第八章 肝硬化P的T课件

消化系统疾病内科学普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材第十章肝硬化肝硬化（2.5学时）教学目标：1、了解肝硬化分类、病因、病理。

2、掌握本病的临床表现、并发症、诊断及治疗。教学内容：1、肝硬化的概念、分类（病因分类，病理形态分类）2、肝硬化临床表现：肝功能代偿期，肝功能失代偿期（肝功能减退的表现，门静脉高压的表现）。3、并发症：上消化道出血、肝昏迷、原发性肝癌、感染、肝肾综合症。

4、实验室和其他检查：肝功能检查、尿常规、血常规检查、腹水检查、免疫学检查。B超、X线、胃镜检查、肝穿刺活组织检查、腹腔镜检查。5、诊断和鉴别诊断：诊断、主要诊断依据，与引起肝脾肿大、上消化道出血、腹水的其他疾病的鉴别。6、治疗：一般治疗、支持治疗、肝纤维化的药物治疗，腹水治疗、门脉高压的手术治疗、并发症治疗、肝移植手术。7、预防措施。肝脏是人体最大的实质性器官，1200-1500g。位于上腹部，呈楔形，大部分在右季肋部。其上界在右锁骨中线第五肋骨上缘，下界齐肋缘，在腹中线可达剑突与脐的中点。肝脏的解剖膈面：凸面向上弧形隆起，与右侧膈肌相贴附，称为膈面。

脏面：有两条纵沟和一条横沟，呈“H”形。左纵沟为脐静脉窝和静脉导管窝。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成。横沟为第一肝门，门V、肝V、肝A、胆管由此出入。脏面与胆囊、十二指肠、横结肠、右肾、肾上腺、胃、胰等相邻。正常的肝脏切面呈褐色。正常肝脏切面图肝脏的管道系统(1)肝静脉：左、中、右汇入下腔静脉。肝静脉没有静脉瓣。(2)门静脉：主干由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成。内径<13mm.(3)肝动脉：发自腹腔干，常见的有3个分支：①肝动脉②脾动脉③胃左动脉。(4)胆管：起自肝内毛细胆管、止于乏特氏壶腹。其肝内分支与门静脉各级分支走行基本一致。左肝管：左内叶与左外叶肝管汇合右肝管：右前叶与后叶肝管汇合门静脉：胰头后方，由左侧的脾静脉和右侧的肠系膜上静脉汇合而成，长约8-12cm，走行于肝十二指肠韧带内，沿胆总管和肝固有动脉的后方至肝门，分左右两支入肝，反复分支与血窦相连。血窦汇成左中右三条肝静脉。主要属支有：1）肠系膜上静脉，2）脾静脉，3）肠系膜下静脉，4）胃左静脉（冠状静脉），5）胃右静脉（幽门静脉），6）胆囊静脉，7）附脐静脉。

门静脉的特点：1）两端均为毛细血管；2）无静脉瓣；3）收集腹腔不成对器官血液

肝脏的管道系统肠系膜下V肠系膜上V肠系膜下V肠系膜上V肝硬化(cirrhosisofliver)是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。是我国常见疾病和主要死亡原因之一。肝硬化占内科总住院人数的4.3%-14.2%,

发病年龄在35－48岁，男：女＝3.6-8:1。【概述】肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高多种并发症（病理生理及临床改变）一种或多种病因致肝细胞炎症、坏死肝硬化一、定义

Definition二、分类

Classification病因分类病理分类病因分类：1、病毒性肝炎:

甲、乙、丙、丁、戊、庚

重叠感染

HBsAgPrevalence(%)8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian病毒性肝炎进程急性感染慢性携带者1.2亿(10%)痊愈5–30年慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)12~25%/5Y6~15%/5Y30万/年

中国白酒产量：

84年711.3万吨

01年3069.87万吨人群嗜酒率14.8%，20年增长70倍脂肪肝酒精性肝炎肝硬化2、酒精性肝炎:3、药物和化学毒物性肝损害药品和保健品达3万种以上食品添加剂和环境污染超过6万种化学物质威胁人的肝脏药物性肝炎急性肝坏死肝硬化4、淤积性肝损害胆汁淤积血液淤积肝淤胆/淤血

