医学精品课件：系统性红斑狼疮(SLE)终稿

系统性红斑狼疮(SLE)丽水市中心医院吕洪华

RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛系统性红斑狼疮系统性硬化症炎性肌病干燥综合征抗磷脂综合征重叠综合症混合性结缔组织病系统性血管炎系统性红斑狼疮

多种自身抗体存在多系统损害主要内容:病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗预后SLE与妊娠狼疮肾炎病因遗传环境因素雌激素HLA-B8HLA-DR2HLA-DR3DQW1C2deficiency(C2D)C1qdeficiencyC4(especiallyC4A)deficiency(C4D)GmlowlevelsofCR1certainallelesoftheFcreceptorapolymorphismwithintheIL-10genepromoteranalleleoftheIL-1receptorantagonistreceptor.狼疮病人有特殊基因标志的高发率,

这些标志包括:狼疮倾向的病人有上述4~8个特殊基因每个基因可能影响免疫调节、蛋白降解、肽通过细胞膜的转运、补体、网状内皮系统(包括巨噬细胞)、免疫球蛋白、凋亡、或性激素的某个方面这些独立的相互隔离基因缺陷的不同组合，引起明显的异常反应，所以会导致不同的病理过程和不同的临床表现角化细胞IL-1,IL-3,IL-6,GM-CSF,TNF-αB紫外线snRNPs紫外线通过巨噬细胞改变抗原的加工,加剧皮肤局部自身免疫反应程度.紫外线降低T细胞的甲基化,引起LFA-1过度表达,这些T细胞变成自身反应性,结果产生自身抗体1.角化细胞Environmentalfactors病毒(EB):刺激免疫网络中的特异细胞蜼虫或分支杆菌:产生抗DNA抗体,或狼疮样综合征或狼疮加重药物:磺胺类，四环素及灰黄霉素可诱发皮肤光过敏；青霉素,普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，异烟肼可致药物性狼疮化妆品，染发剂香烟食物:蘑菇、苜蓿芽，芹菜硅土灰尘(Silicadust)HormonalfactorsSLE中雌激素的致病作用与它对免疫反应的影响有关:刺激胸腺细胞,CD8+andCD4+T细胞,B细胞和巨噬细胞刺激某些细胞因子如IL-1的释放刺激HLA和内皮细胞粘附分子(VCAM,ICAM)的表达增加巨噬细胞原癌基因的表达增加周围血单个核细胞粘附到内皮细胞

Cutolo,M,Sulli,A,Seriolo,B,etal.Estrogens,theimmuneresponseandautoimmunity.ClinExpRheumatol1995;13:217.雄激素有免疫抑制作用。几乎所有SLE病人，睾丸激素合成的中间产物DHEA在血清中的水平均下降。孕酮和泌乳刺激素也影响免疫反应。孕酮能下调T细胞的增殖和增加CD8+T细胞数狼疮的活动与高泌乳素血症有关。孕酮和高水平的雌性激素两者共同刺激Th2的反应.Lahita,RG.Sexhormonesandtheimmunesystem.Part1.Humandata.BaillieresClinRheumatol1990;4:1.Suzuki,T,Suzuki,N,Engleman,EG,etal.LowserumlevelsofdehydroepiandrosteronemaycausedeficientIL-2productionbylymphocytesinpatientswithsystemiclupuserythematosus(SLE).ClinExpImmunol1995;99:251.药物性狼疮由药物诱发的狼疮为药物性狼疮发生可能是机体对药物的“乙酰化”快慢不同造成的。一般在停药后可恢复，症状较SLE轻，通常不会有肾损害。药物性狼疮对已有SLE的病人能否用上述药物，有不同看法。协和认为如病人发病无明确的药物因素，则可应用。但避孕药最好不用。SLE使用某种药物而使病情加重的危险并不比正常人高，而主要与“快”“慢”乙酰化基因有关。或许我国人群中以“快”乙酰基因为主，故确切的药物性狼疮报道不多。发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮致病性免疫复合物

