北京市口腔公共卫生服务报告

北京市口腔公共卫生服务报告

一背景龋病是人类口腔的常见病、多发病，严重影响着人们的身体健康。世界卫生组织将心脑血管疾病、肿瘤、龋病列为世界范围内应重点防治的慢性非传染性疾病，其主要原因是龋病涉及的人口广泛、治疗费用昂贵。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，龋病患病情况将会继续呈上升的趋势。1983年第一次全国口腔流行病学调查[1]显示，北京市12岁儿童恒牙龋均为1.41，位居全国最高。在之后的10年里，随着国内口腔预防工作的推进，大众自我口腔保健意识提高，同时含氟牙膏大量上市，北京市含氟牙膏的市场占有率和大众使用率大幅提高，儿童患龋水平下降。1995年第二次全国口腔流行病学调查显示，北京市12岁儿童龋均降为0.97[2]，其中92%为窝沟龋。窝沟封闭是世界卫生组织推荐的预防窝沟龋的有效措施。自20世纪60年代窝沟封闭技术问世以来，发达国家已普遍采用窝沟封闭技术来预防龋病，这有效地降低了青少年窝沟龋的发病率。北京市从1997年开始大力推广窝沟封闭预防龋齿项目，并将其写入《北京市口腔保健规划目标（2002～2010年）》。2005年第三次全国口腔流行病学调查显示，北京市12岁儿童龋均为0.47[3]，降至全国最低。鉴于窝沟封闭取得了显著的防龋效果，自2005年开始，由北京市政府投入专项经费推广免费窝沟封闭预防恒牙龋服务，并将其纳入市政府折子工程。北京市2005年5岁儿童乳牙患龋率为59%[4]，人均2.57颗龋齿，2011年上升至69%，人均3.55颗龋齿[5]。随着经济社会的发展，儿童含糖食物和含糖饮料摄取量的不断增加，北京市儿童乳牙龋的患病情况还将呈持续上升趋势。应用氟化泡沫是一种有效预防乳牙龋齿的方法。操作简便、安全、易行，是局部应用氟化物预防龋齿的常用方法。临床实践证明，氟化泡沫可减少25%～30%的乳牙龋齿发生[6]。在卫生部颁布的《口腔预防适宜技术》中，明确推荐3岁以上儿童每年两次使用氟化泡沫预防龋齿的措施[7]。为此北京市政府在2011年又推出了学龄前儿童免费氟化泡沫预防乳牙龋项目，并于2012年将其纳入市政府为民拟办的重要实事之一。通过对口腔流行病学的调查，可以系统掌握居民口腔健康和危险因素的状况，纵向比较横断面调查结果可以分析疾病的变化趋势，同时评价口腔公共卫生政策及服务的效果。我国分别在1983年、1995年、2005年进行了三次全国性口腔流行病学调查，随着经济的快速发展，人们的生活方式和口腔卫生服务情况也随之快速改变，十年一次的全国流行病学调查已经不能满足各方需求。于是从2011年开始，北京市每年进行5岁和12岁年龄组的口腔健康流行病学调查，目的是监测北京市及各区县5岁乳牙龋和12岁恒压龋的变化，同时将调查结果用作评价口腔公共卫生项目的效果。上述三个口腔公共卫生项目目前已经成为北京市的常规公共卫生项目，每年由北京市财政划拨专项经费支持，北京市卫生计生委疾控处牵头组织，北京市牙防办统筹管理，北京口腔医学会、口腔预防专业委员会和北京预防医学会、口腔保健专业委员会的专家为技术支撑团队，各区县卫生计生委和牙防所协调辖区内指定的医疗机构共同完成。本文总结了2015年度北京市口腔公共卫生服务的开展状况，取得的成绩及面临的挑战和未来的发展方向。二研究方法本研究通过系统收集《北京市2015年口腔公共卫生项目总结》，《北京市口腔公共卫生服务需求和供给能力综合调查报告》，《北京市卫生与人群健康状况报告》，北京市卫生和计划生育委员会官方网站的资料库，对相关问题进行汇总、整理与分析。三研究结果（一）2015年度口腔公共卫生服务工作状况1.窝沟封闭项目[8]2015年北京市卫生计生委根据以往各区县任务量完成情况，将本年度窝沟封闭任务量进行了分解，明确规定了各区县口腔检查人数，全市要求完成总人数为271000人，实际完成人数为238775人，完成任务量比例为88.11%。