2022年医学专题-外科急腹症

案例(ànlì)学习

casestudy急腹症第一(dìyī)组成员：孙星雨陈鹭史菲红李洁孙惠英徐朱蓓第一页，共二十二页。急诊患者(huànzhě)基本资料身体(shēntǐ)评估辅助检查(jiǎnchá)结果治疗方案术前护理重点术前准备第二页，共二十二页。PartOne患者基本(jīběn)资料01第三页，共二十二页。患者基本(jīběn)资料一般资料1床，王芳，女，46岁，已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：初中(chūzhōng)，职业：农民。急诊拟“急腹症”收住入院。主诉

突发寒战、高热、右上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸1天现病史患者七年前突发右上腹绞痛，放射至右肩，伴恶心，无寒战，发热，无巩膜黄染。B超示：“胆囊结石，胆囊炎”，给予抗炎补液等治疗好转，之后每遇油腻食物、受凉等反复发作，昨晚饱餐后突发右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，现疼痛呈持续性并阵发性加剧，伴寒战、高热，T高达39℃,急诊拟“急腹症”收住入院。第四页，共二十二页。患者基本(jīběn)资料既往史否认高血压、糖尿病、肝炎结核病史，否认手术外伤史，否认输血史个人史

否认药物、食物过敏史

家族史家族中无传染病和遗传病病史心理社会状况

患者表情淡漠，痛苦面容，家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗(yīliáo)费用。

第五页，共二十二页。PartTwo身体(shēntǐ)评估02第六页，共二十二页。身体(shēntǐ)评估（一）T39.5℃，P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg;身高165cm，体重45kg急性痛苦面容，表情淡漠，面色潮红、四肢冰凉、平车推入病房。查体欠合作，蜷曲体位，皮肤巩膜黄染头颅外形正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，鼻腔通畅，乳突无压痛，扁桃体无肿大双侧胸廓对称无畸形，胸式呼吸浅快，胸廓无挤压痛，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音(záyīn)脊柱四肢关节无畸形，关节活动自如。神经系统检查（一）第七页，共二十二页。身体(shēntǐ)评估（一）专科检查

腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱；腹壁皮肤(pífū)黄染、无出血点、无淤血斑，上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脏肋下2cm

，有叩击痛，脾肋下未触，移动性浊音（—），肠鸣音3次/分第八页，共二十二页。PartThree辅助检查(jiǎnchá)结果03第九页，共二十二页。辅助(fǔzhù)检查血常规：Hb136g/L，WBC26×109/L，中性(zhōngxìng)96

﹪，核左移。你知道本病人(bìngrén)还需要紧急完善哪些相关检查吗？意义何在?第十页，共二十二页。辅助(fǔzhù)检查一、影像学检查(jiǎnchá)（1）

B超是最常应用的简便、快捷、无创伤性辅助诊断方法，可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位，可发现结石、蛔虫、大于lcm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。

第十一页，共二十二页。辅助(fǔzhù)检查（2）胸、腹X线片有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气。上消化道钡餐示肠胆反流。腹X线片还可同时提供鉴别(jiànbié)诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等第十二页，共二十二页。辅助(fǔzhù)检查（3）

CT扫描AFC的CT图像，不仅可以(kěyǐ)看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象，有时尚可发现肝脓肿。若怀疑急性重症胰腺炎，可作CT检查第十三页，共二十二页。辅助(fǔzhù)检查（4）经内镜逆行胆管引流(yǐnliú)(ERBD)、经皮肝穿刺引流(PTCD)既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险

第十四页，共二十二页。（5）磁共振胆胰管成像(MRCP)可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像(túxiànɡ)不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术，已成为目前较理想的影像学检查手段。MRCT比PTC更清晰，它可通过三维胆道成像(3DMRC)进行多方位不同角度扫描观察，弥补平面图上由于组织影像重叠遮盖所造成的不足，对梗阻部位的确诊率达100%，对梗阻原因确诊率达95.8%。2023/2/25第十五页，共二十二页。PartFour治疗(zhìliáo)方案04第十六页，共二十二页。目前(mùqián)主要治疗方案完善相关检查，排除手术禁忌，急诊手术。患者相关检查结果：实验室检查(jiǎnchá)血生化检查：总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.1μmol/L血淀粉酶:720u/L心电图示1窦性心率2正常心电图B超：胆囊多发性结石，胆总管扩张12mm

，胰腺水肿第十七页，共二十二页。目前(mùqián)主要治疗方案患者出现(chūxiàn)了什么问题及依据有哪些?怎样解释本病的临床症状和检查所见?第十八页，共二十二页。问题(wèntí)及依据问题：急性梗阻性化脓性胆管炎依据：（1）病史：

a患者七年前突发右上腹绞痛，放射至右肩，现主诉饱餐后突发右上腹剧烈疼痛，疼痛向右肩背部放射，现疼痛呈持续性并阵发性加剧

b胃肠道症状：恶心、呕吐(ǒutù)

c全身症状：寒战高热，腹壁皮肤黄染d神经系统症状：患者表情淡漠、痛苦面容e休克：

P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg

（2）体检：上腹有压痛、反跳痛及肌紧张，

Murphy征阳性（3）辅助检查：a实验室检查WBC26×109/L，中性96﹪均为升高bB超胆囊多发性结石，胆总管扩张12mm

第十九页，共二十二页。怎样解释本病的临床(línchuánɡ)症状和检查所见?第一：该病人B超显示“胆囊结石”。该病人属于结石型胆囊炎，可能怀疑是胆囊管梗阻，结石阻塞或者嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤粘膜，以至于胆汁排不出去(chūqù)，胆汁淤积，高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重粘膜炎症，水肿甚至坏死。但是后期病人的血常规显示：白细胞计数升高，其中中性粒细胞比重严重偏高，此为细菌感染的征象。故需要活检做细菌学检查，明确是否有细菌感染造成。第二十页，共二十二页。怎样解释本病的临床(línchuánɡ)症状和检查所见?第二：病人血常规结果显示，白细胞计数超标，中性粒细胞比例严重升高，说明有细菌感染。血生化检查中总胆红素正常值：3.4-17.1,μmol/L。患者总胆红素是31，属于隐性黄疸。患者因为胆管结石堵塞导致胆红素高于正常。B超显影：胆囊增大，胆囊壁增厚，探测胆囊内结石影血淀粉酶:720u/L，严重超过正常值（BMD法：成人：25~125U/L），而淀粉酶主要由胰腺分泌，如此之高，反应着该病人有胰腺疾病，需要进一步诊断。对于急性胆囊炎而言，腹痛是第一首发症状。患者往往多为右上腹阵发性绞痛(jiǎotònɡ)，常在饱餐、进食油腻东西后发作，疼痛可放射至右肩、肩胛部、右背部。除此之外，患者疼痛并伴有消化道症状，恶心、呕吐、厌食、便秘。病人根据胆囊炎程度不同，可有轻度至中度发热（该病人就出现了寒战高热，体温达39度），且右上腹有不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性。第二十一页，共二十二页。内容(nèiróng)总结案例学习

casestudy。查体欠合作，