北京市失能老人照料服务需求调查报告

北京市失能老人照料服务需求调查报告

一文献回顾洪梅芬（2012）以“照料失能老人需建立长期服务体系”为题，提出在家庭保障功能持续弱化的背景下，老年人长期护理问题凸现，正在由家庭问题转变成为社会问题。曾春光（2012）以“建立失能老人保障制度很迫切”为题，建议政府把建立和完善失能老人保障制度列入重要议事日程。王振耀（2009）分析了失能老人基本状况和养老服务存在的困难，提出老年福利政策需要三个方面的转型：家庭赡养向社会赡养的转型、公共管理向社会服务的转型、原则指导向专业规划的转型。他还强调应确立老年残疾人福利政策的战略框架：开展居家养老服务、推动兴建以长期护理为基本服务内容的养老院、推动养老护理员队伍建设。苏映宇（2009）在介绍德国、美国、日本的失能老人社会安全网体系的基础上，从国际比较的角度探讨构建我国失能老人社会安全网体系的新思路与新方法。林艳（2007）通过对国外长期照料进行系统研究，提出中国发展长期照料和解决失能老人照料问题的政策思路。于泽浩（2009）以北京市牛街为例研究了城市失能老人家庭照料的困境及应对措施。张勘（2009）通过对上海市失能老人家庭护理的现况分析，提出建立符合国情、市情的以社区长期护理服务为核心的服务体系。总的来看，国内关于失能老人社会照料服务的研究还处于起步和探索阶段，因此，在已有研究的基础上，有必要加强理论、实证和政策三个方面的研究。二研究设计（一）研究对象的界定本研究将失能、半失能老人界定为生活不能自理或半自理，必须依赖政府、社会或他人提供照料服务的60岁及以上的老年人。自理的标准主要按照国际上一般通行的日常生活活动能力量表中“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”六项指标来判断，分为轻度、中度和重度失能。失能的类型主要包括身体功能障碍和认知功能障碍两类，涉及的人员类型具体包括身体残疾者、失智症患者、慢性精神病患者、智能障碍者、自闭症者等。（二）选取访谈个案由于缺少有关失能、半失能老人的综合信息，因此，在不知情的情况下，本研究采纳了国际政策科学研究领域有关学者提出的方法建议，充分听取了北京市各区县老龄工作委员会办公室的意见和建议，没有采用大规模的抽样调查，而是采用主观抽样和典型个案访谈相结合的方式，开展定性研究。北京市16个区县根据经济发展情况和功能被分为“首都功能核心区”“城市功能拓展区”“城市发展新区”“生态涵养区”四大功能区。本次调查分别抽取“首都功能核心区”的西城区、“城市功能拓展区”的朝阳区、“城市发展新区”的顺义区和“生态涵养区”的延庆县，力求覆盖北京市不同经济发展情况地区。1.西城区第一，根据社会经济发展状况，按照主观抽样的原则，课题组从西城区15个街道中选取了4个街道，即社会经济条件较好的金融街街道、社会经济条件中等的展览路街道和德胜街道、社会经济条件相对较差的椿树街道。第二，根据街道老龄办主任和社区工作者实际掌握的情况，选取典型个案，共选取失能、半失能老人家庭57户，失能、半失能老人58位。所抽取的失能、半失能老人分布情况：金融街街道宏汇园社区2位、金融街街道教育部社区11位、德胜街道黄寺西社区8位、德胜街道水电社区6位、展览路街道北营房西里社区4位、展览路街道露园社区5位、展览路街道百万庄社区9位、椿树街道椿树园小区7位、椿树街道红线社区6位。2.朝阳区课题组从安贞街道抽取失能、半失能老人家庭20户，失能、半失能老人20位。3.顺义区课题组从后沙峪镇董各庄村及清岚家园各抽取失能、半失能老人4位。4.延庆县课题组从延庆镇莲花池村抽取失能、半失能老人9位。本次访谈资料来源于北京市四个区县的14个社区，共访谈了95位失能老人，具体情况见表1。表1访谈对象分布（三）访谈（1）课题组设计了半结构式问卷，对调查对象进行入户访谈。（2）访谈分为三个部分：第一部分是失能老人的基本情况；第二部分是照料者的基本情况；第三部分是失能老人家庭的期望和建议。课题组希望通过这三部分的访谈探索失能老人的服务照料情况是否与老人的实际需要相匹配，家庭和社区在失能老人照料上的功能和地位以及失能老人面临的困境有哪些。三失能和半失能老人的基本情况分析（一）性别和年龄构成在全部调查对象中，男性个案共有51例，占53.7%，女性个案共有44例，占46.3%。失能老人中超过3/4的人已丧偶，有74例；只有不到1/4的失能老人的配偶还健在。按照年龄笔者把调查对象分成低龄老人（69岁及以下）、中龄老人（70～79岁）、高龄老人（80岁及以上）三组：高龄老人有63例，占66.3%；中龄老人有26例，占27.4%；低龄老人只有6例。在本次调查中，失能老人性别分布比较均衡，高龄老人最多，中龄老人次之。这一年龄段的老人，他们的子女年龄大多在50岁以上，失能老人照料多采取居家照料的模式，子女或配偶为其主要照料者。这些照料者反馈的状态基本是“力不从心”。首先，照料者年龄处于中年以上，或者病痛缠身或者工作繁忙。其次，他们所要照料的老人大多居住在老式社区，没有无障碍通道和电梯，出入困难大。（二）居住情况失能老人的住房类型以楼房为主，有76例（75户），比例达到80%。绝大多数失能老人的住房在四层及以下，有68例（68户），所占比例为71.6%；其中住房在二层及以下的失能老人有41户，所占比例为43.2%。