骨科糖尿病患者的护理

骨科糖尿病患者的护理第1页/共72页2

骨科糖尿病患者的护理第2页/共72页3随着人们的生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年上升，骨折病人合并糖尿病也越来越多。因糖尿病人自身抵抗力低下，常并发有全身微血管和神经系统疾病，手术风险大，术后并发症多，其发生率约为17.2%。因此，加强对糖尿病患者的围手术期护理是十分重要的第3页/共72页4一、概念

定义：糖尿病（diabetesmellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。

长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。第4页/共72页5二、糖尿病的分类(Classification)

1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊类型糖尿病第5页/共72页6临床表现（一）代谢紊乱症候群1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低血糖4.围手术期发现血糖高5.健康体检发现血糖高第6页/共72页7多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿第7页/共72页8（二）并发症

糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症第8页/共72页9实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.0mmol/L。是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。

第9页/共72页103、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT:

当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g

禁食10

小时以上无水葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）

第10页/共72页11糖尿病的治疗

原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率

五架马车健康教育饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测第11页/共72页12磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂口服降糖药分类促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂第12页/共72页13口服降糖药物的应用原则肥胖患者：可选用双胍类及α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物如果使用一种药物血糖控制不满意，可以联合使用另一类药物对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量第13页/共72页14服用口服降糖药的注意事项注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖注意与其它药物的相互作用（β受体阻断剂、钙拮抗剂）告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物第14页/共72页15如何预防口服降糖药的副作用遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物发生下列情况时应注意监测血糖：调整药物剂量时更换药物种类时服药后出现不良反应时可能出现低血糖症状时如有可能，每半年检查一次肝功能第15页/共72页16口服降糖药物护理1、观察药物不良反应

2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。

3、指导患者按时进餐第16页/共72页17药物不良反应磺脲类——低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹。餐前半小时服

格列奈——三餐前服,不进餐不服药双胍类——主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂-糖苷酶抑制剂——主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用噻唑烷二酮类——主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用第17页/共72页18胰岛素治疗的护理1、准确执行医嘱2、注射部位和方法3、观察和预防胰岛素不良反应4、治疗中检测血糖和尿糖的变化5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。第18页/共72页19胰岛素治疗胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内

2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能

3）抑制糖原分解和糖的异生

4）抑制脂肪的分解

第19页/共72页20适应症：

1型糖尿病糖尿病急性并发症合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外外科围手术期妊娠与分娩经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者继发性糖尿病制剂：第20页/共72页21治疗措施第21页/共72页22胰岛素的储存避免日晒2-8°冷藏不要冰冻第22页/共72页23胰岛素注射部位-皮下腹部-吸收最快大腿上臂臀部-吸收最慢*

注意经常更换注射部位第23页/共72页24注射部位的轮换间距2.5cm,(约两个手指的宽度)不要在距脐部5cm的范围内注射胰岛素第24页/共72页25

同一部位多次注射的弊端皮下脂肪硬结影响美观引起对注射的恐惧或抵抗容易导致不正确的注射方法影响胰岛素的吸收可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。第25页/共72页26正确的注射方法正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以45°—90°角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90°角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛第26页/共72页27注射角度儿童和消瘦成年人正常体重成年人肥胖成年人45°角腹部或大腿捏起皮摺90°角腹部或大腿捏起皮摺90°角大腿:捏起皮摺腹部:不需捏皮摺第27页/共72页28捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大第28页/共72页29注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至表皮层的危害导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应第29页/共72页30注意！注射前一定要洗手75%酒精消毒注射部位周围

5～10厘米待干胰岛素笔的针头一次一换第30页/共72页31胰岛素的保存时间未拆封已拆封外出保存方式冰箱冷藏，温度在2~8℃。初次使用之前需在室温回温后使用。不需冷藏，保存在室温(25℃左右)，避免日晒。乘飞机时，请随身携带，不要放如行李中托运。离开车辆时，应随身携带，避免留在车中。保存期限可保存直到包裝盒上打印的保存期限为止。瓶装的保存6周笔芯胰岛素，保存4周－第31页/共72页32抽取瓶装胰岛素方法1.洗干净手2.将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓3.用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气泡第32页/共72页33注意要点！要点：先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素第33页/共72页34观察和预防胰岛素不良反应副作用

