中国卫生经济政策研究历程的回顾和总结

中国卫生经济政策研究历程的回顾和总结

一中国卫生经济学的产生和发展过程（一）卫生经济学的研究对象和任务卫生经济学系研究卫生系统在提供卫生服务时发生的经济关系和经济活动。卫生经济学的任务，就是揭示上述经济关系和经济活动的规律，以便最优地筹集、开发、分配和使用卫生资源，达到提高卫生经济效益和社会效益的目的。卫生经济学不仅仅是研究卫生服务的经济学，它还是研究健康与疾病的经济学。它不仅仅只局限于研究卫生部门内部的经济问题，而且要运用系统方法认真研究社会与经济生活的宏观环境对卫生服务、对人民健康的影响，进而研究卫生服务系统对人民健康的影响，特别是通过研究对人民健康的影响，进而研究卫生服务系统对宏观的社会经济生活所产生的影响。因此，卫生经济学不仅仅是一门部门经济学，它还是一门边缘经济学。从一定意义上说，卫生经济学主要是一门边缘经济学，它要求我们在研究与卫生服务相关的各种经济问题时，时刻都要使自己站在整个社会、整个经济发展的高度，把增进健康和防治疾病的社会效益当做卫生经济学研究工作的准则。（二）卫生经济学的产生与发展大多数当代卫生经济学家认为，卫生经济学作为经济学的一个分支而产生和发展，是20世纪50年代（美国）和60年代（英国）的事情。当时，有不少专业的经济学家开始应用经济学的原理与方法研究卫生领域的经济问题。著名瑞典学派代表人物之一、制度经济学家、诺贝尔经济学奖获得者G.K.Myrdal，被一些人推崇为研究健康在经济上的重要性的第一位经济学家。他在《世界卫生组织记事》上发表《卫生经济问题》一文，被称为是卫生经济学的经典文献之一。1960年代，卫生经济学有十分显著的发展。1962年和1968年，美国先后两次召开卫生经济学专业的学术讨论会；1968年6月，世界卫生组织在莫斯科主持召开了第一次世界性的卫生经济学讨论会，发表了题为《健康与疾病的经济学》的会议纪要。这三次会议，使得卫生经济学作为一门独立的学科登上了学术论坛，标志着卫生经济学的形成。1970年代以后，卫生经济学有了进一步的发展。1973年7月，世界卫生组织在日内瓦召开国际卫生经济学讨论会；1980年9月，在荷兰的阿姆斯特丹市，又举行了一次世界规模的卫生经济学讨论会。第一次世界卫生经济学年会于1996年5月在加拿大温哥华举行，中国卫生经济学会组团参加大会。大会邀请中国卫生费用核算课题组报告中国卫生总费用测算结果，但是该课题组因故没有到会，由世界银行中国卫生费用评估专家组Megrevy代为发言。第二次世界卫生经济学年会在荷兰鹿特丹举行，中国卫生费用核算课题组应邀出席作中国卫生总费用测算和分析的专题报告。（三）中国卫生经济学产生和发展中国卫生经济学的产生与发展大体经历了四个阶段。1.孕育与诞生阶段新中国成立后，卫生部门的经济工作者对卫生领域的经济问题，进行了认真的探索。但卫生经济学作为一门学科出现在卫生领域却只有不到30年的历史。在党的十一届三中全会精神的指导下，卫生系统深入开展“实践是检验真理唯一标准”的讨论。1979年元旦，当时的卫生部长钱信忠根据党的十一届三中全会精神对新华社记者发表了卫生部门也要按经济规律办事的讲话，提出了运用经济手段管理卫生事业的课题。1980年9月，为了研究与解决医院经济管理当中提出的理论与实践问题，卫生部召开了一次医院经济管理座谈会，代表们就医院经济管理的重要性、指导原则和实施办法，展开了热烈的讨论。在讨论当中，经济学专家代表介绍和借鉴了西方市场经济国家的卫生经济学。会后在卫生部的指导下，1981年8月在黑龙江省牡丹江市举办了医院管理暨卫生经济研讨会并成立了中国卫生经济研究会筹委会，同时创刊《中国卫生经济》杂志。经过一年的筹备，1983年中国卫生经济研究会（后改为中国卫生经济学会）成立大会和第一届年会在广州召开，这标志着中国卫生经济学的诞生。2.初步发展阶段中国卫生经济研究经历了初步发展阶段。在理论研究方面，讨论了医务人员劳动性质以及合理补偿的必要性与途径问题；卫生事业性质以及宏观发展战略方针与微观经营方针问题；卫生工作社会效益与经济效益关系以及卫生工作效益综合评价原则问题。