失能老人的住处没有电梯的有78例，比例高达82.1%；仅有17.9%的失能老人的住处有电梯。失能老人的住处没有无障碍通道的有82例，比例高达86.3%；有无障碍通道的比例仅为13.7%。有76例（75户）接近80%的失能老人家里有独立卫生间和洗浴设备；家里没有独立卫生间的仅占20%左右。（三）经济状况在本次调查中，为了准确评估失能老人家庭的经济状况，课题组采取多标准的评估方法来确定失能老人家庭的经济状况。分类标准为失能老人家庭收入、家庭支出和失能老人的照料方式及日常生活的满足度。课题组以失能老人家庭收入和支出的差额，即失能老人家庭的月节余情况来做失能老人家庭经济状况的判断依据：入不敷出的家庭和依靠政府低保救助的家庭为经济状况很困难的家庭；经济收支基本平衡和支出不高于收入1000元的家庭为经济困难家庭（考虑到失能老人的子女会在实际的照料中给予老人必要的帮助和支持）；失能老人夫妇用自己的收入可以请保姆照料，同时所余部分能满足日常的基本生活需要，或者失能老人的子女经济条件好，可以基本满足失能老人的照料需求的家庭为经济状况一般的家庭；老人收入比较高，不仅能满足请保姆照料，而且每月有一定节余的家庭为经济状况比较好的家庭；老人的收入很高，且没有大的花费项目，或者子女的经济状况很好，完全没有经济方面的担忧和顾虑的家庭为经济状况很好的家庭。在本次调查中，有两户家庭的经济状况无法判断。失能老人家庭的经济状况如表2所示。表2失能老人家庭（户）的经济状况表3显示，有66.3%（63例）的失能老人家庭的主要花费是医疗花费；其次是照料花费，即雇保姆的费用，有29例，占30.5%；而主要花费为日常生活花费的仅有2例，占2.1%。表3失能老人家庭的主要花费在被调查的失能老人中，有全额医疗保险者仅有15例，占15.8%；能明确说出自己享受基本医疗保险者有18例，占18.9%；多数的失能老人说不清楚自己享有何种类型的医疗保险，甚至不清楚自己是否享有医疗保险。失能老人的生活来源主要是自己和配偶的（离）退休金，在被调查的失能老人中，有64例失能老人是靠自己和配偶的（离）退休金生活；其次是靠子女的支持照顾生活；在全部的案例中，只有1位失能老人是靠政府的帮助生活。四失能情况分析（一）自理情况在被调查的失能老人中，完全不能自理者有47例，占49.5%，半自理者为48例，占50.5%。失能老人的失能级别也就是生活自理程度的高低，与老人需要的照料服务息息相关，如照料服务的种类、照料的时间、照料者的照料能力。失能级别越高，生活自理能力越差，需要的照料服务种类就越多，照料时间越长，相应的对照料者的能力要求也就越高。本文参照日本介护保险的级别划分对老人的失能级别进行划分。介护保险级别由低到高可分为三种，即“自立”“需要援助”与“需要护理”，其中“需要援助”分为“需要援助1”和“需要援助2”两个子级别，“需要护理”分为“需要护理1”“需要护理2”“需要护理3”“需要护理4”和“需要护理5”五个子级别（张腾，2010）。“自立”级别的老年人，处于没有失能状态，能够自己照料自己；“需要援助”级别的老年人，处于轻度或中度失能状态，需要他人援助；“需要护理”级别的老年人，处于高度失能状态，无照料者就无法行动。本文对“自立”级别的老人不做探讨。表4失能级别划分本次调查的失能老人主要集中在需要援助1、需要援助2、需要护理1和需要护理2这四个失能级别。95位被调查者均处在需要援助或需要护理的级别，但其中有2位老人无援助和护理服务，生活“自立”。造成这种现象的原因主要是失能老人家庭经济状况不佳，此外，照料者和社区服务方面也有一定的影响，比如退休金无法支付设施齐全的养老院或雇佣保姆的费用，子女经济条件差且距离远，社区不提供照料服务。（二）失能类型在此次调查的失能老人中，身体残疾类型占到了绝对多数，有73例，占76.8%；其次是老年性痴呆类型，有12例，占12.6%；失智症类型有2例，其他类型有8例。失能类型没有明显的性别差异。（三）患病情况94.7%的失能老人除行动不便外还伴有多种疾病。身体存在其他疾病的个案为77例，占81.1%。在患有其他疾病的失能老人中，有一种或者两种疾病的老人最多，共有59例，比例为62.1%。失能老人所患疾病最常见的有高血压、心脏类疾病、糖尿病、骨关节类疾病和脑血管类疾病等，其中高血压出现37人次，心脏类疾病出现21人次，糖尿病出现19人次，骨关节类疾病出现12人次，此外有9位存在失聪情况。五照料者的基本情况（一）照料者构成本研究调查的都是住在家中的失能、半失能老人。由家人负责照料失能老人的家庭有66例，占69.5%；雇保姆照料失能老人的家庭有29例，占30.5%。在失能老人的家庭成员中，失能老人的首要照料者是其儿女或者配偶，分别占全部案例的26.3%（分别为25例）；但仍有7.4%的失能老人（7例）是独自生活的。（二）家庭成员照料老人的经济花费有37户失能老人家人照料者认为照料老人是自己的责任和义务，自己负担老人的日常照料，没有计算过金钱花费。在简单计算过花费的家庭中，失能老人的照料花费基本都在每月2000元以内（见表5）。表5家庭照料老人的经济花费（三）家庭成员照料老人的时间花费表6显示，对失能老人较少照料的家庭仅占2.1%，对失能老人经常照料和全职照料的家庭占77.9%。