医院岗前培训课件：病历书写与管理规定

病历书写与管理规定病历书写与管理规定执行依据：《病历书写基本规范》由卫生部于2010年1月22日印发【卫医政发〔2010〕11号】，自2010年3月1日起施行。《医疗机构病历管理规定》（2013年版）【国卫医发〔2013〕31号】，本规定自2014年1月1日起施行。病历书写与管理规定实施及评估要件一、时限性二、结构三、内涵四、其它病历书写与管理规定病历书写和管理评价

评价关注度顺位时限>结构>内涵评价方法时限>结构>内涵

病历书写与管理规定关注：一、时限：即刻6小时8小时24小时48小时72小时

一周二、结构：入院记录

病程记录

围术期相关记录

出院（死亡）记录

护理相关记录知情同意书

辅助检查报告单

合理用药

打印病历病

案首页一、病历书写时限规定（一）即刻完成1、门（急）诊病历记录

应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2、抢救医嘱

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。3、特殊病情记录

病危、重患者，危急值处置，应当根据病情变化随时书写病程记录（例外）。4、急会诊记录

急会诊在会诊结束后即刻完成会诊记录。一、病历书写时限性（一）即刻完成5、手术安全核查

手术安全核查结束即刻完记录。6、手术清点记录

手术护士应当在手术结束后即时完成。7、术后首次病程记录

参加手术的医师在患者手术完成后即时完成的病程记录。8、病重（病危）患者护理记录

护士操作结束即时完成的病程记录。一、病历书写时限性（一）即刻完成9、病危（重）通知书及各种知情同意书

由经治医师或值班医师向患者、家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，医师即时完成相关记录。10、交班记录

应当在交班前由交班医师书写完成。11、转出记录

由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。12、抢救记录

本次抢救结束后即时完成的病程记录。一、病历书写时限性（二）6小时内完成1、抢救记录

因抢救急危患者，未能及时书写病历记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2、转科记录

紧急情况患者转出科室，因抢救急危患者，未能及时书写转科记录，责任医务人员应当在患者转出科室后6小时内据实补记，并加以注明。3、24小时内入院死亡记录（可能有纠纷）应当于患者死亡后6小时内完成（本院规定）。一、病历书写时限性（三）8小时内完成首次病程记

由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。一、病历书写和管理时限性（四）24小时内完成1、入院记录、再次或多次入院记录

应当于患者入院后24小时内完成。2、24小时内入出院记录

应当于患者出院后24小时内完成。3、24小时内入院死亡记录

应当于患者死亡后24小时内完成（特殊例外）。4、病危患者病情记录

应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。5、接班记录应

当由接班医师于接班后24小时内完成。一、病历书写和管理时限性（四）24小时内完成6、转入记录

由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。7、手术记录

手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。8、出院记录

应当在患者出院后24小时内完成。9、死亡记录

应当在患者死亡后24小时内完成（特殊例外）。10、检查检验结果和相关资料

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。一、病历书写和管理时限性（五）48小时内完成1、上级（主治）医师首次查房记录

应当于患者入院48小时内完成。2、常规会诊意见记录

应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。3、病重患者病情记录

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。4、病案归档

患者出院2个工作日病案归档率70%。一、病历书写和管理时限性（六）72小时完成1、病情稳定的患者病程记录

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。2、借阅病历归还时限

借阅病历应当在3个工作日内归还。一、病历书写和管理时限性（七）5个工作日

病案归档

患者出院5个工作日病案归档率100%。一、病历书写和管理时限性（八）一周内完成

死亡病例讨论记录必须在一周内完成。（5个工作日病案归档率100%？）二、病历书写结构完整（一）入院记录（二）病程记录（三）围术期相关记录（四）出院（死亡）记录（五）护理相关记录（六）知情同意书（七）辅助检查报告单（八）合理用药（九）打印病历（十）病案首页二、病历书写结构完整（一）入院记录1、患者一般情况2、主诉3、现病史4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况5、个入史，婚育史、月经史，家族史二、病历书写结构完整（一）入院记录6、体格检查7、专科情况8、辅助检查9、初步诊断10、病情评估11、书写入院记录的医师签名.二、病历书写结构完整入院记录特殊类型1、再次或多次入院记录。