政府应该对卫生事业实行一定的福利政策，卫生事业是公益事业，但它不是一般的公益事业，而是需要政府实施一定福利政策的公益事业，卫生事业性质的讨论明确了政府财政仍然是卫生筹资的主要渠道，同时明确了多渠道、多形式筹集资金的必然性和重要性，明确了卫生事业的发展不仅要坚持社会效益，也要讲究经济效益。社会效益是卫生事业发展的目标，经济效益是实现目标的手段。十年来卫生经济从理论研究向应用性政策研究迈出了可喜的一步。3.进一步发展阶段1992年春天，邓小平同志南方视察讲话发表。接着中共中央第十四次代表大会把建立社会主义市场经济体制确立为我国经济改革的目标，卫生事业的改革与发展也要主动适应社会主义市场经济。在社会主义市场经济的大环境中，卫生改革与发展应该沿着什么方向前进，卫生事业在市场经济大环境中将处于什么样的地位，发挥什么样的作用，市场经济的宏观环境给卫生改革与发展提供了什么机遇，提出了什么新的挑战？这些重大理论与政策问题把卫生经济研究推向了进一步发展的阶段。进一步发展的阶段中卫生经济研究的第一个特点是，各级卫生行政牵头组织纵向与横向协作，进行了各种形式的调查研究，就市场经济与卫生改革进行了全方位的多学科协作的课题研究，例如卫生防疫发展战略的研究、卫生人力发展研究、卫生服务总调查、卫生发展纲要的研究、农村合作医疗与保险的研究、职工医疗制度改革的研究，取得了十分可喜的进展。进一步发展的阶段中卫生经济研究的第二个特点是世界银行经济发展学院与中国卫生部共同发起成立了“中国卫生经济培训与研究网络”。1991年6月，卫生部与世界银行经济发展学院签订了联合公报，成立了“中国卫生经济培训与研究网络”。该“网络”在卫生部的领导下，由卫生部卫生经济研究所及北京、上海、同济、华西、西安、哈尔滨、大连、山东、湖南九所医科大学从事卫生经济研究与教学的人员组成。其宗旨是为加速我国卫生改革和发展，培训我国高层次卫生管理干部和中层计划财务管理干部，使他们能在当前经济转折时期，更新观念，适应市场经济的发展，转变自己工作的职能；积极开展卫生经济方面的研究，为我国卫生行政部门制定卫生经济政策提供科学的依据。使我国卫生经济的发展走上了一个新的阶段。4.卫生经济研究的新阶段1996年末，中共中央、国务院举行全国卫生大会，会后发表了中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》，明确了我国卫生改革和发展的方向，是建立适应社会主义市场经济的医疗卫生服务体系。为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。于2000年2月16日以卫生部等8部委名义发表《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》开始进行“医改”。三医联动的“医改”涉及8个部委，使以卫生政策研究为主要研究对象的中国卫生经济学的研究队伍开始从卫生部门向社会其他各部门发展。我国高等学校的改革使许多医学院校并入综合大学也使卫生经济学的研究和教学队伍渗透到社会科学的许多领域。“非典”的暴发流行加上国务院发展研究所青年学者点燃《医改成功不成功》之辩论大火，使中国卫生经济学和政策研究的许多专业知识在舆论界大为普及，“看病难、看病贵，医改不成功；市场化、私有化，公益性淡化”，在社会上几乎家喻户晓。这充分说明，卫生经济学的政策研究和普及宣传十分重要。二中国卫生经济学的国际地位和贡献中国卫生经济学的产生与发展已经有将近30年的历史，30年来，中国卫生经济学界在建设中国特色社会主义理论和政策的指引下，在国际组织和海外卫生经济学术界的帮助下，在理论方法上，在卫生政策和管理研究的实际运用上，为卫生事业的发展与改革作出了重大贡献，取得了举世公认的国际地位。（一）卫生发展管理程序讲习班在宣传普及推广新健康观和初级卫生保健方法上，中国卫生经济教学研究和管理人员发挥了重要作用。世界卫生组织于1977年在第30届世界卫生大会上提出“2000年人人健康”的发展战略目标，并指出初级卫生保健是实现这一目标的基本途径和关键。这是当今世界科学发展观的重大进展。