表6家庭照料失能老人的时间花费（四）失能老人得到的其他帮扶服务失能老人家庭中有40例（42.1%）得到过其他的帮扶服务，但这些帮扶服务除了数额很少的政府养老券和助残券外，都只是节假日象征性的慰问补助，对失能老人的生活起不到真正的帮助作用。而且尚有55例，57.9%的失能老人家庭没有得到过任何的帮扶服务。（五）照料者照料老人存在的困难表7显示，在失能老人的照料中，照料者的主要困难在体力方面，占42.1%，主要原因有：一是失能老人的配偶一般都是中高龄老人，作为照料者自己的体力很有限，而且随着年龄的增加，体力方面的困难会越来越多；二是照料者是失能老人女儿的，对于照顾父亲来说，由于性别的差异，大多也存在困难，而且有些失能老人的女儿也已经是老人了；三是照顾失能老人的保姆，基本上都是女性，对于照顾失能老人来说，还是存在一定的体力困难。照料者在照料失能老人过程中的困难，在很大程度上是双重或者多重的，而不是单一方面的，在本次的调查者中，有双重和多重困难的占到29.5%。此外，经济困难也不容忽视，存在经济困难的占到51.6%。表7照料者在照料失能老人中的困难六失能老人家庭的照料方式和期望（一）家庭（户）期望的照料方式高达85.1%的失能老人家庭（80户）希望老人的照料方式是家庭成员照料，有13.8%的家庭期望社区照料，仅有1户家庭期望机构照料，并且这户家庭没有子女。由于本研究只调查住在家中的失能老人，没有调查住在机构的失能老人，所以选择机构照料的家庭很少也就不奇怪了。但是选择机构养老的老人中有多少是出于自己的主观意愿目前并没有相关数据，不过养老机构仅在床位方面就无法满足现有失能老人的照料需求。2014年公布的《北京老龄产业研究报告》显示，从养老机构床位的供需缺口来看，按照9064模式设定的4%的老人入住养老机构，在不考虑外来老年人口的情况下，2010年北京市养老机构床位的缺口为2.19万张，2013年为3.12万张。假如所有生活不能自理的老人均住到养老机构，2010年养老机构床位缺口为4.95万张。从各区县养老机构的缺口来看，在9064养老模式下，11个区县床位存在一定的缺口，西城、东城、朝阳、海淀和丰台5个区县的缺口在5000张以上。如果所有生活不能自理的老人均住到养老机构，13个区县存在缺口，西城、东城、丰台和顺义等区县的缺口在5000张以上。（二）选择家庭照料的原因（1）从子女方面说，有四个原因：一是绝大多数子女认为只有老人在家里生活、养老，家庭才是完整的，为老人养老是子女应尽的孝道和责任；而且在家里照顾老人，子女感觉比家庭外照顾得更好，对老人的生活也更放心。二是在子女多的家庭中，子女是很不愿意老人去养老机构的，认为如果老人去养老机构，会被别人看作子女不孝顺的表现，是很丢人的事情。三是有些子女认为老人去养老院养老会独孤，失能老人更是如此；而且他们对大多数的养老机构的照料和服务不满意，也不放心，即使机构照料能令人满意，在遇到突发性的事件时，养老机构还是要通知家属去做相关的事情。四是有一些子女认为目前中国的机构养老和社区养老方式还尚在探索发展之中，不希望老人去做试验品。（2）从老人方面说，有四个原因：一是绝大多数的老人认为在家里养老更方便，更自由，不愿意离开自己生活了几十年的社区和朋友、邻里。二是在老人和子女一起生活的家庭中，子女能照顾老人，老人更愿意在家里养老。三是有老人表示自己不想给子女添加负担和麻烦，但是子女不希望老人去养老机构。四是有老人表示，只要自己能活动，就不去养老机构，不给国家添麻烦。此外，有的失能老人表示愿意去养老机构，但联系过之后发现，条件稍好的养老机构都没有床位，根本无法入住，甚至有些养老机构明确表示不接收失能老人，没有办法，只能在家里养老。（3）此次调查也发现了一个尴尬的情况：对于经济状况不好的家庭来说，被访者无力支付养老机构的费用，而不得不在家里养老；对于家庭经济条件好的家庭来说，被访者认为自己请保姆在家里照料老人更方便，而且照顾得更好，也更倾向于家庭照料方式。无论出于什么原因，人们都倾向于在家里照料老人，这也说明了当前我国的养老机构还无法满足老年人照料需求，政府需要做得还很多。（三）选择社区照料所需要的服务及原因选择社区照料的家庭所需要的服务首先是经济上的帮扶，其次是体力上、精神上的帮扶，最后是对社区内老年人照料设施的建造和改善。需要政府提供无偿服务的家庭相对来说是比较少的。失能家庭的这些想法反映出，他们更多的是想让政府帮助他们解决自身无法解决的困难和问题，而不是想让政府把照料服务全部承包起来，就具体服务而言，最希望得到的服务是陪诊、紧急援助和帮助购物。在本次调查中，倾向于选择社区照料的案例中的被访对象几乎全是老人。从老人角度讲，有的认为住养老机构太孤独，在自己生活多年的社区里养老更适合自己，邻里熟悉，生活方便；有的认为自己年龄大，身体不好，子女没有时间和精力照顾自己，社区照料可以缓解家庭照料者的压力；有的认为相比于养老机构的高费用，社区照料的费用会相对比较低，在自己的经济承受能力之内。倾向于选择社区照料的老人希望社区医院能参与到社区照料服务之中，提供必要的医疗服务，解决老人的日常医疗问题。（四）选择机构养老的原因在本次调查中，仅有一个家庭明确表示愿意选择机构养老方式。此家庭只有老人，没有子女，老人表示随着年龄的增大、自理能力的丧失，无法独立完成养老，选择机构养老也是无奈的选择。