缺氧

肝细胞坏死、纤维化

肝硬化5、免疫紊乱自身免疫性肝炎PBC硬化性胆管炎6、血吸虫病血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积/Wilson病）

7、代谢紊乱KF环神经系统症状8、隐源性肝硬化A

(Alcohol)B

(HepatitisB)D

(Drugs)C

(HepatitisC)Cirrhosis

肝硬化主要病因：ABCD【发病机制】肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞。

1、广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷；2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；3、自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，保绕再生结节或重新分割肝小叶，形成假小叶；4、上述病理变化，造成肝内血循环紊乱（血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节的挤压）；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系→门静脉高压，侧支循环形成。肝细胞变性坏死、炎细胞浸润、纤维结缔组织增生、再生结节(假小叶)形成门脉高压形成-侧支循环开放发病机理假小叶形成

再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉

小血管支关系失常交通吻合支形成

再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉

大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后小结节性肝硬化D:3-5mm最常见病理分类：病理分类：再生结节不明显性

结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性HealthyLiverLiverFibrosisCirrhosisLiverCancer肝硬化的病理学特征这是一个肝大结硬化的示例。病毒性肝炎（B或C）是肝大结硬化的最常见病因，Wilson’s病和alpha-1-抗胰蛋白酶缺陷也能产生肝大结硬化。大结节性肝硬化肝小结硬化的示例。再生的小结平均小于3mm，最常见的原因是慢性酒精性肝病，这种硬化需要数年时间。小结节性肝硬化近观带有小结硬化的脂肪变的肝以示小的、黄色的小结。肝小结硬化在Wilson’s病、原发性胆汁硬化和出血性色素沉着中也能见到。

肝小结硬化和肝脂肪变这是一例具有广泛纤维化并进展为大结节性肝硬化的高分期病毒性丙肝，右中部即为大的再生结节。目前，诊断该型病毒性肝炎的唯一实验室检查为丙肝抗体实验。肝外胆道闭锁为肝脏或胆总管的狭窄与炎症，这是一例死于肝外胆道闭锁的3个月婴儿。该病导致显著的胆汁淤积和肝内胆道增殖、纤维化、肝硬化。肝脏如岩石般坚硬。福尔马林作用于发生显著胆汁淤积的肝脏中的胆色素，将胆红素转化为胆绿素而呈暗绿色。肝外胆道闭锁镜下可见，肝外胆道闭锁导致肝脏大量褐绿色胆栓、胆道增殖（见于下面的中心）、广泛纤维化。如果有足够大的胆管可进行吻合并提供胆汁引流，该病即能够通过手术治愈。肝外胆道闭锁一例遗传性血色病中年男性患者体内发生广泛的铁沉积，导致其肝脏、胰腺（下中图）和淋巴结（下右图）的切面均呈暗褐色。大约十分之一的欧洲家族携带该病的隐性基因，但只有千分之3至5的人发病。肝脏血色病如果慢性肝脏被动充血持续时间较长，如图所示，中心带区之间出现纤维桥接，发生“心源性肝硬化”，因此门脉束看来位于重建小叶的中心。这一过程最好称为“心源性硬化”是因为它不同于真正的肝硬化，很少有结节性再生。心源性肝硬化【临床表现】-代偿期：肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛症状：较轻，缺乏特异性体征：实验室检查：【临床表现】-失代偿期全身症状：肝功能减退的临床表现：消化道症状：消瘦乏力贫血黄疸纳差恶心、腹胀腹泻合成代谢功能减退出血倾向：肝功能减退：凝血因子合成减少鼻出血牙龈出血皮肤紫癜失代偿期胃肠道出血内分泌紊乱：肝功能减退肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着失代偿期肝病面容蜘蛛痣女性闭经不孕男性：睾丸萎缩，乳腺发育垂体→性腺轴女性：月经失调、闭经、不孕→雄激素↓体征：肝掌、蜘蛛痣\毛细血管扩张垂体—肾上腺皮质轴暴露部皮肤污黑、晦暗→肾上腺皮质激素↓色素沉着继发性醛固酮、抗利尿激素↑——Na+、H2O潴留-腹水、浮肿雌激素↑