要求及内容基本同入院记录。本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，本次入院的现病史。2、24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。3、24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。二、病历书写结构完整（二）病程记录1、首次病程记录2、日常病程记录3、上级医师首次查房记录4、上级医师日常查房记录5、会诊记录6、疑难危重病例讨论记录二、病历书写结构完整（二）病程记录7、交接班记录8、转科记录9、有创诊疗操作记录10、危急值报告及处置记录11、不良事件报告及处理记录二、病历书写结构完整（三）围术期相关记录1、术前小结2、术前讨论3、麻醉术前访视记录4、麻醉记录二、病历书写结构完整（三）围术期相关记录5、手术记录6、手术安全核查记录7、手术清点记录8、术后首次病程记录9、麻醉术后访视记录二、病历书写结构完整（四）出院（死亡）记录1、出院记录2、死亡记录3、死亡病例讨论记录二、病历书写结构完整（五）护理相关记录1、病重（病危）患者护理记录2、医嘱3、体温单二、病历书写结构完整（六）知情同意书1、手术同意书2、麻醉同意书3、输血知情同意书4、特殊检查、特殊治疗知情同意书5、病危（重）通知书二、病历书写结构完整（七）辅助检查报告单1、医嘱检查2、报告完整3、分类及时归档4、不做假二、病历书写结构完整（八）合理用药1、抗菌药物分级管理和临床应用2、激素类3、国家基本药物4、精神、麻醉药物应用和管理5、其它二、病历书写结构完整（九）打印病历二、病历书写结构完整（十）病案首页三、病历书写内涵依据：（一）病历书写基本规范（二）电子病历基本规范（试行）病案构成一、入院录二、病程记录三、围术期相关记录四、出院（死亡）记录五、护理相关记录六、知情同意书七、辅助检查报告单八、合理用药九、打印病历十、病案首页一、入院记录【基本规范】一、定义和种类二、时限三、内容及基本要求四、非标入院录一、入院记录【基本规范】（部规1/6）

一、定义：入院记录，是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。（入院录定义和种类）入院记录【基本规范】（部规2/6）

二、时限：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24（本院6小时）小时内完成。（入院录完成时限24小时）入院记录【基本规范】（部规3/6）三、内容及基本要求（3-10）

（一）患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（格式化）

（二）主诉，是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（两要件）入院记录【基本规范】（部规3/6）

（三）现病史，是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗（三要素）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。入院记录【基本规范】（部规3/6）现病史主要内容：

1．发病情况

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2．主要症状特点及其发展变化情况

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3．伴随症状

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。入院记录【基本规范】（部规3/6）

4．发病以来诊治经过及结果

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5．发病以来一般情况

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录【基本规范】（部规3/6）（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。入院记录【基本规范】（部规3/6）（五）个入史，婚育史、月经史，家族史。1．个入史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2．婚育史、月经史

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。3．家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。入院记录【基本规范】（部规3/6）

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。入院记录【基本规范】（部规3/6）

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。入院记录【基本规范】（部规3/6）

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院记录【基本规范】（部规3/6）

（九）初步诊断

是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（特别注意要尽可能精准）入院记录【基本规范】（部规3/6）

（十）书写入院记录的医师签名。入院记录（特殊）【基本规范】（部规4/6）

四、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构（二同原则）时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次、多次入院特点：先小结！）入院记录【基本规范】（部规5/6）

五、24小时内入出院记录

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。入院记录【基本规范】（部规6/6）

六、24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。入院记录【基本规范】（区规）入院记录普通格式入