（五）对政府的期望一是希望政府提高老年人的各项补助和津贴标准，对于高龄老人和失能老人给予更多的照料服务，对于存在经济困难的老年人家庭给予额外的经济救助，保证老年人的基本生活。二是希望政府分档次建设标准化的面向社会大众的养老机构和社区托老所，提供人性化的养老照料服务（建造家庭式的养老单元，允许一家人住一个单元），满足不同状况老年人的日常照料需求，而不是建设数量有限的高级养老机构。只有养老机构能满足不同经济阶层的老年人的需要，才能真正解决大多数人的实际养老困难。三是希望政府主导建立标准化的家政服务，为老年人提供有质量保证的照料服务和家政服务。同时，政府应该采取措施支持护工和志愿者的发展，鼓励其进入社区开展工作和活动，为老人提供力所能及的帮助。四是建造健全老年人生活中必需的基础照料设施，对老年人居住的社区、住宅楼进行必要的改造，加装电梯和无障碍通道等，方便老年人的日常生活和出行；建立社区邻里紧急救助机制，促进邻里在突发事件上的互帮互助，尤其是针对老年人紧急时刻的医疗救助。五是建立健全老年人的医疗保障及相关的卫生服务体系，在社区内开展针对老年人的健康知识讲座，帮助其预防和治疗常见疾病；对老年人的照料者进行相关的机能培训，同时做好照料者的压力疏解，缓解其心理和精神压力。社区医院应备齐常用药品，满足老年人日常疾病的上门服务，实现80岁及以上高龄老人免费医疗，改善医疗费用的报销方式，尽可能地解决老年人看病过程中的实际困难（比如打车难、挂号排队时间长、上下楼不便等）。社区医疗机构应配备必要的医疗器械和设备，定期为老年人做常规身体检查，为有康复可能的失能老人提供康复训练和康复指导。在有条件的社区，应尝试建立家庭医生联系制，以便能为老年人提供更好的服务。六是建立社区工作人员或者社会工作者定期走访老年人家庭的工作机制，在社区中多开展适合老年人参加的娱乐活动和保健康复服务，给予老年人更多关注和关怀。在社区照料发展不成熟的社区，政府可以考虑建立社区日间托老机构，配备专业护理人员，分类别有针对性地对老年人进行照料。对于选择居家养老和社区养老的老年人，政府有责任帮助其解决日常购物和饮食等困难，在社区内，为老年人提供家庭订餐或者社区小饭桌之类的服务。七是政府应该放开严格的限制性的计划生育政策，以缓解日益增大的养老压力。七总结（一）失能老人年龄较大失能老人性别分布比较均衡，主要以中龄老人和高龄老人为主。这一年龄段的老人，他们的子女年龄大多在50岁以上，失能老人照料多采取居家照料的模式，子女或配偶为其主要照料者。这些照料者反馈的状态基本是“力不从心”。首先，照料者年龄处于中年以上，或者病痛缠身或者工作繁忙。其次，他们所要照料的老人大多居住在老式社区，没有无障碍通道和电梯，出入困难大。（二）94.7%的失能老人除行动不便外还伴有多种疾病仅有个别老人是因年老导致行动不便而失能，大多数老人是因疾病而引发失能，并伴有多种疾病。这些疾病除了一些老年人常见病症，如高血压、高血脂、糖药病、关节炎、耳聋等，还有一些严重的疾病，如膀胱造瘘、肿瘤、尿毒症等。（三）文化程度差异大，且直接影响养老水平失能老人的照料费用和生活费用大多来自退休金或者离休金。文化程度高的老人退休金或离休金一般较高，医疗保险可以全额报销医药费用；文化程度低的失能老人，退休金或离休金一般也较低甚至没有，医疗保险一般不能全额报销医药费用，经济困难。（四）66.3%的失能老人认为医疗费用是家庭的主要经济支出能够全额报销或者90%报销医疗费用的失能老人的主要经济支出是请保姆或者购置日用品。医疗保险状况不佳的失能老人的主要经济支出是医疗费用。（五）住房以无电梯和无障碍通道的居多仅有17.9%的失能老人的住处有电梯。失能老人的住处没有无障碍通道的有82例，比例达86.3%。（六）需要体力帮扶的比例较高需要体力帮扶的失能老人家庭比例较高，达71.6%。不管是失能老人自身还是其照料者都表示需要体力帮扶。有部分自理能力的失能老人希望的体力帮扶为陪诊、帮助交水电费、协助购物、搬运重物。照料者需要的体力帮扶主要为协助老人下上楼。八政策建议（一）失能老人的认定和保障制度建设1.建立长期照料保险制度（1）通过立法建立覆盖全北京的长期照料保障制度。中国社会科学院和社会科学文献出版社发布的《2014年中国社会形势分析与预测》中指出，2014年我国60岁及以上老年人口达2亿人，其中失能老人的总数已超3700万人。北京市60岁及以上老年人口已超200万人，预计2015年将超300万人，失能老人的数量不断上升是客观趋势。从本次调查来看，社区尚未提供长期照料服务，失能老人依靠家庭供养，子女不堪重负。随着失能老人数量的增多，对长期照料服务的需求会更大，目前有必要在北京试点建立长期照料保障制度，并通过立法将长期照料纳入基本的社会保障制度中。在发达国家，长期照料服务体系是公共服务的重要制度安排。截至20世纪末，全球共有5个国家建立了长期照料服务体系的法律框架，分别是日本、奥地利、德国、荷兰和以色列。这些国家通过立法改变了财政预算的服务项目提供方式，把长期照料服务项目以保险项目的形式重新组织起来，赋予公民在必要时获得服务的权利。（2）采取政府引导、个人交费、企业让利相结合的社会保险筹资模式。老年长期照料的筹资额主要取决于以下因素：老年照料的需求情况、非正式照料的作用、正式照料的供给成本。