增高的原因有:清除IC的机制如补体受体或Fcγ受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍受损器官的特征性改变是:苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块坏死性血管炎“洋葱皮样”病变苏木紫小体苏木紫小体系统性红斑狼疮主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦皮肤与粘膜颧部红斑光敏感脱发手足掌面和甲周红斑盘状红斑结节性红斑脂膜炎网状青斑雷诺现象口腔溃疡或粘膜糜烂蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑蝶形红斑盘状狼疮系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹手指血管炎系统性红斑狼疮：手指坏疽亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹亚急性皮肤型红斑狼疮：环形皮疹日晒后大疱样皮疹关节和肌肉对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。少数病人因关节周围软组织的纤维化造成肌肉痉挛、肌腱滑脱，可使关节半脱位，很象类湿性关节炎，但X片上无骨破坏。肌痛和肌无力，肌酶谱增高LN活动指标:肾小球细胞增殖性改变纤维素样坏死核碎裂细胞性新月体透明栓子金属环炎症细胞浸润肾小管间质炎症LN慢性指标:肾小球硬化纤维性新月体肾小管萎缩间质纤维化活动指标高:肾损害进展较快,积极治疗可以逆转慢性指标:肾损害不可逆,药物治疗只能减缓,不可逆转.肾脏损害表现：蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、肾功能衰竭LN几乎所有患者的肾组织均有病理变化，但有临床表现者仅约

75％。隐匿性狼疮性肾炎（SLN）与有症状的狼疮性肾炎（OLN）相比，性别、年龄、活动度评分和自身抗体水平无明显差异。OLN组CIC水平升高，CH50

和C3水平降低。肾活检示SLNⅡ型占比例最大，其中Ⅳ型占7.7%，而OLNⅣ型为主。心脏表现心包炎心肌炎疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎）冠状动脉受累心律失常肺部表现胸膜炎：渗出性肺实质浸润：放射学特征是阴影分布广、易变，咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰肺间质性病变：肺间质磨玻璃样改变、慢性肺间质纤维化弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高肺动脉高压肺梗塞肺萎缩综合征（shrinking-lungsyndrome）CTD合并DAH胸部X相F58，MPA合并DAHCTD合并DAH胸部CTＣＴ：弥漫性出血性肺泡炎神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐NP狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征消化系统表现临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘肠系膜血管炎：活动期SLE，急腹症。急性胰腺炎肝酶增高SLE肠系膜血管炎：腹部CT显示回肠壁增厚水肿及“梳齿征”从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠血液系统表现贫血:慢性病贫血、肾性贫血自身免疫性溶血贫血：网织红细胞升高，Coomb’s试验阳性白细胞减少：血小板减少：抗血小板抗体、抗磷脂抗体、骨髓巨核细胞成熟障碍淋巴结肿大和脾肿大：起病初期或疾病活动期抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS其它眼部受累：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变。继发性干燥综合征：血清抗SS-A、抗SS-B抗体阳性。视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP

SmRNPSSBSSA狼疮细胞

狼疮的诊断标准D盘状狼疮蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAP＋BRAIN）神经系统异常LUPUS诊断标准（MD+SOAP＋BRAIN）MDSOAPBRAINMalarrashDiscoidlesionsSerositisOralulcerArthritisphotosensitivityBlooddisorderdisorderRenaldisorderantinuclearantibodyImmunologicaldisorderNeurologicaldisorder