院

记

录

姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

民族：

籍贯：

出生地：

户籍所在地

职业：

单位：

电

话：

身份证号码：

住址：

省（区）

市（州）

县（区）

乡（镇）

街（路、村、组）

号

入院日期：

年

月

日

时

分

病史陈述者：

入院记录【基本规范】（区规）主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

入院记录【基本规范】（区规）体

格

检

查T

℃P

次/minR

次/minBP/mmHg身高

cm体重

Kg

一般情况：

皮肤粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

入院记录体

格

检

查

胸部：

胸廓：

肺脏：

心脏：

周围血管：

腹部：

肛门、直肠、外生殖器：

脊柱四肢：

神经系统：

专科情况：

入院记录【基本规范】（区规）辅助检查

血尿常规：

血液生化：

心电图：

B超、X光及其他特殊检查结果：

初步诊断：1．

2．

入院时病例分型：

医师职称或类别

签名：

日期

年

月

日

时

分

修正诊断：1．

2．

补充诊断：1．

医师签名：

日期

年

月

日

时

病例分型修正：

医师签名：

日期

年

月

日

时再（或X）次入院记格式[示例]【基本规范】（区规）第（

）次入院记录姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

民族：

籍贯：

出生地：

职业：

单位：

电

话：

身份证号码：

住址：

省（区）

市（州）

县（区）

乡（镇）

街（路、村、组）

号入院日期：

年

月

日

时

分

病史陈述者：

再（或X）次入院记格式[示例]【基本规范】（区规）主诉：

（注：本次入院的主要症状/体征及持续时间）现病史：本次住院前历次住院诊疗情况：（含住院时间、诊疗经过、治疗效果等）

（本次入院现病史）

月经及婚育史：

既往史、个人史、家族史参阅历次入院记录。再（或X）次入院记格式[示例]【基本规范】（区规）体

格

检

查T

℃P

次/minR

次/minBP/mmHg身高

cm体重

Kg一般情况：

皮肤粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

再（或X）次入院记格式[示例]胸部：

胸廓：

肺脏：

心脏：

周围血管：

腹部：

肛门、直肠、外生殖器：

脊柱四肢：

神经系统：

专科情况：

再（或X）次入院记格式[示例]【基本规范】（区规）辅助检查1．血尿常规：

2．血液生化：

3．心电图：

4．B超、X光及其他特殊检查结果：

初步诊断：1．

2．

入院时病例分型：

医师职称或类别

签名：

年

月

日

时

分

修正诊断：1．

2．

补充诊断：1．

医师签名：

日期

年

月

日

时病例分型修正：

医师签名：

日期

年

月

日

时24小时内入出院记录【基本规范】（区规）24小时内入出院记录书写要求和格式24小时内入出院记录姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

民族：

籍贯：

出生地：

职业：

单位：

电

话：

身份证号码：

住址：

省（区）

市（州）

县（区）

乡（镇）

街（路、村、组）

号入院时间：

年

月

日

时

分

病史陈述者：

出院时间：

年

月

日

时

分24小时内入出院记录【基本规范】（区规）主

诉：

入院情况：

入院诊断：1．

2．

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：1．

2．

出院医嘱：1．

2．

入院时病例分型：

医师职称或类别

签名：

年

月

日

时

分24小时内入院死亡记录【基本规范】（区规）24小时内入院死亡记录要求和格式

24小时内入院死亡记录住院号

姓名：

性别：

年龄：

婚姻：

民族：

籍贯：

出生地：

职业：

单位：

电

话：

身份证号码：

住址：

省（区）

市（州）

县（区）

乡（镇）

街（路、村）

号入院时间：

年

月

日

时

分

病史陈述者：

死亡时间：

年

月

日

时

分24小时内入院死亡记录【基本规范】（区规）主

诉：

入院情况：

入院诊断：1．

2．

诊疗经过（抢救经过）：

死亡原因：

死亡诊断：1．

2．

入院时病例分型：

医师职称或类别

签名：

年

月

日

时

分病历评分标准入院记录病历评分标准入院记录病历评分标准入院记录病历评分标准入院记录病历评分标准入院记录病历评分标准病历评分标准病历评分标准入院记录【案例评析】非手术病案1一般项目

姓名：张XX性别：女

年龄：8岁7月

民族：汉族

婚姻：未婚

入院日期：20XX·7-14

籍贯：北京市

记录日期：20XX-7-14

职业：其他

病历陈述者：患者家属入院记录【案例评析】主诉：食欲亢进、肥胖6年入院记录【案例评析】

现病史：患者为第2胎第1产，母亲24岁怀孕，孕期无疾病及服药史，妊娠反应重，进食欠佳，41周在家顺产，头先露，出生体重约2．5kg，身长不详，脐带绕颈2周，出生时面色发黄，拍打足底仍不哭，肌注药物(具体不详)后哭出声，但哭声不响亮，APgar评分不详。出生后至1岁肌张力低，吮吸乏力，喂养困难，牛乳喂养至1岁，7月开始添加辅食，8月会坐，1周岁时仍不能有力抬头，1岁7个月会走路，2岁半开始发单音词，4—5岁可说相对简单的句子，6岁以后可较完整地表达，但语言一直欠流入院记录【案例评析】利，曾在XXXXX医院测IQ66分。家属述其2岁以内生长发育与同龄入相似，2岁半开始食欲明显增加，进食量大，经常在吃完自己的饭之后还加用其他同学的饭，体重明显增加（具体数值不详）。6岁半上小学，现为小学2年级学生，学习成绩欠佳，数学成绩尤其

欠佳，体育成绩不佳，不爱运动。身高位于同班女生中等水平，近年无身高突增，未记录生长曲线。无乳腺发育，无阴毛及腋毛生长，无阴道分泌物。近3年反复出现双上肢皮肤红斑，伴瘙痒，入院记录【案例评析】常于夏季出现，家属述与其搔抓相关，外用药物后1月左右可缓解。20XX年7月初就诊于XXXXX医院，查血生化：ALT3601U／LT，AST295.01U／L↑，GGT314.01U／L↑，TBA25.20，Lm01／L↑，TG1.76mmol／L↑，IDL-C3.51mmo1／L↑，HDL—C0.78mmo]／L↑，K4.51mmol／L，Nal39.20mmoVl，Glu3.97nlmo1／L，AU214.0IU／L↑，Cr44.60／umoVL，BUN3.37mmol／L。皮质醇8am8.80ug／dl(5-25)，4pm6.30ug／dl。ACTH8am23.0pg／ml(0—46)，4pm22.9pg／m1。HbA1c5.9％。检查结果入院记录【案例评析】