上述三个因素在评估老年长期照料资金需求总额时需要优先考虑，三者比例的变动也形成了不同的筹资模式。目前世界上主要有四种筹资模式，分别是基本安全网筹资模式、普遍性筹资模式、社会保险筹资模式和累进制普遍性筹资模式。第一，基本安全网筹资模式：国家的干预被最小化，非常有限的公共资源集中提供给特定的人群——这些人因为经济窘迫而无力自己购买服务。第二，普遍性筹资模式是一种涵盖所有人群的普遍性筹资体系，意味着政府要承担大量的财政支出。这种模式可以促进更大程度的平等和社会凝聚力，确保所有有需要的人都能获得服务，不论其经济条件如何。第三，社会保险筹资模式通过保险费筹集资金，对于有工资收入的人，是以工资税的形式抽取；对于没有工资收入的人，如自雇者和无业人员，则由政府财政支付他们的保险费。在那些自付费用相对较多的地方，在制度安排上，国家与个人之间更像是责任共担、互相合作的伙伴。第四，累进制普遍性筹资模式是在国家支持的普遍性权利制度中融入经济核查的元素，目的是确保那些最需要财政支持的人能够得到最多的资源。《北京市“十二五”时期老龄事业发展规划》明确提出，“将采取政府引导、个人交费、企业让利相结合的方式，试点探索建立长期照料护理保险……”基于这一点，北京市应采取政府引导、个人交费、企业让利相结合的社会保险筹资模式。（3）现阶段的服务供给以居家照料为主，机构照料和社区照料有待不断完善。长期照料在服务供给方面包括一系列的医疗、社会和个人护理服务，而根据服务人员的专业程度，又可以将其分为正式照料和非正式照料两类。目前，大多数长期照料是非医疗性质的照料，主要向被照料者提供日常生活方面的帮助；医疗照料则提供卫生保健方面的服务。在服务选择方面，国外有多种类型，主要包括居家照料服务、社区照料服务、机构照料服务。现阶段我国的服务供给以居家照料服务为主，机构照料服务和社区照料服务有待不断完善。居家照料服务应建立在法律法规的制度基础之上，保证国家、地区以及社区都能够参与到失能老人的照料服务当中。2.确定失能的等级标准、评估依据和服务津贴数额失能等级标准、评估依据和服务津贴数额的确定可参考捷克的做法（见专栏1）。3.掌握失能老年人的信息课题组建议开展关于失能老年人的数量、基本生存状况和照料需求等调查，摸清失能老人底数。4.对失能老人进行分类在对失能老人进行分类时，我们应确定哪些失能老人需要政府“兜底”，哪些需要政府资助，哪些可以交给市场。专栏11.捷克《社会服务法》关于依赖等级的划分标准等级一（轻度依赖）：如果由于长期的不利的健康状况，这些人需要日常援助，或者在每天超过12个有关自我照顾和自给自足行为情况下需要监督。等级二（中重依赖）：如果由于长期的不利的健康状况，这些人需要日常援助，或者在每天超过18个有关自我照顾和自给自足行为情况下需要监督。等级三（重度依赖）：如果由于长期的不利的健康状况，这些人需要日常援助，或者在每天超过24个有关自我照顾和自给自足行为情况下需要监督。等级四（完全依赖）：如果由于长期的不利的健康状况，这些人需要日常援助，或者在每天超过30个有关自我照顾和自给自足行为情况下需要监督。2.捷克《社会服务法》关于依赖登记的评估（1）当以确定依赖等级为目的而考虑自我照顾能力时，下列行为管理能力应予以评估：①准备食物的能力，②食物加工和分份的能力，③食物接受以及遵守饮酒制度的能力，④清洗身体的能力，⑤洗澡或淋浴的能力，⑥对嘴、头发、指甲和剃须的关爱的能力，⑦生理需要（包括卫生）的行使的能力，⑧起床、躺下、变换位置的能力，⑨坐以及保持坐立的能力，⑩站以及保持站立的能力，⑾使用日常运动用品的能力，⑿在平台表面行走的能力，⒀上下楼梯的能力，⒁选择衣服及识别其穿戴顺序的能力，⒂穿衣、脱衣、穿鞋、脱鞋的能力，⒃在自然环境中辨别方向的能力，⒄行使自己简单药品治疗/敷料的能力，⒅遵守医疗制度的能力。（2）当以确定依赖等级为目的而考虑自我满足能力时，下列行为管理能力应予以评估：①语言、书写和非语言交流的能力，②识别其他自然人和时间的能力、识别他人外表的能力，③处置金钱和其他贵重物品的能力，④安排时间和生活的能力，⑤参加与其年龄相符的社会活动的能力，⑥管理食品和一般物品（购物）的能力，⑦做饭以及对简单饭菜加热的能力，⑧洗碗的能力，⑨清洗一般家庭用品的能力，⑩关注亚麻布制品（如床单）/内衣的能力，⑾清洗小型亚麻布制品的能力，⑿关心睡床的能力，⒀使用一般家具的能力，⒁操作水龙头和开关的能力，⒂操作锁的能力和开关窗口和门的能力，⒃维持家庭整洁和处理垃圾的能力，其他相关的简单行使家务的能力。3.捷克《社会服务法》关于津贴数量/额度的规定（1）每公历月向未满18周岁的人提供的津贴数量如下。①等级一（轻度依赖）：300捷克克朗[1]；②等级二（中重依赖）：5000捷克克朗；③等级三（重度依赖）：9000捷克克朗；④等级四（完全依赖）：11000捷克克朗。（2）每公历月向年满18周岁的人提供的津贴数量如下。①等级一（轻度依赖）：2000捷克克朗；②等级二（中重依赖）：4000捷克克朗；③等级三（重度依赖）：8000捷克克朗；④等级四（完全依赖）：11000捷克克朗。（二）服务提供1.确定服务项目和设施一是要针对老年人及其照料者的服务需求，确定服务项目。二是要提供相应的服务设施。第一，住宅照料，指帮助照料个人生活，包括提供饮食、帮助其照管家庭。第二，应急援助，包括提供应急帮助、社会咨询、社会治疗活动、救援热线等服务。