1997年ARA修订的SLE分类标准-1标准定义1.颧部红斑颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟2.盘状红斑隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕3.光过敏从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液1997年ARA修订的SLE分类标准-2标准定义6.浆膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或b)心包炎—有ECG异常或心包摩擦音或心包积液7.肾脏病变a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)细胞管型—可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型8.神经系统异常a)癫痫—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或b)精神症状—非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱1997年ARA修订的SLE分类标准-3标准定义9.血液系统异常a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或b)白细胞减少—两次或两次以上检测<4000/mm3；或c)淋巴细胞减少—两次或两次以上检测<1500/mm3；或d)血小板减少—<100,000/mm3，但非药物所致10.免疫学异常a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或1997年ARA修订的SLE分类标准-4标准定义10.免疫学异常c)APL阳性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，②用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或③梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实11.抗核抗体用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。

狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。国际上几个SLE活动性判断标准SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount),其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)ＳＬＥ病情活动性评估SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分0～4分基本无活动；5～9分轻度活动；10～14分中度活动；≥15分重度活动。

轻型和重症SLE轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重症:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。狼疮危象ＳＬＥ出现严重的系统损害，并可危及生命。如急进性ＬＮ﹑严重ＣＮＳ损害﹑溶贫﹑血小扳减少性紫癜﹑粒缺﹑严重心脏损害﹑严重狼疮性肺炎﹑严重狼疮性肝炎﹑严重血管炎等。此期治疗的目的是挽救生命﹑保护受累脏器﹑防止后遗症狼疮的治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗一般治疗糖皮质激素

1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。无活性的受体与HSP90形成复合物激素跨膜与受体结合使受体构象变化激素受体复合物与HSP90解离受体二聚体与核内的激素反应元件结合,激活或抑制靶基因的转录

1234激素的作用机制糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留Hydrocortisone208-12h

1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮质激素剂量小剂量<15mg/日强的松维持治疗<20mg起

30分钟后起效中剂量30mg/日强的松症状较轻随剂量增加，

直至200大剂量>40mg/日强的松疾病活动期mg，此时受体被占满。进一步增加剂量将影响药物动力学或/和通过其他机制产生治疗作用冲击量>1000mg/日甲松龙病情危重几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势。糖皮质激素减量的指征应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：①病情已控制；②对糖皮质激素治疗无反应；③出现严重毒副反应；④出现机会菌感染不能控制等。糖皮质激素的减量-1在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临床改善峰值在6-8小时后。给药方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日间歇服；必要时每日分次服糖皮质激素原有感染加重新发生感染菌群失调

诱发或加重感染原发病时机体抵抗力降低激素抑制机体防御功能肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死免疫抑制剂有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙麦考酚吗乙酯羟氯喹红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3个月以上方能妊娠。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮

1年10年

5年20年96%75%

85%68%狼疮的存活率狼疮的死亡原因肾功衰竭脑损害心力衰竭感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。狼疮性肾炎抗DNA抗体等自身抗体是LN发病的中心环节内源性B淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞因子B细胞本身循环免疫复合物原位免疫复合物肾脏损伤（免疫复合物介导性肾炎）LN的发病机制LN临床表现囊括了“肾炎”的全部临床表现有两个类型的狼疮性肾炎应引起重视亚临床型狼疮性肾炎隐匿性狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎是指病理学上有狼疮性肾炎的特征性表现，临床上尚未出现任何肾脏病的症状，实验室检查也无蛋白尿、血尿、管型尿；也无肾功能损害的SLE患者。亚临床型狼疮性肾炎往往发生于SLE病程中的早期，随SLE病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现肾脏病的临床表现及实验室异常。隐匿性狼疮性肾炎少数系统性红斑狼疮患者，以无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状。在相当长的病程中无SLE的特征性表现；ANA及抗dsDNA抗体往往阴性，这些患者往往误诊为原发性肾炎。在出现肾脏病临床表现后数月到数年，最长者九年后才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性。这类患者多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。狼疮性肾炎临床－病理表现的关系WHO病理分型临床症状尿沉渣蛋白尿肾功能I型阴性无正常Ⅱ型阴性或活动性正常或轻度（<2g/24h）正常－中度受损（Scr<2mg/dl）Ⅲ型活动性程度不一25％为肾病性正常－中度受损（Scr<2mg/dl）Ⅳ型活动性程度不一50％为肾病性正常－重度受损（Scr可>5mg/dl）Ⅴ型阴性或活动性程度不一70％为肾病性正常－中度受损(Scr<2mg/dl)注：活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型。肾病性蛋白指24小时蛋白定量在2克以上。狼疮性肾炎临床－病理表现的关系相关，并不完全平行狼疮肾活动不一定有肾外狼疮活动狼疮肾活动临床指标：短期肾功能恶化，出现大量蛋白尿，活动性尿沉渣。抗体滴度下降或消失：治疗满意指标狼疮肾炎病理分型WHO19821231、I型正常或轻微病变型2、II型系膜病变型 3、III型局灶增殖型 狼疮肾炎病理分型4、IV型弥漫增殖型5、V型膜性病变型6、VI型肾小球硬化型456细胞增生细胞浸润纤维素样坏死,核破裂细胞性新月体透明血栓,白金耳肾小管间质单核细胞浸润肾组织活动性病变按无、轻、中、重度损分别计0、1、2、3分，其中③④两项再乘以2，AI最高积分为24分。。AI当AI积〉=12分时，是进展到ESRD的危险因素肾小球硬化纤维性新月体间质纤维化肾小管萎缩肾组织慢性病变C1最高积分为12分。当C1<1时，很少发生慢性肾功能衰竭，当C1为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而C1≥4时则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。LN病理分型(ISN/RPS,2003)Ⅰ型轻微病变LN

