危重病人的观察

危重病人的观察第一页，共四十五页，2022年，8月28日第一节病情观察2第二页，共四十五页，2022年，8月28日主要内容Maincontents一、病情观察的含义及要求二、病情观察的基本方法三、病情观察的内容3第三页，共四十五页，2022年，8月28日

学习目标learningobjectives了解：病情观察的含义病情观察对护士的要求熟悉：病情观察的基本内容掌握：病情观察的基本方法

4第四页，共四十五页，2022年，8月28日一、病情观察及护理人员应具备的条件病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；要求：整体性、连续性；5第五页，共四十五页，2022年，8月28日护理人员应具备的素质广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录6第六页，共四十五页，2022年，8月28日

及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间病情观察的意义7第七页，共四十五页，2022年，8月28日利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊(一）直接观察法二、病情观察的基本方法8第八页，共四十五页，2022年，8月28日◆视诊（Inspection）定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法

方法:

通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化9第九页，共四十五页，2022年，8月28日定义：医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法。方法：

用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、肠蠕动音、倾听◆听诊（Auscultation）10第十页，共四十五页，2022年，8月28日定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度◆触诊（Palpation）11第十一页，共四十五页，2022年，8月28日浅部触诊法深部触诊法12第十二页，共四十五页，2022年，8月28日◆叩诊（Percussion）定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。13第十三页，共四十五页，2022年，8月28日间接叩诊法直接叩诊法14第十四页，共四十五页，2022年，8月28日定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统。

◆嗅诊（Smelling）15第十五页，共四十五页，2022年，8月28日◆询问（Asking）通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向，少言寡语者16第十六页，共四十五页，2022年，8月28日◆

思考（Thinking）对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。17第十七页，共四十五页，2022年，8月28日（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。18第十八页，共四十五页，2022年，8月28日三、病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。19第十九页，共四十五页，2022年，8月28日

1.发育与体型

发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断。（一）一般情况的观察

体型：匀称型（正力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）20第二十页，共四十五页，2022年，8月28日2.饮食与营养饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养状况21第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日3.面容与表情

急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容贫血面容常见的几种典型面容:22第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日4.体位个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位被动体位强迫体位23第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日5.姿势与步态

疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）醉酒步态（drinkingman'sgait）24第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日6.睡眠睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡25第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日

观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。

观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。7.皮肤与粘膜26第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日观察的内容呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随症状8.呕吐物呕吐(Vomiting)

胃内容物或一部分小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。27第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日9.排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数28第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日（二）生命体征的观察生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？29第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日（三）意识状态的观察

意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识障碍（disturbanceofconsciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。30第三十页，共四十五页，2022年，8月28日意识障碍分类嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍浅昏迷深昏迷31第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。32第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日较嗜睡深的一种意识障碍；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；思维和语言不连贯；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊33第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日昏睡接近不省人事的意识状态；病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。34第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；各种反射可存在；

BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。35第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；

BP、P、R有改变，大小便异常。36第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日

睁眼反应

自动睁眼4

呼唤睁眼3

刺激睁眼2

任何刺激不睁眼1

语言反应

对人物、时间、地点定向准确5

不能准确回答以上问题4

胡言乱语、用词不当3

能发出无法理解的声音2

无语言能力1

运动反应

能按指令动作6

对刺痛能定位5

对刺痛能躲避4

刺痛时肢体屈曲3

刺痛时肢体过伸2

对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)项目状态分数37第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日（四）瞳孔的观察

瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应38第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散