第三，指导和阅读服务，是针对因个人能力下降或在辨别方向和交流等方面的残障提供的服务，包括协助个人处理其自身事务。第四，养老院、敬老院和特殊收容院，是提供固定地点服务的机构，也是针对失能老人的专业性照料机构。应为患有老年性痴呆症等需要他人援助的人士提供固定地点服务的机构。第五，缓解照料，是为照料失能老人的家庭及其照料者提供的服务。当这些家庭的成员外出工作、度假或者做其他事务时，缓解照料就可以为他们提供缓解服务。服务的场所是家庭或者其他住宅，服务可以按日提供，也可以提供三个月以内的短期服务。第六，社区层面与卫生部门相结合的日间服务、日托照料和周托照料，包括社区个案管理服务、老年性痴呆症日间托管。第七，危机援助，指为健康或生命受到暂时性威胁或处于困难生活境况下暂时无法自行解决的老人提供的服务，包括膳宿服务、食物援助、社会治疗活动和维权援助等。第八，社会康复服务，包括日间康复医疗，为在出院后需要跟进护理及/或受中风、风湿、截肢、老年性痴呆症及身体脆弱等病情影响的体弱年长者提供看管及康复医疗服务。2.多元化照料的提供者要形成政府、企业、社会组织、家庭、社会工作者、志愿者等社会照料提供者的有机组合：一是政府直接提供服务；二是政府购买服务；三是社会组织和企业提供服务。3.建立针对失能老人照料需求、照料过程等的评估机制要逐步建立针对失能老人照料需求、照料过程等的评估机制。（三）监督管理1.政府部门的检查职责第一，要对社会服务提供的场所进行检查。第二，对个人服务进行检查时至少要包括3名成员，其中至少1名为老龄委或民政部门的雇员。第三，为了更专业地进行检查，专家有可能被邀加入检查队伍，养老服务提供者不得歧视受邀专家，应积极促使专家参与检查。第四，要根据检查结果提交检查报告。第五，当执行检查条款时，要以养老服务质量标准规定进行，是否符合养老服务质量标准要以分数体系进行评估。第六，国家级、市级、区级的养老服务工作人员都应遵守保密条款，对在其工作中获得的养老服务对象及津贴享有者的个人数据保密，除非另有其他规定。劳动关系结束后工作人员也应遵守此条款。保密条款对养老服务提供者和检查时的受邀专家同样适用。在活动中获得的大致信息和汇总数据，可以用于科研、出版和教学活动，也可以被政府主管部门用于分析和概括活动，但数据信息中不应含有具体的个人身份信息。2.资金支持第一，国家预算可向以安排提供养老服务为目的并注册登记的养老服务提供者提供资金支持。第二，根据养老服务发展规划，国家可对涉及养老服务供给方面的日常费用进行资金补贴。第三，地方政府向上级政府提交的下阶段补贴申请应包含地名、注册登记地址、身份证号码和银行账号、养老服务发展规划中的需求经济分析、资金运作方式及补贴申请数额。3.从业人员的管理第一，养老服务中的职业服务活动应由下列工作者开展：社会工作者、社会服务工作者、健康服务工作者、教学人员。第二，服务人员需参加继续教育。（1）继续教育的内容主要包括服务资格的恢复、增强与拓展。（2）继续教育的教育机构和教育项目主要由政府部门授权，并在大学、高等职业学校、法人及个人性教育机构（以下简称“教育机构”）中开展。（3）继续教育的形式主要有：参与大学及高等职业学校安排的专业性教育及专业实践；参与认定的课程；在社会服务机构实习；参与训练。（4）继续教育完成之后应给予受教育者由教育机构颁发的证书文件。专栏2香港的经验在香港，“社会工作”的概念与“社会服务”密不可分。不仅现今的社会工作是从传统的“扶危济困”式的社会救助与社会服务中演化而来，社会工作本身亦以社会服务为载体，其实践主体即为“社会工作者”。社会工作者在香港作为一种专业名衔，在开展专业服务过程中，具有缜密的制度支持，从而保证了服务的可能与可行，也保证了服务的质量和水准。1.教育与注册以“社会工作者”为身份开展工作的人士，必须首先在香港社会工作者注册局进行注册，而《社会工作者注册条例》是规范香港社会工作者注册的总纲，依据此条例成立的香港社会工作者注册局是管理机构。香港社会工作者注册局（以下简称注册局）于1998年1月16日成立，财政独立，权限受《社会工作者注册条例》严格规管。根据《社会工作者注册条例》第7条规定，注册局的职能主要包括修订及检讨注册为社工的资格标准及有关的注册事宜，处理有关注册及续期注册事宜，处理有关注册社工的违纪行为事宜，准备注册记录册。注册条件主要是申请人需修毕注册局认可的社会工作文凭（学位）课程。因此，要成为社工首先要修读社会工作专业课程。香港高等教育比较多元，有学士、硕士、博士等不同课程。根据《社会工作学位及文凭课程的评核原则、指标与标准》，注册局对于社会工作课程的要求主要在必修科目、实习与督导方面。不同课程在必修科目方面要求相同，但在实习时数与安排上有所差异。一般来讲，获得社会工作专科文凭的可以从事社会工作助理；本科毕业后则可以从事助理社会工作主任。当然，获得文凭及专业学位的社工，还要进行注册。2.人力资源管理随着社会工作发展的日益成熟以及近年来社会工作专业学生人数的持续增长，且其中相当一部分人是在社会服务机构工作，因此涉及员工的招募与选拔、培训与督导、评估与激励等方面的人力资源管理日益成为社会服务机构的重要议题。社会工作者通过修读注册局认许的课程，并注册后，就可以进入服务机构。社会工作者一般从“社会工作助理”做起，机构会视其工作表现考虑晋升。