大四下课件内科慢性粒细胞白血病

南京医科大学第二临床学院血液科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity侯艳秋Tel:58509657慢性粒细胞性白血病ChronicmyelocyticleukemiaCML1.定义2.发病机制3.临床表现4.临床分期5.实验室检查6.诊断及鉴别诊断7.治疗本节课程内容CML起源于骨髓造血多能干细胞,是一种恶性克隆的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasma,MPN)。其特点为外周血白细胞总数增加，骨髓和外周血中粒系各期幼稚和成熟的粒细胞显著增多,尤以中、晚幼粒细胞为甚。临床上常伴有明显脾肿大,病程发展较慢。标记性检测异常有Ph染色体及BCR/ABL融合基因。定义

2008WHO关于MPN分型CMLPVETPMFCNLCEL,不另分类（NOC）HESMCDMPNS,未分类Ph染色体：t(9;22)(q34;q11)为9号染色体长臂上的C－abl(原癌基因)易位至22号染色体长臂上的断裂点丛集区(breakpointclusterreagon,bcr)，形成bcr/abl融合基因，编码P210蛋白，具酪氨酸激酶活性。发病机制P210蛋白可能造成细胞间错误或过度的信号转导,以致中性粒细胞不断地分化、增殖，最终转化为CML，故bcr/abl嵌合基因的形成是慢粒发病的关键环节。ph染色体1.脾大引起的腹胀及腹部不适、脾梗死

则腹痛剧烈

2.可有发热、盗汗、消瘦等

3.高白细胞可致白细胞淤滞症临床表现

一、血象白细胞数明显增高，血涂片中以中幼、晚幼、杆状核粒细胞居多，原始细胞＜2%。实验室检查实验室检查

二、骨髓象“五花八门”，增生明显至极度活跃，仍以中幼、晚幼、杆状核细胞增多明显，嗜酸、嗜碱细胞增多，原粒细胞＜10%。细胞化学染色，中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）活性减低或呈阴性反应。实验室检查

三、细胞遗传学及分子生物学改变

ph染色体：t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL融合基因FISH(荧光原位杂交法）PCR法Philadelphiachromosome

根据临床表现血液学改变（血象及骨髓象）ph染色体及bcr/abc融合基因的检测

诊断鉴别诊断

一、

其他原因引起的脾肿大二、

类白血病反应类白血病反应是人种受到各种刺激时发生类似急性或慢性白血病血象的反应。三、骨髓纤维化

类白血病反应慢性粒细胞白血病明确的病因有原发病无临床表现原发病症状明显乏力、低热、消瘦、脾明显肿大WBC计数中度增高，常＜显著增高，常＞及分类100×109/L，以100×109/L，可杆状及分叶为主，见各阶段粒系细原粒少见。胞，似骨髓象。嗜酸及嗜碱不增多常增多粒细胞中毒改变常明显不明显红细胞及无明显变化可有贫血，血小血小板板增多，晚期均少骨髓象无明显改变粒系“五花八门”，原＋早不超过10％粒细胞NAP积分增高积分显著减低Ph染色体及

阴性90％病例阳性

Bcr/abl融合基因

病程演变一、

慢性期

chronicphase

二、

加速期acceleratedphase三、

急变期blasticphase临床分期急变期(BC)

通常持续4-6年加速期（AP）慢性期（CP）通常持续6-12个月通常持续3-6个月一、白细胞单采二、分子靶向治疗三、化学治疗四、支持治疗水化碱化尿液防止高尿酸血症五、造血干细胞移植

治疗治疗治疗目标为争取达三个层次的缓解：血液学缓解细胞遗传学缓解分子生物学缓解羟基脲……细胞周期特异性药物，抑制DNA合成。起效快，不能获得细胞遗传学缓解阿糖胞苷，高三尖杉酯碱等干扰素……直接抑制DNA多聚酶活性极少数人能获得细胞遗传学缓解干扰素联合阿糖胞苷可增加细胞遗传学反应慢性期化学治疗慢性期治疗酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)第一代TKI——伊马替尼(imatinib,IM)能特异性阻断ATP在abl激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制bcr-abl阳性细胞的增殖并诱导其凋亡。格列卫

全身联合化疗伊马替尼加量使用或更换第二代TKI造血干细胞移植加速期及急变期治疗

第二代TKI—