740.蔡业峰,贾真,李玮峰，等.中文版Barthel指数对多中心测评缺血性卒中患者预后的研究[J].中国脑血管杂志,2007,4(11):486-490.PREFFERRI,KUROSAKITT,HARRAHCH,etal.Measurementoffunctionalactivitiesinolderadultsinthecommunity[J].JGerontology,1982,37(3):323-329.陆峥，姚存德,邬松泉，等.Pfeffer量表在痴呆流行病学调查中的应用[J].实用老年医学1991,5(1):18-20.HEBERTR,CARRIERR,BILODEAUA.ThefunctionalAutonomyMeasurementSystem(SMAF):descriptionandvalidationofaninstrumentforthemeasurementofhandicaps[J].AgeandAgeing,1988,17(5):293-302.TOUSIGNANTM,DUBUCN,HEBERTP.Home-careprogrammesforolderadultswithdisabilitiesinCanada:Howcanweassesstheadequacyofservicesprovidedcomparedwiththeneedsofusers[J].HealthSocCareCommun,2007,15(1):1-7.DesrosiersJ,BravoG,Hebert,etal.Reliabilityoftherevisedfunctionalautonomymeasurementsystem(SAMF)forepidemiologicalresearch[J].Age&Ageing,1995,24(5):402-406.STINEMANMG,SHEAJA,TASSONICJ,etal.Thefunctionalindependencemeasure:testsofscalingassumptions,structure,andreliabilityacross20diverseimpairmentcategories[J].ArchivesofPhysicalMedicine&Rehabilitation,1996,77(11):1101-1108.MAHONEYFI,BARTHELDW.Functionalevaluation:theBarthelIndex[J].MdStateMedJ,1965,14:61-65.NICOLED,MARIE-FRANCED,MICHELR,etal.Meetingthehome-careneedsofdisabledolderpersonslivinginthecommunity:doesintegratedservicesdeliverymakeadifference[J].BMCGeriatrics,2011,11:67.HAMMELJ,MAGASIS,HEINEMANNA,etal.Whatdoesparticipationmean?Aninsiderperspectivefrompeoplewithdisabilities[J].DisabilRehabil,2008,30(9):1445-1460.ROWANHH,SH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