2001年前，香港的社会工作者的职级大都采用政府制定的“福利科层（WelfareBureaucracy）”的专业架构。这一架构大致可以分为助理职级序列的“社会工作助理”“高级社会工作助理”“总社会工作助理”以及主任职级序列的“助理社会工作主任”“社会工作主任”“高级社会工作主任”“总社会工作主任”和“首席社会工作主任”。架构中的每一职级都清楚订明了学历、资历要求，所需经验以及薪资水平。2001年前，社工的相应薪级与政府公务员相同。而随着2001年“整笔拨款制度”的推行，社工薪级与公务员薪级脱钩，薪酬水平逐渐拉开差距，机构内的职位名称也发生了变化。现在，社会服务机构在社工职位名称及薪级设计上有继续跟从原有架构的，也有自行设置的，政府对此并无统一规定或限制。作为专业人士，社工也需要通过督导和培训来持续提升专业能力。一般来说，较为严格的督导会先由督导者和被督导者签订督导协议，确定定期及系统的督导会面计划；在督导过程中，双方会针对督导目标进行讨论；督导会面应按照机构制定的督导会面报告表格填写和记录。从督导形式上看，督导可以分为个人、小组和朋辈督导。现今，香港的社会服务机构在督导方面要求比较严格。而在培训和持续专业进修方面，香港在整体上并无专门的社会工作者持续进修课程，机构大都以不定期的短期讲座、工作坊等形式进行培训，抑或由社工个人申请更高层次的学历进修。对社会服务机构来说，对员工的绩效评估和激励也是人力资源管理中不可或缺的一环。但与商业机构不同，社会服务机构不能单看服务数量与盈利情况，所以社会服务机构对员工的评估比较困难。不过香港的社会服务机构一般都会定期对员工进行绩效评估，一般每年一次，机构会根据评估结果对员工进行奖惩。4.服务的监督和评估第一，新加坡的经验。专栏3新加坡的监督和评估系统服务标准能够确保服务对象的利益和福利，也能使服务提供者以专业化、公开透明和负责任的方式满足社会服务的需求。因此，MCYS和NCSS通过制定和提高服务标准，不断推进社会服务职业化进程。由于服务对象和其他利益相关者对于服务质量的期望值越来越高，NCSS的服务标准框架也在一个连续改进的过程中不断提高。VWOs按照NCSS的服务标准框架，从与服务过程相关的标准和与结果相关的标准两个方面监督服务质量。2001年，新加坡国家社会服务理事会研发了项目评估系统（theProgrammeEvaluationSystem，简称PES），该模型用于测量项目的结果，以回答捐助者和资金提供者的质询。为了提高服务质量和效率，2005年，新加坡政府研发出新的项目评价体系，即改进的项目评估系统（theEnhancedProgrammeEvaluationSystem，简称EPES），指导VWOs监督与结果相关的服务质量。EPES框架是以救济对象为中心的模型，其使NCSS和VWOs能够通过对系统收集的数据的分析，测量项目的效果。第二，香港的经验。专栏4香港社会服务的评估与问责在香港，无论是接受政府资助的社会服务机构，还是自筹经费的社会服务机构，都必须面对评估和问责。不同的是，前者主要接受资助方——政府的评估和问责，后者更多是接受社会公众的监督。为对受资助机构进行评估，社会福利署于2010年10月12日制定出台了《服务表现监察制度》，它是对受资助机构进行规管、厘定及评估服务表现的重要文件，包括社会福利署与受资助机构签订的津贴及服务协议以及一套服务质素标准。根据《服务表现监察制度》，对机构服务表现进行评估的方法大致有以下几种。1.“基本服务规定”及“服务质素标准”的自我评估各服务营办者每年须向社会福利署（以下简称社署）提交自我评估报告，陈述本单位“基本服务规定”及“服务质素标准”的执行情况；如有未达标准之处，同时提交改善计划。2.统计报告服务营办者采用特定表格，向社署提交服务单位在“服务量标准”及/或“服务成效标准”方面的统计报告；社署会按照协定的水平，分析有关数据。3.评估探访“评估探访”是社署监察服务单位表现的常规工作，以了解服务单位遵守协定服务水平的情况，当中包括十六项“服务质素标准”及“基本服务规定”。根据风险管理的方式，社署为各服务营办者抽选接受“评估探访”的对象。为落实整笔拨款独立检讨委员会在2008年12月发表的《整笔拨款津助制度检讨报告》的建议，社署除定期的评估探访及为调查投诉而进行的突击巡查外，会更频繁地巡查服务单位，亦会基于一般质素保证需要而抽样拣选服务单位进行突击巡查。此外，社署亦根据建议由评估人员在探访/巡查期间系统地收集服务使用者的意见。4.实地评估“实地评估”是社署开展的有针对性的服务表现监察工作——就个别服务营办者或服务单位的独特情况，社署给予短期通知或不做事前知会，直接进行实地探访，检视其服务质素。“实地评估”会应用在新服务单位、疑有服务表现问题的服务单位等。作为《服务表现监察制度》主要依据的“服务表现标准”，可分为“基本服务规定”“服务质素标准”“服务量标准”和“服务成效标准”四方面（社会福利署，2011年）。其中，“基本服务规定”是因应各类服务的提供方式而指定的一些基本建构要求，包括职员资历、所需器材、遵行服务程序手册的要求、开放时间等；“服务量标准”指衡量每类服务的一些基本服务表现指标，各项标准均以服务单位所属的服务种类而订定，涉及收容率、已登记会员的数目、个别护理计划完成比率、小组活动的平均出席率、已举行活动的数目等指标；“服务成效标准”用于量度服务的成效，可泛指整体服务使用者于使用服务后的改进情况；而“服务质素标准”则订明了服务单位应具备的质素水平，具体表现为“四项基本原则”和“十六项服务质素标准”（社会福利署，2001年12月）。