骨龄“相当于12岁左右”。垂体MRI未见异常。腹部超声：脂肪肝（中—重度），双肾上腺区未见占位，未见异常增大的肾上腺。20XX年7月就诊于我院门诊，考虑Prader-willi综合征，为进一步诊治入院。起病以来，患者精神食欲好，大便2—3次/日，不成形，夜尿1次。无睡眠打鼾。平时不易感冒，无脸变圆红、皮肤宽大紫纹，皮肤碰撞后不易出现淤斑，平时不怕冷，大便2-3次／天，不成形，双眼弱视，无视野缺失，无头痛。近1周体重增加1.5kg。入院记录【案例评析】既往史：否认肝炎、结核史。5岁时在XXXXX医院行双眼斜视纠正手术。否认输血史、外伤史，否认食物及药物过敏史。按计划预防接种。入院记录【案例评析】个人史：生于原籍，目前住北京，否认毒物及放射性物质的接触史。否认疫区居留史。无烟酒等不良嗜好。入院记录【案例评析】婚育史：未婚未育。入院记录【案例评析】家族史：母亲身高160cm，体重60kg。父亲身高184cm，体重103kg。父母非近亲结婚。均体健。入院记录【案例评析】体格检查

T360CP70次／分R18次／分BPl00／60mmHgHR70次／分

Ht131.3cm位于同年龄同性别平均身高第25-50百分位

Wt50.4kg超过同年龄同性别平均体重第97百分位

BMl29.34kg／m2入院记录【案例评析】

发育正常，营养良好，自主体位，神清合作，对答欠流畅。体形均匀肥胖，全身皮肤、黏膜无黄染，颜面不肿。皮肤不薄，无皮肤宽大紫纹。右侧前臂伸钡g可见片状水肿性红斑。颈部、双侧腋下可见明显黑棘皮征。全身浅表淋巴结未及。脸圆，杏仁眼，鼻梁较塌，嘴较小，手足较小，发际不低。头颅无畸形，无突眼，眼睑不肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球各向运动灵活。粗测视力、视野正常。耳鼻无异常分泌物，听力正常，鼻窦无压痛。伸入院记录【案例评析】舌居中，腭弓不高，口腔无溃疡，咽无充血，双扁桃体不大。水牛背，锁骨上脂肪垫（+）。颈无抵抗，无颈静脉怒张，双侧颈动脉区未闻及血管杂音，甲状腺不大，未扪及结节。气管居中，胸廓对称，胸骨无压痛。双乳I期。双肺呼吸音清，未及干湿哕音，心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧入院记录【案例评析】张，肝肋下三指，质中，无压痛。脾肋下未及，MurpLy征（—），肝肾区叩痛（—），移动性浊音（—），腹部未闻及血管杂音，肠鸣音正常。阴毛I期，幼年女性外阴。脊柱四肢无压痛，无杵状指趾，双下肢不肿。肌力、肌张力正常，双侧足背动脉搏动对称。生理反射存在，病理反射未引出。入院记录【案例评析】辅助检查