反馈抑制或垂体前叶机能↓门脉高压症

正常门静脉压力：5-10mmHg门脉高压:>10mmHg或门V压>下腔V压5mmHg以上失代偿期门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢(全血细胞减少)侧枝循环的建立与开放门脉系统交通支最重要的是胃底食管交通支门—腔侧枝循环建立A、食道和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通B、腹壁静脉曲张：脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，外观呈水母头状C、痔静脉曲张：系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张成痔核。胃底食道下段交通支腹膜后交通支直肠肛管交通支脐最重要的是胃底食管交通支失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区图示腹水形成a、门静脉压力↑>300mmH2O→组织液回吸收↓b、低蛋白血症：白蛋白<30g/L→血浆胶体渗透压↓c、淋巴液生成↑（7－11L/日,正常为1－3L/日）；d、继发性醛固酮↑→肾钠重吸收↑；e、抗利尿激素分泌↑→水的重吸收↑；f、有效循环血容量不足→肾交感N活动增强→前列腺素、心房肽等活性↓→肾血流量、排钠、排尿↓腹水形成机制--实质为水、钠的过多储留。（三）肝触诊：肝大小与肝内脂肪侵润、再生结节和纤维化的程度有关。质地坚硬，边缘较薄，早期表面光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。注意：血吸虫性肝硬化可见巨脾。小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，巨脾多见，肝功能基本正常。以上为各型肝硬化的共同临床表现。由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样。【并发症】

一、上消化道出血：最常见。多突然大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。出血原因：食管、胃底静脉曲张破裂出血；急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡。二、肝性脑病：是本病最严重的并发症和最常见的死亡原因。三、感染：如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等四、肝肾综合症：又称功能性肾衰竭。特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要病理改变。关键环节：大量腹水、有效循环血容量不足及肾内血流重新分布→肾血管收缩→肾皮质血流量和肾小球过滤持续↓【并发症】

一周内死亡率高达90%发病机制：肝硬化→血管活性物质↑→肺内毛细血管扩张→肺动静脉分流→肺通气/血流比例失调。【并发症】

五、肝肺综合征：严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症杵状指缺氧发绀六、原发性肝癌：多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。七、电解质和酸碱平衡紊乱：1、低钠血症：原发性低钠、稀释性低钠。2、低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖、继发性醛固醇增多等，均可促进或加重血钾和血氯降低；易诱发肝性脑病【并发症】【实验室和其他检查】

一、血常规：贫血，白细胞和血小板减少二、尿常规：尿胆素，尿胆原三、肝功能试验：胆红素升高，ALT增高，肝细胞严重坏死时AST>ALT，胆固醇<正常，血清白蛋白↓，球蛋白↑，白球蛋白倒置；凝血酶原时间延长。四、腹水检查：漏出液，如并发自发性腹膜炎，白细胞增多>500x106/L；血性腹水高度怀疑癌变。五、肝穿刺活检：肝细胞坏死、纤维组织增生、假小叶形成。五、影像学检查：1、食管吞钡X线虫蚀样或蚯蚓样充盈缺损，胃底静脉曲张时见菊花样充盈缺损。2、CT、MRI显示：早期肝肿大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水。3、B超：可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区；门静脉主干内径>13mm，脾静脉内径>8mm【实验室和其他检查】

