2021年痴呆中医诊疗方案

*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*欧阳光明*创编2021.03.07痴呆中医诊疗方案欧阳光明（2021.03.07）一、诊断（一）疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。血管性痴呆临床很可能(probable)血管性痴呆痴呆符合DSM—Ⅳ—R显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。3续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。可能为(possible)(1)符合上述痴呆的诊断；有脑血管病和局灶性神经系统体征；痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。排除性诊断排除其他原因所致的痴呆)意识障碍；其他神经系统疾病所致的痴呆如阿尔茨海默病等(3)全身性疾病引起的痴呆：精神疾病抑郁症等。而不用的诊断。(CDRCDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。血管源性认知障碍cognitiveRock—wood诊断标准。所下降并得到认知检查的证实。有自动恢复期；例如：心律失常，术中低血压(6)总体认知检查正常，但个别项目受损。一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白质缺血性改变。VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。VCI可以符合或不符合基于阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD))的AD表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：(1)多发性皮质性卒中；(2)多发性皮质下卒中；(3)单个关键部位卒中；(4)脑室周围白质改变；(5)未见病灶。认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度：原来能完如：开车、结账、打电话、服药洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V—cI：ND，如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD；但如果有^J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为MixedAD／VDa。（二）证候诊断肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误，神思不聚，持筹握算差，表情淡漠，忧愁思虑，庶事皆废，思维反应迟钝，忽笑忽哭，举动不经，头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不禁，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或画数。肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日无语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促，动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肝肾阴虚，痰瘀阻络证治法：补益肝肾，化痰通络。推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、地龙。中成药：首乌益智胶囊、银杏叶片等。脾肾阳虚，痰瘀阻络证治法：健脾益肾、化痰通络。推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。中成药：首乌益智胶囊、银杏叶片等。痰瘀化热，上扰清窍证治法：清热化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安宫牛黄丸、首乌益智胶囊等。肾精亏虚，髓海不足证治法：补肾填精，益髓增智。推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。中成药：首乌益智胶囊、健脑补肾丸、银杏叶片等。（二）针灸疗法1.体针疗法治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。海、血海、足三里、外关。配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。取穴及操作①取穴颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。②180～200次分的频率捻21020230分钟。③152.腹针疗法选穴：中脘、下脘、气海、关元、商曲（双、气穴（双肉门。伴气短乏力，不思饮食者加梁门、食仓；伴失眠者加下风湿、气旁；伴抑郁者加天枢；伴头重如裹、口多流涎者，痰浊壅盛较著者加阴都、中脘上；伴尿失禁者加中极下；伴四肢不温，形寒肢冷者加章门；伴腰膝酸软、双下肢乏力者加气旁、关元下；病程较久者加气穴。(三)康复疗法一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。(四)推拿疗法有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。（五）高能生物离子治疗通过经络的联系达到活血化淤、通经活络的作用。可治疗痴呆引起的神经衰弱、记忆减退、头痛、烦躁等。辨证选穴，循经治疗，每次20-30分钟，15-20天一个疗程。（六）护理调护员或家属陪伴。护士在患者的衣袋内放置表明身份、姓名、年龄、家庭住址和联系方式卡片。当患者使用热水袋时，温度保持在50℃左右以防烫伤。由于患者的自我保护能力较差，在气愤、抑郁或意识模糊状态下，易发生意外跌伤、自伤、噎食等，故应注意观察，严加防范。交换，也容易令患者产生安全感，打开心扉，宣泄郁愤，增加愉快感，对患者的感情和行为均可起到活跃推动的作用。饮食调护：平时饮食要多食鱼类、蛋类、豆腐、豆油及新鲜蔬菜等，少食肥肉、猪油等。药茶：刺五加、菊花、山楂、枸杞子、首乌泡水代茶饮。药酒：菖蒲、枸杞、黄精、黄芪、丹参、刺五加、藏红花用白酒或黄酒浸泡，每日少量服用。药粥：核桃肉、龙眼肉、生山楂、红枣、首乌、山药、黑芝麻、枸杞等与粳米煮粥服用，痰火者加用苡米、莲子心。三疗效评价(一)评价标准的疗效评定标准)：疗效指数=(疗前积分一疗后积分)÷疗前积分×100％①疗效指数≥95％)；②显效：服药后，症状和体征明显改善(70％≤疗效指数<95％)；③有效：服药后，症状和体征有改善(30％≤疗效指数<70％)；④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30％)。临床总体印象、日常生活能力评定标准：临床总体印象一变化量表；①未评，记0分。②显著进步，记1分。⑨进步，记2分。④3分。⑤4分。⑥5分。⑦恶化，记6分。⑧严重恶化，记7分。Barthel指数(BrothelIndex，BI)：10100好，依赖性越少。认知功能评价(ADAS—cog)量表ADAS分为认知(ADAS—Cog)和非认知(ADAS-Ncog)两部分。12个条目组成，评定认知缺陷，评分范围为0(无错误或无损害)～70分严重损害7者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范围均从0(或未出现症状)～5分严重而持久的症状。(二)评价方法l.有效性主要疗效指标中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。认知功能：采用简易精神状态检查(MMSE)、画钟测验(CDT)，ADAS—cog评价。(2)次要疗效指标非认知特征：采用神经精神指数(NPI)问卷。日常生活能力：采用Barthel指数(BarthelI