1981年8月～10月，世界卫生组织和中国政府卫生部在四川成都举行“健康发展管理程序”讲习班。世界卫生组织专家在中国首次系统讲授“人人健康全球发展战略”、“初级卫生保健技术方法”、“卫生发展管理程序”（包括情景分析、卫生规划、规划预算和信息系统）等，哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦也到会讲授“成本效益分析方法”。司更生、陆忠等卫生经济管理干部，杜乐勋、戴志澄等卫生经济管理学教师在接受启蒙教育的同时也参与教学辅导。会后卫生部在全国各地举办相同模式的“卫生发展管理程序”讲习班，对全国县以上卫生局长、院站所长进行健康发展新观念、初级保健技术方法和规划管理程序的系统培训。卫生经济和管理学教师参与教学工作，同时也锻炼培训了我国第一代卫生经济管理学教师队伍。在此基础上，成立了由崔月犁任会长，由卫生经济管理干部和卫生经济管理教师组成的“中国卫生发展研究会”，后又出现以全国人大副委员长蒋正华为理事长的“中国初级卫生保健基金会”。卫生经济管理干部和卫生经济管理学教授受聘担任基金会专家委员会委员。（二）区域卫生规划试点项目为了普及推广新健康观和初级卫生保健方法，落实“健康发展管理程序”讲习班的精神，世界银行和中国政府达成协议，利用世界银行贷款和地方政府配套基金，在中国选择金华、九江和宝鸡三个地级市1200万人口的地区进行“区域卫生规划”项目试点。卫生经济管理学专家杜乐勋、龚幼龙、史以庆、于宗和等出任世界银行贷款中方专家组成员，参与项目设计和中期评估。“区域卫生规划”从项目地区健康发展情景系统分析开始，通过制定项目发展目标，设计项目规划，制订规划预算到提交世界银行总部批准执行，然后建立信息系统进行中期评估到完成项目总结。具体落实地区人人健康发展目标和初级卫生保健行动策略，特别是在成本有效性论证的基础上制订规划预算，从筹资上保证规划的贯彻执行。中国各地区包括苏州、青岛、洛阳、温州、哈尔滨等十几个城市涵盖6000万人口的地区卫生局，在卫生部政策法规司、卫生经济研究所和健康报的协调下，利用自有资源，成立“区域卫生发展规划”协作组。按照世界银行贷款项目地区的模式，在本地区实行区域卫生规划的试点。卫生经济管理学专家魏颖、杜乐勋、蔡仁华等参与协作组的技术指导。卫生部计划财务司按照卫生发展规划思想对中国计划经济时期的卫生计划做出改革，在制定卫生规划时用健康发展目标取代过去的机构、床位、人员等资源发展目标。卫生部计划财务司更名为规划财务司。1996年全国卫生大会决定在全国推行“区域卫生规划”。“卫生经济培训和研究网络”专家魏颖、杜乐勋、荏苒、宋文舸等出任首批讲师团成员。（三）贫困地区一揽子基本卫生服务规划项目从初级卫生保健适宜技术发展为卫生部门世界银行贷款第八项目：一揽子基本卫生服务规划的设计和实施，不仅在卫生政策和管理上具有重要的实践意义，在卫生经济学研究领域也是具有世界意义的重大科学进展。初级卫生保健适宜技术在成本有效性经济评价上的分析是完全合理的，但是，在发展中国家，特别是在发展中国家的贫困地区，初级卫生保健适宜技术的实施往往会遇到政府财政承受能力和居民家庭承受能力的问题。政府有限的财政力量是用于雪中送炭还是用于锦上添花？居民家庭健康理财公平性如何？国际卫生经济学专家运用福利经济学帕累托优化配置资源的思想，把各种卫生保健技术按照其边际成本和边际效用排序，以政府财政承受能力为界线，选择政府财政能够承受的、居民迫切需要满足的一揽子基本卫生服务。政府必须为这些基本卫生服务承担筹资和支付责任。中国卫生部门世界银行贷款第八项目：一揽子基本卫生服务规划就是在这种国际国内情景下设计和实施的。项目涵盖了包括重庆等10个省、97个国家级和省市级贫困县的4678万人口。项目实施8年来，明显改善了卫生服务的公平性；树立了卫生发展的新观念；大幅度提高了卫生资源的配置效率；促进了新农合制度和特困人口医疗救助制度的建设；取得良好的健康效果，为党和政府制定医改新思路和新框架时提供理论和方法方面的依据。中国卫生经济网络派出张振忠、王录生、吴明、吴群红、刘国祥、高广颖等中青年专家出任项目专家组技术指导，从理论到方法取得重大进展，对学科进展作出很大贡献。