肝硬化的超声表现1、肝脏大小变化：早期肝脏肿大、晚期缩小，肝右叶上下径变短，肋间厚度变薄，左叶缩小常较显著，可缩至剑突的后面。肝脏的最大横径变小。2、肝包膜、边角和形态：肝包膜增厚、肝脏表面凹凸不平，呈锯齿状或粗结节状，出现腹水时更为清晰，肝边缘角变钝。3、肝实质：回声弥漫性增强，呈密集光点大小不一，或不规则的强回声条索，斑片。肝远端回声降低。于强回声间可见小的回声区。肝内外的血管早期肝硬化门v、肝v改变不显著，肝硬化后期由于纤维结缔组织牵拉，肝内血管粗细不均、或扭曲、闭塞而看不到，尤以肝静脉明显，其主干变细，分支狭窄。门v系统血管增宽，门v主干＞15mm,门脉左右干＞13mm,肝v变细平均直径0.56cm(正常0.77），肝A增宽直径达4-10mm,（正常2-5mm）。肝硬化的超声表现重度食管静脉曲张：食管明显扩张，管腔内可见形态、大小不一的圆形，环形充盈缺损、且相互衔接，轮廓高低不平，管壁蠕动明显减弱，排空延迟。食管距门齿10cm可见4条曲张静脉，直径1cm，呈明显隆起，蓝色表面，呈串珠状，重度扭曲，下段红色征阳性，表面有糜烂面。六、内镜检查：可直接见到静脉曲张及其部位和程度

【诊断】

1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；3、肝脏质地坚硬有结节感；4、肝功能试验常有阳性发现；5、影像学及内镜检查6、肝活组织检查见假小叶形成。原则和目的：代偿期：早期诊断，针对病因加强一般治疗失代偿期：对症治疗、改善肝功能抢救并发症【治疗】---无特效治疗一、一般治疗（一）休息（二）饮食：以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病时，应限制或禁食蛋白质，有腹水者应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物。（三）支持治疗：复方氨基酸、白蛋白、或鲜血等。【治疗】二、药物治疗：目前尚无特效药。平日可用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜的作用，2片，3次/日；秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效，1mg/d,分2次服，每周服药5天（服药期间应注意胃肠道反应及粒细胞减少的不良反应）；中药。【治疗】三、腹水治疗

1、限制钠、水的摄入：低盐、无盐饮食(NaCL1.2—2.0g/日)，进水量1000ml/日，如有显著的低钠血症，则<500ml/日；2、放腹水加输注白蛋白：治疗难治性腹水。4000－6000ml/次或10000ml/次，同时输注白蛋白40g，比大剂量利尿效果好；3、提高胶体渗透压：定期、少量输注鲜血、血浆/白蛋白等4、腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法。放腹水5000-10000ml→浓缩处理（超滤或透析)成500ml→静脉回输注：感染的腹水不能回输【治疗】自体干细胞移植治疗顽固性腹水三、腹水治疗5、利尿剂：原则：个体化、联合、间歇、交替使用。目前主张螺内酯和呋塞米（速尿）联合运用。螺内酯：速尿＝100mg：40mg；最大剂量：安体舒通（400mg/d）和呋塞米（160mg/d）。体重减轻<0.5kg/日为宜。6、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门脉压，创伤小，安全性高，适用于食道静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。易诱发肝性脑病。【治疗】四、门静脉高压的手术治疗：目的：降低门静脉压力、消除脾功能亢进。根据病人不同情况选择手术方式；如各种分流、断流术和脾切除术等禁忌症：黄疸、腹水、肝功能极差

【治疗】

门体分流术——降低门V压力

手术方式门奇断流术——阻断门奇V间的反常血流手术治疗

手术方式——分流术+断流术门腔分流术

非选择性门体分流术

肠系膜上-下腔V分流术中心性脾-肾分流术分流术

远端脾肾V分流术Warren

选择性门体分流术

限制性门-腔V分流术

断流术——贲周血管离断术断流手术—贲周血管离断术

1胃支2食管支3高位食管支4异位高位食管支5胃短V6胃后V7左膈下V离断术后压力↑↑

贲周血管分4组冠状V胃短V胃后V左膈下V

非选择性分流选择性分流断流术术后门V压↓↓↓↑↑

（降低10-16cmH2O）（降低8-10cmH2O）入肝血流完全阻断↓未改变术后肝功能↓↓↓稍改善术后肝性脑病发生率高低极少血栓形成率低高——

贲周血管离断术的关键所在是

A胃后V及左膈下V的离断B冠状V胃支的离断C冠状V食管支的离断D冠状V高位食管支的离断E胃短V的离断——D五、并发症治疗（一）上消化道出血：1、禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、鲜血）、止血（生长抑素和三腔两囊管压迫止血）及预防肝性脑病等。2、内镜治疗：可预防食管静脉曲张出血或再出血。包括曲张静脉硬化疗法、皮圈套扎术或长期服用心得安、单硝酸异山梨醇酯等药物。3、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或外科手术并发症：吸入型肺炎食管破裂窒息注意事项：放置<3-5d