超额完成任务量的区县有：大兴区、房山区、昌平区、顺义区、朝阳区、西城区、门头沟区；完成量不足50%的区县是石景山和丰台，分别只有31.93%和13.13%。各区县情况详见表1。表12015年窝沟封闭项目各区县完成的任务量续表全市177个项目指定的医疗机构共为238775名儿童提供了免费窝沟封闭服务，其中包括185584名7～9岁儿童封闭第一恒磨牙212634颗，53191名12～14岁儿童封闭第二恒磨牙61400颗，封闭磨牙总数274034颗。基于2015年11月全市最后一轮窝沟封闭完好率的抽查结果，本年度窝沟封闭完好率为97.7%，持续保持较高水平（见图1、表2）。图12005～2015年北京市窝沟封闭项目封闭完好率表22015年全市最终窝沟封闭完好率抽查结果续表自2005年北京市开展免费窝沟封闭预防龋齿项目以来，全市共免费服务适龄儿童1708807名，封闭易患龋恒牙2742090颗（见表3）。表32005～2015年窝沟封闭防龋项目服务情况2.含氟泡沫项目[9]2015年氟化泡沫项目绩效目标是为26万儿童提供涂氟防龋服务，通过全市牙防工作者的共同努力，全市16个区县的113家指定医疗机构共为1419所幼儿园的389339名学龄前儿童进行了口腔检查，提供免费氟化泡沫预防龋齿服务560653人次，超额完成项目绩效目标。2011年至今合计提供免费氟化泡沫服务2124929人次（见表4和表5）。表42011～2015年氟化泡沫预防龋齿项目服务情况汇总表52015年氟化泡沫项目各区县完成的任务量续表（二）口腔公共卫生服务取得的成绩与效果1.项目管理规范化首都医科大学附属北京口腔医院（以下简称“北京口腔医院”）作为北京市牙病防治所（以下简称“牙防所”）负责全市口腔公共卫生服务项目的具体管理工作，为了保证工作质量，北京口腔医院通过制度建设，推动口腔公共卫生服务项目的规范化。依托北京口腔医学会口腔预防专业委会和北京预防医学会口腔保健专业委员会的专家资源，制定了《北京市窝沟封闭预防龋齿项目规范》和《北京市氟化泡沫预防乳牙龋齿项目规范》，明确了项目组织实施、项目管理和监督检查等内容。以上规范由市卫生计生委作为文件下发单位，确保项目规范开展。北京市牙防所还建立了“北京口腔健康网”，实现了口腔公共卫生服务项目数据的实时上报，确保了牙防工作数据的准确性和时效性，提升了项目管理水平。一系列的制度建设，使牙防项目不断地走向规范和完善，同时在实际工作中，北京口腔医院始终坚持“两个严格”（严格掌握适应证、严格遵守操作常规）、“两个满意”（用好纳税人的钱，让市民满意、让政府满意）和“一个负责”（关爱儿童口腔健康，对孩子一生负责）的精神，扎实推进各项口腔公共卫生服务项目。2.居民满意北京牙防所采用了多种形式窝沟封闭预防龋齿的口腔健康理念进行了宣传。中央电视台、北京电视台、《北京日报》、《北京晚报》等都进行了报道和宣传；中央政府网站、首都之窗和市卫生局等政府网站和新浪、搜狐等门户网站都详细公布了窝沟封闭免费预防龋齿项目的实施方案；发放宣传折页50余万张，在学校、社区、医院、公交车等场所广泛张贴宣传画；利用手机报和短信平台向市民宣传窝沟封闭项目；每年在全市开展百余场口腔健康知识讲座，同时免费发放印制精美的《社区居民口腔保健手册》。这些宣传措施让市民充分了解到了窝沟封闭预防龋齿的意义，提高了市民的参与意识。通过连续多年的持续宣传，北京市民对“窝沟封闭”和“氟化泡沫”已不再陌生，越来越多的家长主动带孩子到指定医疗机构接受免费的防龋服务，真正实现了从健康知识的改善到健康行为的转变。2009年北京市牙防办与清华大学媒介调查实验室联合开展儿童免费窝沟封闭项目评估调研[10]，旨在掌握项目参与者的满意度情况及对政府公信力的评价。