医学精品课件：慢性肾衰竭

慢性肾衰竭

chronicrenalfailure

广西医科大学内科学教研室黄莉

目的要求

1.掌握慢性肾衰竭分期、临床表现、诊断及治疗原则。

2.熟悉慢性肾衰竭的概念、常见病因及其进行性恶化的发病机制。重点：慢性肾衰竭分期、临床表现、诊断及治疗原则难点：1.慢性肾衰竭进行性恶化的发病机制。

2.肾替代疗法学时数:2学时概述：慢性肾脏病（chronickidneydiseaseCKD）慢性肾脏结构和功能障碍＞3个月，可表现为下面任何一条：病理学检查异常血、尿成分异常或影像学检查异常不明原因的GFR（GFR≤60ml/min)下降超过3个月概述：慢性肾衰竭（chronicrenalfailureCRF）慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。患病率10%，为人类死亡原因的第5-9位。

Ccr（ml/min）SCr（umol/L）症状肾功能代偿期

50～80＜178原发病表现、乏力、腰部不适肾功能失代偿期20～50178～450可有贫血、夜尿、多尿肾功能衰竭期10～20451～706胃肠道、心血管神经系统症状尿毒症期＜10≥707典型尿毒症表现

慢性肾衰竭分期（重点）

GFR（ml/min）防治目标

1期≥90缓解症状，保护肾功能

2期60-89评估、减缓CKD进展，降低心血管患病危险

3期30-59减缓CKD进展，评估、治疗并发症

4期15-29综合治疗，透析前准备

5期＜15及时替代治疗

慢性肾脏病分期（重点）

慢性肾衰竭病因国内肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病、多囊肾等。国外糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等。固缩肾肾小球硬化小管间质硬化血管硬化原发、继发性慢性肾脏病变心肌梗死心衰终末心脑肾病斑块硬化器官损害高血压高脂血症糖尿病冠心病心脏重构高血压动脉硬化微量白蛋白尿颈动脉硬化、斑块微量白蛋白尿内皮功能紊乱慢性肾衰进展的危险因素

渐进性进展的危险因素高血压蛋白尿高血糖慢性肾衰进展的危险因素急性加重的危险因素

1累及肾脏疾病的复发和加重。

2血容量的不足。

3肾脏局部的血供减少。

4严重的高血压、心力衰竭、心律失常未能控制。

5肾毒性药物。

6泌尿道梗阻。

7严重的感染。

8其他：高钙血症、严重肝功能不全。

发病机制

一、慢性肾衰竭进展的机制：1肾单位的高滤过病因→肾单位↓（GFR为25%时）→“健存”的肾单位负荷↑→高灌注、高压力、高滤过（肾小球内“三高”）↓①足突融合，系膜细胞和基质增生，肾小球肥大。②内皮细胞损伤，血小板聚集，微血栓形成。③小球通透性↑，尿蛋白漏出↑。↓肾小球硬化，损害肾小管间质。发病机制

一、慢性肾衰竭进展的机制：

2肾单位（肾小管）的高代谢。

3肾组织上皮细胞表型转化的作用。

4某些细胞因子和生长因子的作用。

5肾脏固有细胞的凋亡↑，醛固酮的过多。

病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰竭慢性肾功能衰竭发病机理健存肾单位学说肾脏疾病肾损害健存肾单位负荷过重出球小动脉阻力入球小动脉阻力单个健存肾单位高灌注、高压力、高滤过实用内科学第九期P1523肾小球内高压的后果高血压肾实质减少糖尿病肾小球内高压血管内皮

系膜细胞

上皮细胞内皮因子启动血栓形成大分子物质滤过、蛋白尿吞噬基质增生肾小球硬化肾脏固有细胞重塑系膜细胞毛细血管内皮细胞足突细胞小管上皮细胞间质成纤维细胞抗粘附、聚集蛋白尿毛细血管网毁损、闭塞系膜母细胞表型足突融合、消失表型转化转化成肌成纤维细胞（MFB）肾脏纤维化细胞外基质（ECM）小管萎缩细胞外基质（ECM）肾小球硬化形成机制血管紧张素Ⅱ（AⅡ）在CRF进展中的作用

①系统高血压间接导致球内“三高”→肾小球硬化②局部AⅡ收缩出球小动脉大于收缩入球小动脉，直接导致球内“三高”→肾小球硬化③AⅡ参与细胞外基质合成（ECM）→ECM蓄积→肾小球硬化血管紧张素Ⅱ（AⅡ）在CRF进展中的作用

④AⅡ增加某些生长因子、炎症因子、纤维化因子的表达→肾小球硬化⑤AⅡ改变肾小球滤过膜分子屏障，增加大孔物质通透性→蛋白尿增加→肾小管萎缩、间质纤维化AngII导致肾脏纤维化的机理