（四）医疗保险和新农合从计划经济向市场经济转轨，计划经济下的企业体制和事业体制必须改革，政府和企业、事业的关系必须改革。与此相适应，公费医疗和劳保医疗制度必须改革成为医疗保险制度。计划经济条件下形成的合作医院是否也要改革？如何改革？卫生经济学界对医疗保险的研究从1989年初就已经开始，比较集中、进展较大的研究是在九江、镇江两江试验开始，主要关心如何筹资，在支付方式的研究上进展不大。由于一直延续计划经济时期形成的套路，改革的步伐迟缓，贡献不大。值得在国际上大书一笔的进展是1980年代在世界银行贷款支持下开展的四川眉山、简阳农村医疗保险试验性研究。该次研究是由中国政府和世界银行合作，委托美国兰德公司设计和组织进行的，项目首席指导顾问是世界首席卫生经济学权威、哈佛大学教授纽豪斯。纽豪斯通过在美国开展的健康保险现场试验和在中国开展的现场医疗保险现场试验，为现代医疗保险的支付方式方法奠定了科学基础。研究结论是：医疗健康保险不是为非风险医疗服务提供福利，而是为疾病风险提供保障。因此，在支付制度上要采取个人起付，然后保险和使用者共付，最后实行金额封顶的支付策略。通过现场试验，可以进行医疗消费的需求弹性分析，为上述支付策略提供技术基础，为保险精算提供难能可贵的依据。华西医科大学的卫生经济研究人员为此作出重大贡献。卫生部政策与管理研究专家委员会协同卫生经济培训和研究网络的经济学家在合作医疗改革特别是新农合的建设上作出重大贡献，具有国际先进水平。从1987年卫生部成立政策与管理研究专家委员会起，顾杏元、蔡仁华等就立项开展中国农村合作医疗的改革研究；卫生经济培训和研究网络第一批项目中就有中国卫生筹资课题。后来卫生经济培训和研究网络和国际儿童基金会合作在哈佛大学萧庆伦教授的指导下开展了中国贫困地区卫生筹资与组织的项目研究。胡善联、杜乐勋、罗五金等数10名网络经济学教师和研究人员对全国114个县进行预备性调查，对其中的30个县进行现场调查，对农村贫困地区合作医疗的改革方向和策略提出政策和操作方法的建议。项目顾问哈佛大学萧庆伦教授在此课题研究的基础上向中国政府提出建议。顾杏元、蔡仁华等立项开展了对中国农村合作医疗改革的研究，后来和英国卫生发展研究中心合作取得成就并提出类似政策建议。归纳起来有4点：（1）继承农村居民合作互助的历史传统；（2）吸收医疗保险的基本思路，对大病提供风险保障；（3）增加政府投入，提高统筹规模；（4）合作医疗和政府医疗救助相结合。上述研究为后来政府的新农合政策提供了科学依据。（五）卫生总费用核算和卫生筹资公平性卫生总费用是提供卫生服务所消耗的卫生资源的货币表现，收集、整理、分析卫生总费用可以反映卫生资源的筹集分配和使用情况以及反映卫生费用实际使用的绩效。如果说，国民生产总值反映经济发展的基本信息，那么，卫生总费用则反映卫生发展的基本经济信息。卫生总费用信息系统的创始人是英国卫生经济学家艾贝尔·史密斯（AbelSmith），他从20世纪60年代开始在世界卫生组织的支持下从事卫生部门筹资与支出即卫生费用研究。他对33个国家的卫生费用进行了比较分析。世界卫生组织《公共卫生报告》1963年第17期和1967年第32期报道了他的研究结果。中国对卫生总费用的研究是从20世纪80年代开始的。1982年，世界银行对中国进行第一次卫生国情调查，英国籍俄罗斯经济学家N.Prischoter代表世界银行专家组调查中国卫生费用。卫生部计划财务司宋连仲第一次测算了1980年中国卫生总费用；N.Prischoter利用宋连仲的方法调查测算了1981年中国卫生总费用。1987年，世界银行专家组对中国卫生部门进行第二次调查。他们在中国聘请临时顾问调查中国卫生总费用。中国卫生部推荐杜乐勋、蔡仁华、周彩铭、王传鼎四人去世界银行中国代表处应聘。世界银行决定聘请杜乐勋、蔡仁华二人为世界银行中国卫生部门第二次调查的临时顾问。杜乐勋负责调查中国卫生资源的动员和效率；蔡仁华调查上海市卫生资源的动员和效率。杜乐勋在卫生部计划财务司计划处刘新民的帮助下完成了中国卫生资源的动员和效率的研究报告，其中测算了中国1980年和1985年中国卫生总费用。