1.低血糖反应——与剂量过大、运动过度、饮食失调有关交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40～100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。2.局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状3.注射局部脂肪营养不良其它：少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊等第34页/共72页35注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法第35页/共72页36低血糖的反应及处理病人教育主要内容有①教育病人知道发生低血糖的常见诱因，其一是胰岛素应用不当，主要见于应用胰岛素治疗的糖尿病病人，其中胰岛素用量过大是最常见的原因。低血糖多发生在胰岛素最大作用时间内，如短效胰岛素所致低血糖常发生在餐后3小时左右；晚餐前应用中、长效胰岛素者易发生夜间低血糖。此外还见于注射胰岛素同时合用口服降糖药，或因运动使血循环加速致注射部位胰岛素吸收加快，或胰岛素种类调换如从动物胰岛素转为人胰岛素时，或胰岛素注射方法不当，如中、长效胰岛素注射前未充分混匀，剂量错误等。其二是磺脲类口服降糖药剂量过大。其三是饮食不当，包括忘记或延迟进餐、进食量不足或食物中碳水化合物过低，运动量增大的同时未相应增加食物量、减少胰岛素或口服降糖药物的剂量以及空腹时饮酒过量等。②按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量进食或适当减少降糖药物的用量。经常测试血糖，尤其注射胰岛素者及常发生夜间低血糖者。③教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法。第36页/共72页37低血糖的症状交感神经症状心慌不适，烦躁不安，手心出汗等等。是因为低血糖时体内出现了许多升高血糖的激素，也就是拮抗胰岛素的激素的升高导致了前述的症状。中枢神经症状反应迟钝，行为异常，思维障碍，昏迷等等，这些症状是因为低血糖时大脑能量供应障碍所致。第37页/共72页38低血糖的临床分级轻度饥饿感、手抖、出汗（多冒冷汗）、心慌、面色苍白中度虚弱、头痛、混乱感、嗜睡、视物模糊、行为改变重度烦躁不安、癫痫或痉挛昏迷第38页/共72页39低血糖的危害1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖心血管系统功能神经系统社会活动（学习、就业等）其它：眼睛、肾脏第39页/共72页40低血糖的紧急处理①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。＠胰高血糖素及1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的。第40页/共72页41低血糖的预防向糖尿病病人普及健康教育饮食规律合理，避免过度控制主食，三餐定时定量，根据胰岛素和降糖药的作用时间按时进餐，必要时可加餐限制酒精的摄入，杜绝空腹饮酒运动要规律合理，避免空腹运动，餐后1-2小时运动为宜加强血糖的监测外出活动应结伴而行，随身携带糖果，饼干等第41页/共72页42饮食护理原则合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐第42页/共72页43制定合理的总热量

以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要第43页/共72页44三大营养素的热能分配比例碳水化合物脂肪蛋白质第44页/共72页45三大营养素的选择与注意事项蛋白质的选择：每日蛋白质的摄入应占总能量的10％～20％其中优质蛋白质应占30%～50%。不主张吃素，希望每日能摄入100～150g瘦肉（包括禽类及鱼虾），1个鸡蛋（50g左右），1袋奶（250g），适量豆制品，用于补充优质蛋白质。日蛋白质的摄入应占总能量的10％～20％。对处于生长发育的儿童或有特殊需要或消耗者如妊娠、哺乳、消耗性疾病、消瘦病人，蛋白质的比例可适当增加。

第45页/共72页46脂肪的选择：每日脂肪的摄入占总能量20％～25％。目前提倡饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸=1:1:1。动物食品中，瘦肉即含10%左右的动物脂肪，即饱和脂肪，因此不要特意去吃肥肉，瘦肉中的饱和脂肪已经足够人体需要了。烹调油一般每日限制在20～25g以内，因此提倡多吃氽、煮、拌、蒸、卤的菜，炒菜少放油。禁止或少吃油炸食品及含脂肪高的零食如瓜子、花生、核桃等第46页/共72页47碳水化合物的选择：碳水化合物主要含在主食中，每日摄入碳水化合物应占总能量的50％～60％，提倡多吃粗粮，如燕麦、荞麦、玉米面、全麦面包、莜面等。主食不是越少越好，每日不能少于150g。每日摄入碳水化合物应占总能量的50％～60％。目前大多数糖尿病专家认为，碳水化合物限制不宜过严，适当提高碳水化合物在总能量中的比例，可以提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖耐量。

第47页/共72页48蔬菜、水果主要提供维生素、纤维素、无机盐及微量元素：一般每日应吃500g蔬菜，提倡多吃含纤维素高的蔬菜，如芹菜、韭菜、萝卜、海带等。含淀粉高的蔬菜尽量少吃，如吃土豆、山药、藕、荸荠等要与主食进行交换。每吃100g要减少25g（半两）粮食。血糖控制好的可少吃一些水果,糖尿病人可以吃含糖量低、维生素C丰富的水果，像梨、草莓、枇杷、菠萝、石榴、桃子等。柑桔、荔枝、红果、香蕉、西瓜、葡萄等含糖量较多，宜少吃或不吃,每吃200g水果，也要减少25g粮食，同时还要记住糖尿病人不宜饭后吃水果，这样会使血糖骤升。应在两餐饭之间吃，即上午10点钟，下午3点钟及晚上10点钟。在这段时间吃水果，可以防止发生低血糖，而又不使血糖升高。每吃200g水果，也要减少25g粮食。第48页/共72页49注意事项1、严格定时进餐2、关键在于控制总热量3、严格限制甜食4、保持大便通畅5、监控体重第49页/共72页50