产生肾小球内“三高”间接效应直接效应降低肾小球滤过膜选择通透性细胞外基质蓄积蛋白尿

血压依赖非血压依赖非肾小球血液动力学效应肾小球血液动力学效应黏附因子趋化作用吞噬作用TGF-CTGFPAI-1肾小球毛细血管压力单个肾单位、GFR巨嗜细胞浸润机械应激氧化应激NF-kB激活肾小球硬化&肾小管间隙纤维化肾脏疾病肾单位丧失AdaptedfromBerkB.2001AngII在慢性肾脏疾病中的作用肾小球系膜变化、蛋白尿AngiotensinII二、尿毒症（uremia）症状的发生机理：

1、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子 2、与肾的内分泌功能障碍有关3、与营养素的缺乏有关4、与水、电解质和酸硷平衡失调有关glomerulosclerosisDiffuseinfiltrationofneutrophilininterstitum临床表现一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）酸中毒：(Acid-BaseDisorders)

常与肾衰成平行关系原因：（1）Ccr

＜25ml/min,肾排固定酸↓； （2）肾小管泌H+↓,泌NH4+↓

，回收HCO3－↓表现：消化系、呼吸系、心血管系、神经-肌肉系统症状（HCO3－

＜

15mmol/L)。诊断：血气分析，CO2-CP。临床表现（二）钠、水平衡失调：水少：脱水、低BP、休克→肾功能恶化（肾衰竭早中期当有体液丧失时）水过多：水肿、稀释性Na+↓、高BP、心衰、脑水肿等（肾衰竭晚期，钠水潴留）

（三）钾的平衡失调：早期易见低钾，晚期多发生高钾(Hyperkalemia)高钾原因：Ccr

＜25ml/min,肾排钾下降；酸中毒；钾摄入、来源增加（输库血、感染、创伤、消化道出血）使用抑制排钾药物。表现：心肌、骨骼肌毒性抑制诊断：监测血钾、ECG。（四）钙和磷的平衡失调：

CRF患者的Ccr

＜20ml/min,

常表现为低Ca++高P3－。常有继发性甲旁亢，血PTH↑。持续性低Ca++高P3－

可导致肾性骨营养不良症（五）高镁血症临床表现二、蛋白质、糖类、脂肪、维生素代谢紊乱蛋白质：氮质血症、Alb↓、必需氨基酸↓糖类：糖耐量减低、低血糖症脂肪：高脂血症

维生素：维生素B6↓

，叶酸↓脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢酸碱平衡临床表现三、心血管系统表现（主要并发症，最常见死因）

1、高血压(Hypertension)和左心室肥厚：

（1）H2O↑、Na+↑

（2）肾素↑（3）肾产生降压物质↓

2、心力衰竭(Congestiveheartfailure)

（1）H2O↑、Na+↑（2）BP↑

（3）尿毒症心肌病

3、尿毒症心肌病：代谢废物的潴留、贫血

临床表现三、心血管系统表现（主要并发症，最常见死因）

4、心包病变：毒素蓄积、贫血有关；分尿毒症性、透析相关性

5、血管钙化、动脉粥样硬化：

血管钙化钙、磷异常，血管保护性蛋白↓动脉粥样硬化高脂血症、高血压临床表现

四、呼吸系统：深大呼吸尿毒症性支气管炎肺炎胸膜炎五、胃肠道症状(Digestivesystemcomplication)

常为CRF最早、最常见的症状。主要表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、出血等。可有特殊口臭。

六、血液系统1、贫血(Anemia)：必备症状，常呈正相关（1）EPO↓

（2）造血原料↓（铁、蛋白、叶酸）（3）RBC丢失↑（4）RBC破坏↑（5）尿毒素抑制骨髓造血。

2、出血倾向(Coagulopathy)：（1）Pc功能异常、Pc破坏↑（2）凝血因子缺乏

3、血白细胞异常：（1）可有粒c及淋巴c减少（2）中性粒c趋化，吞噬和杀菌力↓七、神经、肌肉系统症状(Neurologiccomplication)

中枢N：早期神经衰弱症候群；中后期性格、行为改变；晚期意识障碍、抽搐。

周围N：下肢远端感觉异常袜套样分布的感觉丧失

肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐、近端肌无力八内分泌功能紊乱(EndocrineDisorders)

1、EPO↓→贫血

2、α-羟化酶活性↓→活性VitD3↓3、肾素-血管紧张素Ⅱ↑4、继发性甲旁亢

5、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常

6、性功能障碍

九、肾性骨营养不良症(Osteodystrophy)