光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积Ⅱ型系膜增殖性LN

光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。

IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。Ⅲ型局灶性LN

局灶(＜50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。Ⅲ(A)活动性病变：局灶增生性肾炎Ⅲ(A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ(C)

慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎Ⅳ型 弥漫性LN

弥漫(≥50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。可分为弥漫节段性(Ⅳ-S)(≥50%肾小球，受累小球呈节段 性病变)和弥漫全球性(Ⅳ-G)(≥50%肾小球，受累小球呈全球性病变) ,节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。Ⅳ-S(A) 活动性病变：弥漫节段增生性肾炎Ⅳ-G(A) 活动性病变：弥漫全球增生性肾炎Ⅳ-S(A/C) 活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬化性肾炎Ⅳ-G(A/C) 活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎Ⅳ-S(C)

慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎Ⅳ-G(C)

慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎Ⅴ型 膜性LN

LM、IF、EM可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变

Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型应同时诊断

Ⅴ型可表现为进展性硬化Ⅵ型 进展性硬化性LN

(≥90%肾小球全球硬化无残余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类的特点LMEMIF均正常者不包括在分型中Ⅲ型LN强调受累肾小球少于50%,又分为活动、活动硬化及硬化Ⅳ型LN强调受累肾小球大于50%,又分为球性和节段，分为活动、活动伴慢性、慢性等6亚型Ⅴ型不再进一步分型，可根据病理表现分为Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型2003年ISN/RPS狼疮性肾炎分类的特点Ⅵ型强调性硬化小球在90%以上，无活动性病变，硬化小球在50-90%之间者仍分Ⅳ型对病理形态进行了细致的描述LN治疗历史50年代起大剂量Ster

缓解率低，感染的机会和病死率增加

治疗方式评价60年代起大剂量Ster＋缓解率有所提高细胞毒药物(以CTX为主）总体病死率仍高70年代起甲强龙/CTX冲击治疗缓解率及远期预后改善副作用仍多

80年代后期Ster＋CSA治疗部分患者短期内尿蛋白减少或消失

难治性狼疮性肾炎肝肾毒性、停药后有复发90年代后期Ster＋MMF/FK506治疗近期疗效进一步提高,副作用明显

难治性狼疮性肾炎减少,但价钱高，长期疗效待观小剂量激素控制肾外表现对于无或有轻微肾脏病临床表现，肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，只使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现。0.5mg/kg/d的强的松即可满意地控制发热、皮疹、关节痛等症状。局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗

有明确的轻－中度肾脏病临床表现，组织病理学的局灶增殖性狼疮性肾炎治疗的主要目的是用肾上腺皮质激素控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎。强的松的剂量为0.5-1mg/kg/d，对此型中活动性狼疮性肾炎，尤其是少数合并肾病综合征者可联合使用强的松1mg/kg/d及细胞毒性免疫抑制剂或其他免疫抑制剂。膜性狼疮性肾炎的治疗大部分膜性狼疮性肾炎患者为肾病综合征或肾病性蛋白尿，在一定阶段则需使用大剂量的肾上腺皮质激素（1mg/kg/d）。治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状。此类患者无必要使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的环磷酰胺（CTX）间歇性治疗。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗1

弥漫性增殖性狼疮性肾炎，多主张肾上腺皮质激素与细胞药物联合使用。肾上腺皮质激素：强的松不少于1mg/kg/d。活动性Ⅳ型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者也可使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。每疗程3－5天，2周后可给第二疗程。冲击治疗的间歇期可使用较大剂量的肾上腺皮质激素，也可联合使用环磷酰胺。细胞毒免疫抑制剂：Ⅳ型狼疮性肾炎需合并使用细胞免疫抑制药物如硫唑嘌呤、痛可宁及环磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最广泛。CTX使用方法较多，可隔日静脉注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大剂量冲击治疗。0.5g/m2体表面积或1g/1.73m2，一次性滴入（60分钟以上），每月一次共6次，后每三个月一次共治疗3年，已经许多作者证实对Ⅳ型狼疮性肾炎有较好疗效。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗2

其他免疫抑制药物：环孢素A（CsA）也适用于治疗Ⅳ型狼疮性肾炎。可单独使用，也可与肾上腺皮质激素（强的松0.5mg/kg/d）联合使用。骁悉是近年来用於临床的免疫抑制剂，与硫酸嘌呤比较，其副作用明显减少。骁悉治疗LN适用於一般症状较重，而其他免疫抑制剂使用不受限时。近年有人报道，做为长期维持性用药，该药有优点。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗3慢性肾功能衰竭阶段狼疮性肾炎的治疗

进入慢性肾功能不全阶段的狼疮性肾炎的治疗，更应做到个体化。经常在是否加强治疗和适时停止治疗之间做出选择。对因LN而致ESRD者，替代治疗可维持其生命，其疗效与非LN者相似，远好於DN患者。及五年存活率分别91.1%，78.8%及68.9%。LN、ESRD者也可接受肾移植，但在移植前至少透析6个月，抗DNA抗体C3、CH50等指标已趋於正常或显著改善。LN、ESRD接受肾移植五年肾脏成活率为71％，患者生存率为86％，与原发性肾脏疾病并无区别。移植肾狼疮性肾炎的复发较少，迄今只有零星报道。其他治疗LN的药物抗-CD40单克隆抗体自体造血干细胞移植针对其他共刺激信号的新的生物制剂，如CTLA4-Ig,CD20单克隆抗体，抗补体（如抗-C5b）,抗细胞因子疗法，诱导淋巴细胞免疫耐受等等Curr

Opin

Rheumatol2002;14:515–21.细胞毒药物主要不良反应系统AzaCTXCsA

血液白细胞减少，骨髓抑制同前白细胞减少

皮肤脱毛，出疹，白斑脱毛，卟啉病多毛症，痤疮消化肝损害，恶心，口腔炎，溃疡肝损害，口腔炎肝损害，牙龈增生

神经头痛，眩晕倦怠感、头痛，眩晕痉挛，震颤

心脏血管心动过速心动过速，心肌损害高血压，血管性水肿

呼吸——间质性肺炎——

肌肉、骨————肌肉痉挛

泌尿——出血性膀胱炎肾功能障碍，水潴留

生殖不孕症，无月经无月经——

其他