原发性肺结核最终

原发性肺结核最终第一页，共三十八页，2022年，8月28日

小儿结核可简要的分为三大类型：①原发性肺结核，又称儿童型肺结核；②血行播散性肺结核③继发性肺结核，又称成人型肺结核。

临床又根据病变发展阶段分为四期：①浸润进展期②溶解播散期③吸收好转期④硬结钙化期。原发性肺结核是小儿最常见的一个结核病类型。第二页，共三十八页，2022年，8月28日原发性肺结核第三页，共三十八页，2022年，8月28日定义病理临床表现诊断治疗第四页，共三十八页，2022年，8月28日

原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，主要包括原发综合征和支气管淋巴结结核。是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发综合征（primarycomplex）：肺部原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴结炎组成。支气管淋巴结核：原发病灶范围小或已经被吸收，X线片无法查出，仅仅留下局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结核。definition第五页，共三十八页，2022年，8月28日原发性肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis

儿童时期肺结核多是结核菌第一次侵入人体而致病，主要是原发肺结核及其演变，其特点：机体对结核菌的高度敏感性：结核菌进入儿童机体内躲在肺部形成原发病灶，为特异性结核病变，由于敏感性与反应性增高，在原发病灶周围出现明显的病灶周围炎，此为非特异性炎症。常伴多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜、角膜炎、结节性红斑等过敏性表现，结核菌素多呈强阳性。淋巴细胞广泛受累；早期血行播散。愈合方式为钙化第六页，共三十八页，2022年，8月28日原发综合征和支气管淋巴结结核二者在临床上难于区分，只在X线检查时有不同的表现。结核菌由呼吸道进入肺部后，结核杆菌进入肺泡，在局部形成炎症反应即原发灶，再由淋巴管引流到局部气管旁或支气管淋巴结，形成原发综合征（primarycomplex）。初染病灶多在肺上叶下部，以右侧多见，靠近胸膜。由于70%原发灶位于胸膜下，因此胸膜反应或局限性胸膜炎就成为原发综合征的第四个组成部分。如原发灶小或已吸收致X线无法查出，则只能诊断为支气管淋巴结结核。气管旁和支气管淋巴结彼此间有淋巴管相联接，如发生结核炎变，不仅与肺部病灶同侧的引流淋巴结肿大，且对侧也能受染。原发结核由四个部分组成：肺部初染病灶；支气管淋巴结核；引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；初染病灶临近的胸膜炎。原发综合征主要发生在肺部，约90-95%，肠道5%，也可以在咽部、皮肤等处。第七页，共三十八页，2022年，8月28日定义病理临床表现诊断治疗第八页，共三十八页，2022年，8月28日

基础病理改变原发病灶初为脱屑性肺炎，或纤维蛋白性肺炎表现，中心有干酪样坏死，继之增殖性结核结节出现在其周边，而后病灶周围有纤维包膜形成。病菌经病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结。干酪化淋巴结往往数个相连紧贴支气管壁。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞

渗出（炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白）

增殖（结核结节、结核性肉芽肿）

坏死（干酪性坏死）

pathology第九页，共三十八页，2022年，8月28日

病理转归

吸收好转：（钙化、结节）

进展：（结核性胸膜炎、支气管结核、肺不张、肺实变、肺气肿、淋巴结穿孔、肺纤维性变、支气管扩张、支气管播散、原发空洞形成、干酪性肺炎）

恶化：急性粟粒性肺结核、全身粟粒结核病。pathology第十页，共三十八页，2022年，8月28日典型的原发综合征呈双极病变：一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结、纵隔淋巴结。小儿机体高度敏感，原发病灶的周围炎症甚为广泛，可扩展到一个肺段或肺叶。年龄越小，越明显。pathology第十一页，共三十八页，2022年，8月28日定义病理临床表现诊断治疗第十二页，共三十八页，2022年，8月28日儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80%，只是在X线检查下才被发现。上呼吸道感染结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗疲乏等。营养不良manifestation第十三页，共三十八页，2022年，8月28日儿童结核病的临床表现变化多样超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急肺部症状喘息、咳嗽等manifestation第十四页，共三十八页，2022年，8月28日

浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音signs第十五页，共三十八页，2022年，8月28日转归

吸收好转：大多预后良好。病灶在治疗3-6月后开始吸收。10-12个月开始钙化，2年内吸收痊愈或遗留钙化灶。形成潜伏灶：肺门淋巴结结核的病程较长，病变多纤维化或硬结钙化，如未经合理治疗，病灶内的结核菌可长期生存，成为继发性结核的潜伏灶。进展恶化：并发胸膜炎、阻塞性肺气肿或肺不张、淋巴结支气管瘘、原发空洞、干酪性肺炎和急性血行播散性肺结核。第十六页，共三十八页，2022年，8月28日定义病理临床表现诊断治疗第十七页，共三十八页，2022年，8月28日diagnosis病史临床症状体格检查结核菌素试验寻找结核菌血液学检查影像学检查纤维支气管镜检查活体组织检查。第十八页，共三十八页，2022年，8月28日diagnosis病史：临床症状（结核中毒症状）、卡介苗接种史、结核病接触史、有关麻疹或百日咳等传染病既往史。体格检查：应注意有无卡介苗接种后疤痕；若发现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病可能性较大。结核菌素试验：呈强阳性或由阴性转为阳性者，应进一步检查。第十九页，共三十八页，2022年，8月28日

肺部影像学检查：X线检查对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展情况和决定治疗方案等具有重要作用。最后同时作正侧位，对发现淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片非常重要。原发性肺结核：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小时原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分可见局部胸膜病变。呈典型“哑铃状双极影”，现已少见。diagnosis第二十页，共三十八页，2022年，8月28日支气管淋巴结结核：原发性肺结核X线胸片最常见的改变。分炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润；结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘模糊，突向肺野；微小型：微小型是近年来逐渐被重视的一型。肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺们周围呈小结节片状模糊阴影，此型应紧密结和病史、临床表现及其他检查分析。微小型是近年来逐渐被重视的一型。

CT可显示纵隔和肺门淋巴结肿大。对疑诊肺结核但胸部X线片正常病例有诊断作用。diagnosis第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日

纤维支气管镜检查：结核病蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡、肉芽肿；在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块；淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而又干酪样物质排出。实验室检查：见总论。diagnosis第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日

胸部X线检查

原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎

diagnosis呈典型“哑铃状双极影”第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日原发综合征：哑铃状双极影第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日支气管淋巴结结核第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件（供参考）第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日判断小儿结核病具有活动性的参考指标

①结素试验≥20mm，强阳性。②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变第三十页，共三十八页，2022年，8月28日鉴别诊断在X线检查前，轻者应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别。在X线检查后原发综合征应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别。支气管淋巴结结核浸润型应与急性支气管淋巴结炎鉴别。胸内淋巴结肿大明显时，肿瘤型者应与纵隔良性及恶性肿瘤鉴别，还需与支原体肺炎相鉴别。X线表现为肺不张-肺实变或肺段性结核病时需与异物吸入鉴别。鉴别方法是寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、X线摄片动态观察及淋巴结活检等。第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日定义病理临床表现诊断治疗第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日一般治疗及治疗原则、药物特点见于总论。1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFP、和（或）EMB，疗程9-12月。2.活动性原发型肺结核：直接督导下的短程化疗DOTSforprimarypulmonarytuberculosis2HRZ/4HRor9HR

（强化阶段宜用3-4种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM,2-3月后以INH，RFP和或EMB巩固维持治疗。）treatment第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗的注意点：第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection第三十五页，共三十八页，2022年，8月28日

由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。

定义第三十六页，共三十八页，2022年，8月28日诊断要点1.病史：多有结核病接触史；2.临床表现：有或无结核中毒症状，体查无阳性发现。3.胸部X线表现正常。4.结核菌素试验阳性。5.应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热鉴别。第三十七页，共三十八页，2022年，