通过专家咨询、专家深入访谈、焦点小组访谈等方法来确定指标，结合现场调查构建满意度综合指数评价指标体系，用验证性因子分析确定各级指标权重，计算北京市儿童免费窝沟封闭市民满意度。结果共调查2150人，其中儿童250人，儿童家长900人，普通公众1000人。本次调研结果显示：第一，18个区县儿童家长满意度最高，为83.3%，对儿童免费窝沟封闭活动的综合评价指数均值为81.93分（百分制，80分以上为优秀），这表明居民对此次活动很满意；第二，北京市封闭六龄齿的儿童比例达56%，与美国2010年50%儿童封闭六龄齿的口腔健康目标相同，这在我国口腔卫生史上尚属首次；第三，88.1%的被访者表示儿童免费窝沟封闭活动的实施，体现出政府对儿童口腔健康的重视，有利于政府公信力的提升；第四，普通公众的认知程度很高，63.6%的被访者听说过市政府开展的儿童免费窝沟封闭活动。3.政府认可窝沟封闭预防龋齿项目，于2008年在市财政局组织的综合绩效考评中获得98分。市人大常委会财经办、预算工委成员和人大代表曾于2012年6月对本项目开展了专题调研，认为本项目在预算申报、项目执行、质量监督、经费使用和绩效评估方面工作细致、成果显著，取得了用好纳税人的钱、让市民和政府都满意的效果，项目管理经验值得推广，并支持追加经费，将此项目的服务对象由小学生扩展至中学生。2014年6月市牙防所管理的氟化泡沫项目接受了北京市财政局组织的财政支出绩效评价，项目综合得分为91.38分，项目综合绩效评定结论为“优秀”。评审专家认为项目绩效目标和指标设置较为细化，项目设立符合行业相关规划和要求；财务管理制度健全且执行有效，项目组织机构健全且分工明确，制定了较为明确的实施方案，保证了项目的顺利实施；项目按照年度计划序时、保质、保量完成相关工作，实现了预期的产出目标；项目的实施有效地降低了儿童乳牙患龋率，减少了家长的经济负担和心理负担，有利于促使儿童养成良好的口腔习惯，受益儿童家长满意度高，项目效益显著。2014年，北京市科学技术委员会授予北京口腔医院预防科韩永成课题组申报的“儿童龋病综合预防模式研究”惠民型重大科技成果奖。该委员会认为该课题组率先制定出适合北京儿童的龋病综合预防模式和推广应用方案，推动了北京市在国内率先将窝沟封闭和局部用氟应用于公共卫生服务，使青少年恒牙龋齿人均减少1颗，乳牙龋病上升趋势得到有效控制，使北京市儿童患龋率由全国最高降至全国最低。相关研究成果被国家卫生计生委采纳，并写入《中国儿童口腔疾病综合干预工作规范》。4.儿童口腔健康状况改善世界各国龋病患病率相差悬殊，为了衡量各国或各地居民患龋情况，世界卫生组织规定龋病的患病水平以12岁儿童龋均（人均龋坏牙数，DMFT）作为衡量标准，分为以下5个等级：很低，0.0～1.1；低，1.2～2.6；中，2.7～4.4；高，4.5～6.5；很高，6.6以上。根据2005年第三次全国口腔健康流行病学调查，北京市12岁儿童恒牙龋均为0.47。2011～2014年，连续4年北京市进行了儿童口腔流行病学调查，12岁儿童恒牙龋均分别是0.45[11]、0.35[12]、0.49[13]和0.50[14]。2005年至2014年，北京市12岁儿童人均龋坏牙数（DMFT）低于0.5，在世界上属于“很低”的等级，详见图2。目前我国经济快速发展，精细食物和各类糖的总消耗量也逐年上升，北京市的口腔公共卫生服务经受住了患龋风险日益增加的严峻挑战，12岁儿童患龋状况连续十年稳定在较低水平。图2北京市12岁儿童患龋状况（DMFT）1983～20142005年北京市5岁儿童乳牙患龋率57.0%，人均龋坏2.44颗乳牙，2011年5岁儿童乳牙患龋率为69.6%，人均龋坏3.64颗乳牙，呈明显上升趋势。北京市乳牙患龋状况处于世界较高水平，随着社会经济的发展，儿童含糖食物和含糖饮料摄取量的不断增加，乳牙患龋率还将呈持续上升趋势。自2011年开始，全市共提供免费氟化泡沫预防龋齿服务212万人次。