世界银行派N.Prischoter在中国贷款项目处刘培龙的帮助下评审并认可了调查结果。随后，世界银行专家组利用我们提供的资料和分析方法初步测算了中国1962～1985年卫生总费用，由世界银行专家彭加纳出面和中国政府代表杜乐勋、刘培龙、刘新民等谈判，希望我们接受他们的调查结果。我们没有完全同意世界银行的调查结果，对1978年以前的数据持保留意见，对1978年以后的数据杜乐勋、刘新民表示可以做进一步的复核。随后把复核结果提交世界银行专家组。这是中国政府第一次系统收集和整理的1978～1985年中国卫生总费用数据。后来，世界银行中国卫生部门第三次贷款项目“区域卫生规划”启动。杜乐勋作为贷款项目中方专家组成员参加项目设计工作。世界银行专家组建议在中央项目中列入规划地区卫生总费用子项目，建议由杜乐勋牵头测算。中国政府同意上述建议，决定委托中国卫生部信息中心负责做具体测算的行政工作，杜乐勋担任项目总顾问。卫生经济培训和研究网络成立后，“中国卫生总费用的研究”立项成立，由杜乐勋牵头组成课题组，并且获卫生部科技进步奖，中国卫生总费用研究结果在世界银行的传播下有了世界规模的影响，促使世界银行专门派遣专家组到中国考察评估中国卫生总费用测算方法的科学性。经过一周的系统评估，世界银行专家组肯定了方法的科学性。卫生经济网络的工作重点转移后，卫生部规划财务司认为中国卫生总费用课题组仍然需要继续加强，成立包括杜乐勋、孟建国、赵郁馨为核心成员的卫生总费用核算小组。1996年全国卫生大会上国家领导人的讲话和全国卫生大会的决定都提到中国卫生总费用指标。第一届世界卫生经济学大会邀请中国卫生总费用课题组出席作报告。（六）中国特色卫生改革与发展思路和框架在13亿人口的世界大国系统提出中国特色卫生改革与发展思路和框架，这在卫生经济学政策应用的发展历史上具有划时代的贡献。胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确中国卫生改革的目的是建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。明确了健康事业的性质地位作用：健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。也说明了健康在科学发展观中的地位作用。胡锦涛要求医改做到四个坚持：要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行四个分开，即政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，采取四项措施强化政府责任，加大政府投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与。建设四大体系：包括建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提出若干任务，包括提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公立医院改革。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量，确保食品药品安全。坚持计划生育的基本国策，稳定低生育水平，提高出生人口素质。开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业。（七）中国卫生经济学对中国预防医学发展的贡献卫生经济学和预防医学是研究领域互相交叉、研究方法互相借鉴的亲姐妹科学。苏联社会卫生学专家杜米林说得好，他说：“预防和经济，这是两个相关的概念。是同一意义的两个经常互相交错的说法，只是在外表上有所区别。”他还说，“预防就其目的来说，就是经济，因为它保护生物珍品免受糟蹋。同时，这是用以提高人民群众生物能量的一种经济手段。另一方面，任何预防工作的创新均有经济意义，它对国民经济有影响，因为提高生物能量的结果可以扩大工作的物质效果”。中国预防医学领域卫生经