原则一：资料提供。明确界定服务的宗旨和目标，运作形式应予公开。（1）服务单位应确保制备说明资料能清楚陈述其宗旨、目标和提供服务的形式，随时让公众索阅；（2）服务单位应检讨及修订有关服务提供方面的政策和程序；（3）服务单位应存备服务运作和活动的最新准确记录。原则二：服务管理。有效管理资源，管理方法应灵活变通、不断创新，并持续改善服务质素。（4）所有职员、管理人员、管理委员会和/或理事会或其他决策组织的职务及责任均应有清楚的界定；（5）服务单位/机构应实施有效的职员招聘、合约签订、发展、训练、评估、调派及纪律处分守则；（6）服务单位应定期规划、检讨及评估本身的表现，并制定有效的机制，让服务使用者、职员及关注人士就服务单位的表现提出意见；（7）服务单位应实施政策及程序以确保有效的财政管理；（8）服务单位应遵守一切有关的法律责任；（9）服务单位应采取一切合理的步骤，确保职员和服务使用者身处安全的环境。原则三：对使用者的服务。鉴定并满足服务使用者的特定需要。（10）服务单位应确保服务使用者获得清楚明确的资料，知道如何申请、接受和退出服务；（11）服务单位应运用有计划的方法以评估和满足服务使用者的需要（不论服务对象是个人、家庭，还是团体或社区）。原则四：尊重服务使用者的权利。服务单位在服务运作和提供服务的每一方面，均应尊重服务使用者的权利。（12）服务单位应尽量尊重服务使用者在知情下做出服务选择的权利；（13）服务单位应尊重服务使用者的私人财产权利；（14）服务单位应尊重服务使用者保护私隐和保密的权利；（15）每一位服务使用者及职员均有自由申诉机构或服务单位的权利，而无须考虑遭受责罚，所提出的申诉亦应得到处理；（16）服务单位应采取一切合理步骤，确保服务使用者免受侵犯。上述16项服务质素标准都有详细的准则及要求，供机构、服务单位进行自我评估或接受社会福利署的评估。除评估外，社会服务机构还需面对问责。无论是受资助的机构还是自筹经费的机构，都需要向机构董事会（理事会）及社会公众“交代”，采取的方式一般为制作公开机构的年报。第三，澳门的经验。专栏5澳门的评估监督澳门“政府主导、社团合作”的社会服务发展模式，决定了政府对社会服务的监督具有很强的约束性和可操作性，主要表现在按照协议提供服务并开展评估监督。根据《订定澳门社会工作司对从事社会援助活动之私人实体之援助形式》（第22/95/M号法令）的规定，澳门社会服务的主要责任部门是澳门社会工作局，服务对象明确为需援助或处于社会风险情况下之个人、家庭或社会团体，尤其是儿童、青年、老人、丧失工作能力之人及残疾人。服务双方通过事先签订协议的方式，明确权利义务。政府通过技术辅助、财政辅助、设施设备物料让与等方式，给予相应对象社会服务。（1）在技术辅助方面，澳门社会工作局在相关要求下，协助草拟及更新技术规定，以及其他内部规章；推动人员之技术培训及专业进修活动，并尽可能协助或开展具该目的之活动；提供必要的技术信息。获辅助一方需要将其活动计划与澳门社会工作局之社会工作计划相协调；遵守澳门社会工作局在进行监察及检查活动过程中所定之技术规定及提议；在规定期限内，向澳门社会工作局提供信息、统计数据，以及跟进评估开展活动所需之其他数据。（2）在财政辅助方面，澳门采取政府和获援方共同分担的方式提供经常开支、投资开支和偶发性活动开支。财政上双方共同分担金额，由政府根据获援方提供的资料进行评估后给予补贴。获援方须在规定期限内，提供确定财政辅助及评估、运用所需的数据资料。审议共同分担申请时，政府着重考虑申请的社会实际意义、申请方实际能力及财政实际负担。由于预算之原因而不能给予共同分担的，有关申请转至下一周期。建造、维修或改造设施工程的共同分担，根据当期实施工程完成情况，以分期方式给付给予。获援方应于完成工程后，或订立取得公证书后60天内，呈交有关运用共同分担之最终报告书。通过财政辅助取得、建造、改造或改善的设施，必须经过政府确认才能转让。上述财政辅助行为，在以下情形下应中止：不遵守约定的技术规定；不履行法定义务及合作协议所协议义务；收支不符；获援方所开展活动已终止、中止或消灭。发生以上情形后，获援方必须立即退回不应受领的款项，并承担相应的民事及刑事责任。（3）在物资辅助方面，合作通过协议方式达成。政府对所提供设施、设备或物料等物资有绝对的资产监督权；获援方负责设施、设备或物料的正常使用和日常维护，如遇紧急情况，须立即报告。合作协议的终止条件包括以下几方面：获援方消灭或设备因用于开展活动或提供服务而终结；协议订立所依据的前提改变；获援方严重或屡次不遵守协议之条款或适用之法律规定；给予辅助的物资用于有悖协议初衷的活动；获援方提供服务与一般要求标准不符。同时规定还要求，合作协议的解除不得对社会设备使用者造成影响。第四，挪威的经验。专栏6挪威的监督机构设置挪威的监督机关包括挪威国家卫生监督局、挪威郡级卫生监督局以及郡级政府机关。挪威国家卫生监督局是一个全国性的政府机构，隶属于卫生部，是挪威最高国家卫生监督机关，议会通过的法律法规规定其负责监督的领域。