根据2014年北京市口腔流行病学调查数据，5岁儿童乳牙患龋率从2011年的69.6%降至2014年的62.9%，下降9.7%（见图3）；人均龋坏牙数从2011年的3.64颗，下降到2014年的2.96颗，下降18.7%（见图4）；该项目除了免费提供氟化泡沫防龋服务外还包括口腔健康教育工作，5岁儿童乳牙龋齿充填率从2011年的19.3%上升到2014年的25.8%，上升33.4%（见图5）。上升的乳牙患病趋势得到遏制，儿童口腔健康状况有了明显改善。图3北京市5岁儿童乳牙患龋率2005～2014年图4北京市5岁儿童乳牙龋均（dmft），2005～2014年图5北京市5岁儿童乳牙龋齿充填率，2005～2014年4.对全国口腔公共卫生工作发展的影响（1）国内最早开始窝沟封闭预防恒牙龋项目北京市自1997年开始大力推广窝沟封闭预防龋齿项目，并将其写入《北京市口腔保健规划目标（2002～2010年）》。2005年第三次全国口腔流行病学调查显示，北京市12岁儿童龋均为0.47。鉴于窝沟封闭取得了显著的防龋效果，自2005年开始，由北京市政府投入专项经费推广免费窝沟封闭防龋服务。该项目对7～9岁和12～14岁的儿童进行口腔检查、口腔健康教育和符合适应症的磨牙进行窝沟封闭服务，所有服务均由北京市政府买单。自2005年北京市开展免费窝沟封闭预防龋齿项目以来，全市总计免费服务适龄儿童1708807名，封闭易患龋恒牙2742090颗。2007年全国9.20爱牙日，国家卫生计生委（原卫生部）在北京召开现场工作会议，实地考察并向全国推荐北京市的窝沟封闭项目。2008年全国开始推行中西部地区儿童口腔综合干预项目，其核心内容就是对适龄儿童进行窝沟封闭，北京市窝沟封闭项目实施方案是国家儿童口腔疾病综合干预项目实施方案的重要组成部分。在全国儿童口腔疾病综合干预项目的总结会中，北京多次介绍窝沟封闭预防龋齿项目的管理经验。（2）国内最早开始氟化泡沫预防乳牙龋项目北京市2005年5岁儿童乳牙患龋率为59%，人均2.57颗龋齿，2011年上升至69%，人均3.55颗龋齿。为此北京市政府在2011年推出了学龄前儿童免费氟化泡沫预防乳牙龋项目。该项目对3～6岁儿童进行口腔检查、口腔健康教育和每年两次的局部涂氟泡沫服务，所有服务均由北京市政府买单。2005～2015年，北京合计提供免费氟化泡沫服务2124929人次，持续增高的乳牙患龋率得到遏制。自2012年起国家在中西部地区儿童综合干预项目中增加了局部用氟项目，项目方案中的适龄儿童选择、组织实施、质量控制等诸多方面参照北京市氟化泡沫项目实施方案。在全国儿童口腔疾病综合干预项目的总结会中，北京多次介绍局部用氟预防龋齿项目的管理经验。（三）面临的挑战与发展方向1.牙防一线队伍稳定性有待提高目前项目指定医疗机构从数量上看，主体是社区卫生服务中心，民营口腔机构少，但从完成服务情况来看，民营机构是主体。各区县慢性病防治绩效考核体系和指定医疗机构的能力存在较大差异，不同社区卫生服务中心完成的服务量差异也很大。民营机构承担了大部分的口腔公共卫生项目，但临床一线医护人员流动性大，增加了质量控制的成本。北京市各区县牙防所、妇幼保健院、社区卫生服务中心和中小学保健所的口腔医护人员从整体数量上能满足目前口腔公共卫生服务的需求，但必须同时认识到三个问题：第一，受当前政策和大环境的制约，基层医护人员参与口腔公共卫生项目的积极性受到一定程度的影响；第二，各区县口腔医务人员分布不均衡，部分区县社区卫生服务中心口腔科医生人数少，不能满足本区县口腔公共卫生服务的客观需求，比如东城、西城、海淀、石景山、门头沟、房山、昌平、怀柔和密云；第三，基层医疗机构口腔护理人员少，口腔科医生需要完成大量的非专业工作，造成人力资源的浪费。2.项目管理仍有上升空间2015年进行了北京市口腔公共卫生服务需求和供给能力综合调查研究，详细调研了各区县的服务客观需求量和医疗机构的服务能力，进而需要制定各区县个性化的牙防任务量。