包括：纤维囊性骨炎骨生成不良骨软化症骨质疏松

临床症状少（10%）：骨酸痛，行走不便，自发性骨折。骨X线约35%异常，早期诊断依靠骨活检。

纤维囊性骨炎:PTH过高指骨、肋骨囊性缺损，骨质疏松

骨生成不良：PTH浓度过低、成骨因子不足过量使用活性维生素D、钙剂透析液钙含量过高

骨软化症：骨化三醇↓，铝中毒脊柱、骨盆骨骼变形

透析相关性淀粉样变骨病：β2MG的沉积腕骨、股骨的囊肿性变

十、皮肤症状

1、尿毒症面容；

2、皮肤搔痒：Ca盐在皮肤、N末梢沉积；

PTH↑十一代谢失调

1、体温过低

CRF患者基础代谢率↓→较正常人低1℃，透析后体温可恢复正常。

2、碳水化合物代谢异常毒素→机体组织对RI反应性↓→糖耐量↓→血糖↑

RI在远端小管降解↓→糖尿病患者RI用量↓十一代谢失调

3、脂代谢异常

TG↑,LDL-C和VLDL-C↑，HDL-C↓，与尿毒素，胰岛素代谢异常4、高尿酸血症

GFR〈20ml/min十二易于继发感染细胞免疫功能↓，白细胞功能异常→易感染，是CRF死亡的主要原因。

常见部位：呼吸系统、泌尿系、皮肤诊断一、基础疾病的诊断：

早期诊断意义较大

晚期仍有治疗价值：狼疮性肾炎、肾结核、缺血性肾病止痛性肾病、高钙血症肾病二、寻找促使肾功能恶化的因素慢性肾衰急性加重（acuteprogressionofCRF)慢性肾衰合并急性肾衰（acuteonCRF)

鉴别诊断

急性肾衰竭与慢性肾衰竭鉴别贫血、尿毒症面容、血PTH升高

B超示双肾缩小、肾图示慢性病变↓

慢性肾衰竭

预防与治疗一、早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

1、坚持病因治疗。

2、避免和消除CRF急剧恶化的危险因素。

3、阻断和抑制肾单位渐进性发展的途径。项目目标血压

CKD1-4期尿pro＞1g/d

＜125/75mmHg

糖尿病肾病

尿pro＜1g/d＜130/80mmHgCKD5期＜140/90mmHg

血糖（糖尿病患者,mmol/l）FBS5-7.2PBS6.1-8.3HbAIC

（糖尿病患者）

＜7%蛋白尿＜0.5g/d早中期慢性肾衰竭的治疗目标项目目标GFR下降速度

＜0.3ml/min.mon(4ml/min.year)Scr升高速度

＜4umon/L.mon(50umol/L.year)

早中期慢性肾衰竭的治疗目标二、慢性肾衰竭的营养治疗

饮食疗法:当GFR＜50ml/min即应进行

1、限制蛋白饮食(LPD)：

GFR10-20ml/min0.6-0.8g/kg·dGFR>20ml/min加5g/d

其中优质蛋白约占50-60%

检测白蛋白、白蛋白前提、转铁蛋白等营养指标二、慢性肾衰竭的营养治疗2、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、低蛋白饮食

0.4-0.6g/kg·d,可加EAA疗法或-酮酸疗法。用量：

EAA：0.1～0.2g/kg，分3次口服。-酮酸：4～8片/次，Tid4、其它：依病情限Na+、限K+、低P3

三、CRF的药物治疗：代酸：（1）当CO2-CP＞13.5mmol/L→口服SB（2）当CO2-CP＜13.5mmol/L→静脉补碱； （5%NaHCO3每提高1mmol/L，用0.5ml/kg）纠正到17.1mmol/L即可改口服。静注钙剂可预防手足抽搐。

控制钠、水平衡

限制钠的摄入

利尿血液净化高钾紧急处理(钾>6.5mmol/L、肌无力、ECG）（1）寻找原因，去除病因（2）10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注）（3）5%NaHCO3100ml静滴（4）25～50%葡萄糖50～100ml+6～12uRI静脉滴注（5）口服降钾树脂（6）血液透析高血压：消除水钠潴留、降压药心力衰竭：限水、限钠利尿、强心、扩张血管透析超滤心包炎：血透每天1次×1周心包填塞→穿刺或切开引流。尿毒症肺炎：透析可迅速起效。贫血处理

1、叶酸10mgTid2、硫酸亚铁０.３Tid

蔗糖铁3、EPO

用法:１００Ｕ/kg/w皮下注射每周2-3次

监测:每2-4周监测Hb,Hct(每月Hb上升

10g/L，Hct上升0.03)

目标值:Hb110g/LHct0.334、若Hb＜6g/dl，可少量多次输血。5、透析可改善贫血。

钙磷平衡失调和肾性骨病

早期限磷降磷：

碳酸钙

2gTid

氢氧化铝15mlTid（Ca×P＞65或P＞2.26mmol/L）肾性骨软化症、纤维囊性骨炎骨化三醇0.25ugQd-Qod→0.5ugQd钙磷平衡失调和肾性骨病

转移性钙化，纤维囊性骨炎：甲状旁腺次全切除注意：钙磷乘积＜55

透析前iPTH35-110pg/ml

透析iPTH150-300pg/ml感染1、选择肾毒性小的药物。2、根据药物代谢、排泄途径、Ccr、透析调整药物剂量。3、用法：首剂给正常量以后按Ccr作剂量调整神经精神系统和肌肉系统症状神经精神系统症状：充分透析、肾移植肌肉系统症状：骨化三醇、补充营养、EPO其他

肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉含大黄制剂