血糖仪的使用方法

第50页/共72页51血糖监测系统操作一插入试纸,开机第51页/共72页52血糖监测系统操作二

对比代码第52页/共72页53血糖监测系统三

采集血样:1微升第53页/共72页54血糖监测系统四5秒钟后,就可以得到准确测试结果第54页/共72页55试纸的保存注意事项：（1）试纸应放置在防潮及避光的原装瓶内，并储存在温度不超过摄氏30度的干爽阴凉处，切勿将试纸放入冰箱内或在阳光下直射。或将瓶盖一直开启。（2）每次开启新试纸时，请立即将开瓶日期写在瓶上，有效期为开启日起三个月内，已过期试纸请立刻丢弃。（3）切勿将试纸连同漂白液或含漂白物质一同使用，试纸或仪器测试区切勿沾染酒精及碘氟。（4）各款仪器试纸不可共用。第55页/共72页56Er1血糖仪可能有故障。取下试纸或关闭血糖仪，重新启动。如仍出现ER1，请及时与强生公司当地客户服务人员联系

第56页/共72页57Er2使用用过的试纸，或血糖仪有问题用新试纸重新测量，如仍出现错误，请及时与强生公司当地客户服务人员联系第57页/共72页58Er3在滴血符号出现在屏幕之前，将血样或模拟血糖液样本滴到试纸上用新试纸重新测量，只有在滴血符号出现后才能滴下血样或模拟样本。第58页/共72页59电池符号电池符号和度量单位同时出现，表明电量降低，电池大约还可完成50次测量，结果仍然准确。及时更换电池。

只有电池符号出现，电量不足，无法工作。第59页/共72页60测血糖的注意事项一、血糖试纸的保存血糖试纸要求在干燥,10度和30度温度下放置。不要放置在卫生间或厨房,更不要放进冰箱保存,这些地方都极易受潮。如已放进冰箱,则需在使用前将密封的试纸筒放在室温中缓慢升温,直至其达到室温。在试纸筒未达到室温前不要取出试纸,以免在试纸筒中形成冷凝水。居住在一些比较潮湿的地方(比如南方)的病友应该注意:每次取出一条试纸应立即盖紧试纸筒的密封盖,以免试纸受潮;打开一筒新试纸尽量在三个月内用完;如可能的话,尽量选购有独立包装的血糖试纸。第60页/共72页61测血糖的注意事项

二、在测指血的时候需要消毒测试前手指的皮肤准备推荐用温水和皂液清洗手指,或用酒精棉签消毒,两种方法都可以。美国糖尿病协会推荐用肥皂、流水洗手作为指血测血糖前的皮肤准备。但不论哪一种方法都必须记住:手指一定要在干燥状态下取血,也就是说温水和皂液清洗后要凉干手指,酒精消毒后要等酒精完全挥发后再用采血笔刺破手指,保证测量的准确。第61页/共72页62

三、需要强调的是,不宜采用含碘消毒剂(如碘伏、碘酒)消毒皮肤。碘酒、碘伏中的碘可以与血糖试纸中的酶发生反应,使测量结果产生误差。

测血糖的注意事项

第62页/共72页63测血糖的注意事项

四、采血方法要正确：正确的采血方法是选择左手无名指指尖两侧皮肤较薄处采血，因为手指两侧血管丰富，而神经末梢分布较少。在这个部位采血不仅不痛而且出血充分，不会因为出血量不足而影响结果。采血前可将手臂下垂10～15秒，使指尖充血，待扎针后，轻轻推压手指两侧血管至指前端三分之一处，让血慢慢溢出即可。

第63页/共72页64测血糖的注意事项

有些人在采血时，为了使血更快地滴到试纸上，会用力挤压扎针的部位，将血挤出。其实，这种用挤压扎针部位采血测量血糖的方法会导致血糖的测量结果偏低。原因是患者在采血过程中过分按摩和用力挤压针扎部位，这时不仅会挤出血，还会挤出一部分皮肤的组织液，对血液标本造成稀释，使得血糖的测试结果偏低。第64页/共72页65测血糖的注意事项

五、血糖仪的清洁当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。第65页/共72页66术前准备及治疗作为常规术前准备，空腹血糖增高以及既往糖尿病史常可作出诊断，也可以测量餐后2小时血糖，若>11.2mmol/L可诊断，必要时可重复检测，有怀疑时再做二次口服糖耐量实验，目前诊断用葡萄糖氧化酶法，正常值3.89~6.40mmol/L，表示糖尿病治疗控制在稳定状态。在饮食控制基础上，对2型糖尿病轻症患者可采用磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类口服降糖药物控制血糖，可以单味用药，也可根据病情联合用药。口服效果不佳者及一型糖尿病患者则采用胰岛素控制血糖。根据血糖值决定胰岛素的用量。术前血糖宜控制在7.2~8.9mmol/L，尿糖（+），较为安全。第66页/共72页67术中处理术中补液是关键，由于测血糖设备简捷方便，所以术中可以重复测血糖以控