口腔公共卫生项目多在每年的3～11月之间开展，通常3月要完成指定医疗机构申报、组织培训、发文等筹备工作，现场开始时间是4月份。6月很多学校进入考前复习，入校困难。7月和8月是暑假，不能入校。9月份刚刚开学，学校有很多活动，幼儿园新生不能适应新环境，哭闹相对较多，入校（园）困难。再加上十一长假等各种假期，通常11～12月份又要年终总结。目前北京市窝沟封闭和氟化泡沫项目每年工作时间差不多只有5个月。同时这段时间内与幼儿园和学生体检等常规工作重叠，这些工作通常也由从事牙防项目的医生完成，造成人员紧张，而非项目月份（11月到次年3月）又非常空闲。北京市每年项目实施时间短、学校和幼儿园的配合不积极在一定程度上也阻碍了牙防项目的发展。牙防工作与妇幼和中小学保健所的口腔卫生工作不能有机整合，导致重复劳动，浪费宝贵的人力资源。3.口腔疾病与慢性病防控的融合仍存在盲区世界卫生组织及我国卫生计生委一直倡导将口腔疾病纳入慢性病的整体防控体系中，北京市在这个方面做了大量的工作，并取得了初步成绩和效果，比如将口腔纳入到各区县疾病预防控制工作考核标准中，在年度政府发布的《中国口腔健康发展报告》中列入各区县口腔健康状况及口腔公共卫生项目进展情况。但是二者的融合在某些方面上还存在突破的可能和必要性。例如，妇幼和中小学保健所已经建立了完整的口腔检查标准、流程和数据处理系统，社区有婴幼儿口腔检查表需要上报，幼儿园幼儿口腔检查表需要上报，学校也有学生的口腔检查表需要上报，上报的部门不一样，上报的内容也不一样，应用的检查表格、检查标准等都不一样。目前牙防所在给幼儿园进行口腔检查时需要应用两套检查标准为幼儿进行口腔检查，填两套表格，一套报给妇幼保健所，一套报给市牙防所，重复工作。而所有这些工作通常都由牙防人员来完成，建议从市政府层面给予整合，将牙防工作与各年龄段儿童的口腔卫生保健工作有机结合在一起，制定统一的口腔检查标准、流程和数据处理体系，这样全市各部门的口腔卫生工作可以统一起来，不论是什么单位做的检查，结果都可以通用，同时能保证数据的标准化、可靠性，又能简化工作。四结论与讨论（一）北京市口腔公共卫生服务成绩显著第一，儿童口腔健康得到有效保护和提高。在经济快速发展，精细食物和各类糖的总消耗量逐年上升的大背景下，儿童患龋风险增加。北京市的口腔公共卫生服务经受住患龋风险日益增加的严峻挑战，12岁儿童患龋状况连续十年稳定在较低水平，呈上升趋势的乳牙患病率在实施氟化泡沫项目后也得到有效遏制。第二，通过多种途径的持久宣传，北京市居民口腔自我保健意识提高，口腔保健行为提升，对口腔公共卫生项目高度认可，参与度高，这提升了政府的公信力。第三，政府对口腔公共卫生项目的管理和取得的成绩满意，多次绩效考察结果均为优秀，2014年荣获北京市科学技术委员会颁发的“惠民型重大科技成果”奖。以上三点充分诠释了北京市口腔公共卫生工作“两个严格”、“两个满意”和“一个负责”的十二字方针，即严格掌握适应证、严格遵守操作常规；用好纳税人的钱，让市民满意、让政府满意；关爱儿童口腔健康，对孩子一生负责。第四，北京市口腔公共项目管理日趋规范，在组织机构和各部门职责、医疗机构的选择标准、服务实施流程、数据上报、督导考核与质量控制、经费划拨等方面积累了丰富的经验，并获得国家儿童口腔健康综合干预项目的认可与借鉴，推动了我国口腔公共工作的开展。（二）政府主导，体系完善，专家引领是保障政府主导，体系完善，专家引领是口腔公共卫生服务发展的重要保障。政府主导体现为三个方面：第一，每年政府划拨专项经费支持口腔公共卫生项目；第二，每年北京市卫生计生委疾控处发文布置各区县口腔公共卫生工作，明确区县卫生主管部门的职责，确保项目顺利实施；第三，北京市卫生计生委疾控处每年对各区县的口腔公共卫生工作进行绩效考核，促使各区县将口腔公共卫生工作落到实处。首都医科大学附属北京口腔医院作为北京市卫生局牙病防