12h放空10-20min头侧卧防误吸防窒息（二）自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗菌素。如头孢类，喹诺酮类等，疗程>2周（三）脾功能亢进：脾切除；部分脾动脉栓塞术；升白细胞药物五、并发症治疗（四）肝性脑病：消除诱因（禁用吗啡或速效巴比妥类药物；感染、上消化道出血、大量放腹水、利尿）；减少肠内毒物的生成和吸收（禁食蛋白质、灌肠或导泻、抑制细菌生长）；促进有毒物质的代谢清除、纠正氨基酸代谢的紊乱（谷氨酸钾/钠；精氨酸；支链氨基酸；人工肝）五、并发症治疗（五)肝肾综合症：目前无有效治疗。在积极改善肝功能的前提下，可采用：避免各种诱因（迅速控制上消化道大出血、感染）严格控制输液量、量出为入，纠正水、电解质和酸碱平衡；输注白蛋白、血浆、右旋糖酐等扩容治疗基础上使用利尿剂；特利加压素联合白蛋白治疗人工肝支持治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用肾毒性药物。五、并发症治疗六：肝移植手术：是治疗各种终末期肝病的最可靠、最有效的方法。病例分析该患者因进食烤饼后出现呕血、黑便、头昏，继后出现言语不清，嗜睡，不能完成简单计算。该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？该患者下一步的处理原则是什么？该患者最可能的诊断是什么？其依据有哪些？男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重。查体：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。化验提示肝功转氨酶升高、白球倒置、乙肝大三阳。【预后】与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而不同。Child-pugh分级有助于判断预后：A级预后最好，C级预后最差。死亡原因：肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合症等。

肝功能的判断Child肝功能分级

项目

分数123血清胆红素(umol/L)3434-51>51血浆清蛋白(g/L)>3528-35<28腹水

无

易控制

难控制肝性脑病

无I-IIIII-IV凝血酶原时间(秒)

≤1415－17≥18注：根据五项的总分判断分级，A级5－8分；C级12－15分。享受生活从肝脏开始Iflifeworthliving,Itdependsontheliver!1.引起肝硬化的常见病因有哪些？2.何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？3.肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？4.肝硬化的常见并发症有哪些？5.肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？6.简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。7.简述肝硬化腹水形成的机制？8.简述肝硬化的临床特点。9.肝硬化的治疗原则。复习思考题

1993关于门脉高压症，哪项叙述是错误的？

A、脾大脾功能亢进，消化道出血和腹水是主要临床表现。B、脾功能亢进时都有血细胞减少，以红细胞和血小板改变明显。C、外科治疗的目的是制止食管胃底静脉破裂出血。D、分流手术主要是阻断门奇静脉间的反常血流。E、腹腔-静脉转流术可治疗肝硬变引起的顽固性腹水。——D

在我国造成门脉高压的主要原因为：

A肝脏肿瘤

B慢性肝炎

C肝硬化

D门脉主干先天性畸形

E阻塞性黄疸——C1994应用三腔二囊管治疗食管静脉曲张破裂出血，下列哪项是正确的？

A、病人应取侧卧位或头部侧转B、放置时间不宜超过3-5天C、管端牵引重量约1kgD、每隔12小时应将气囊放空10-20分钟——ABD

1991门脉高压症的临床表现主要有：

A、消瘦B、脾肿大、肝功能异常C、食道静脉曲张D、腹水——BCD

1999门脉高压症行分流或断流术的主要目的是：

A、改善肝功能B、预防和控制食管胃底静脉破裂大出血C、治疗腹水D、治疗肝性脑病E、治疗脾功能亢进