暂缺

初步诊断：Prader-Willi综合征可能性大

代谢综合征

肥胖

高脂血症

脂肪肝

肝功异常

高胰岛素血症

皮炎

医师：张XX入院记录【案例评析】入院记录（非手术病案2）入院记录

姓名：王XX性别：男性年龄：62岁民族：汉族职业：农民病情陈述者：患者本入，可靠婚姻：已婚入院日期：20XX-07-0209：20

出生地：湖南省XX市记录日期：20XX—07-0211：20入院记录（非手术病案2）主诉：乏力10余年，反复手足麻木、搐搦8年，加重半年。入院记录【案例评析】现病史：患者10余年前逐渐开始出现四肢乏力，双下肢为甚，呈对称性，受凉、疲劳后较为明显，偶有肌肉酸痛，活动耐量与负重能力较前逐渐下降，休息后，乏力可稍好转，但不能完全缓解；未出现过四肢软瘫；乏力严重时也不伴眼睑下垂及吞咽困难，食纳如常，无怕热、多汗及口渴、多饮，无恶心、呕吐及腹痛腹泻；体重没有明显变化，夜尿逐渐增加至入院记录【案例评析】2—3次／晚，每次量较多，因经济困难，患者一直未就诊。约8年前，患者开始反复出现手足麻木以及肌肉强直性收缩，表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指间关节伸展，腕肘关节屈曲，形如鹰爪状，同时伴四肢肌肉酸胀痛，嘴角麻木及刺痛。发作时不伴头痛、大汗、发热，无双眼凝视以及口吐白沫，也未发生过意识障碍与幻听、幻视及呼吸困难，发作频率不固定，1周发作1—2次，持续数分钟可自行缓解。由于经济困难，患者仍未就诊。约5年前，入院记录【案例评析】手足麻木搐搦发作频率增加至1周发作3-4次，同时患者出现烦躁易怒，渐感咀嚼无力，食纳减少，体重稍有下降，遂就诊于当地诊所，发现血钙降低（具体数值不详），经过补钙治疗（具体药物不详）效果欠佳，搐搦仍反复发作，乏力逐渐加重，遂于20XX年7月在当地医院住院治疗，当时查血钙1.04mmol／L（降低，↓），血磷2.01mmol／L（升高，↑），入院记录【案例评析】血镁0．70mmol／L↓，血钾2．99mmol／L↓，血甲状旁腺激素（PTI／）0.17pmol／L↓，诊断为“甲状旁腺功能减退，低钾低镁血症”，予以复方氨基酸螯合钙（乐力钙）补钙，骨化三醇，补充维生素D，并同时予补钾、补镁对症支持治疗，患者乏力、麻木及搐搦症状明显好转。出院后患者不规律服复方氨基酸螯合钙、骨化三醇、枸橼酸钾等药物，四肢麻木搐搦未入院记录【案例评析】再发作，但仍感乏力。近半年来，患者自行停服骨化三醇后又反复出现四肢麻木搐搦，表现同前，但发作时有大汗淋漓，呼吸困难，喉头喘鸣，吐词不清，每次持续约lh，当地医院静脉补钙治疗后症状可缓解。无意识障碍、口吐白沫及大小便失禁，无恶心呕吐、皮肤黏膜糜烂。大约每月发作1次，自服钙片不能使发作频率以及症状减轻，同时自觉乏力加重，休息不能好转，记忆为下降，情绪低落，为求进一步诊治入我院，门诊以“甲状旁腺功能减退症，入院记录【案例评析】低钾血症”第一次收入我科。起病以来，精神较差，食欲可，睡眠一般，近3年来小便淋漓不尽，夜尿2—3次／晚，大便稍干结，体重5年来下降约5公斤。入院记录【案例评析】既往史：既往体健，20XX年因双眼白内障行“入工晶体植入术”。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病及其接触史。20XX年外伤致左侧5-7肋骨骨折，愈合良好。20XX年当地医院检查发现“前列腺增生肥大”，一直未治疗。有冬季慢性咳嗽病史10余年。否认高血压病、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。无输血史、无药物及食物过敏史。预防接种史不详。入院记录【案例评析】个入史：生于湖南XX，久居当地，居住环境一般，无“血吸虫”疫水接触史，无食用棉籽油以及利尿剂病史，饮酒30余年，每日饮米酒约500克，已戒酒1月，吸烟30支X20余年，戒烟20天，无重大精神创伤史。入院记录【案例评析】婚育史：26岁结婚，育一子，妻子以及儿子均体健。无与患者相似病史。入院记录【案例评析】家族史：父亲患有“高血压病”20余年，母亲患有“精神病”（具体不详），兄弟姐妹均体健，家族中无类似病史。入院记录【案例评析】体格检查

体温：36.4℃脉搏：64次／分呼吸：20次/分血压：120／80mmHg身高：165cm体重：70KgBMI：25.7kg／m2腰围：92cm臀围：98cm腰臀比：0.93发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作，问答切题。皮肤粗糙，双下肢可见多处斑片状脱屑，无淤斑及瘢痕，无色素沉着。皮肤无黄染，毛发分布正常，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大入院记录【案例评析】小正常，无畸形，未扪及包块，无压痛；头发粗而毛糙，无明显脱落。眉毛不稀疏，无脱落，双睑无水肿，结膜无充血，双眼鼻侧球结膜增厚，并伸至角膜缘，眼球无突出，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无异常。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛，口唇红润，口腔黏膜无出血点及糜烂，无色素沉着。腮腺导管开口入院记录【案例评析】正常，伸舌居中，无震颤，牙龈无肿胀、出血，牙列不整齐，无松动脱落，牙齿未见明显横纹、小孔等病变，咽无充血，扁桃体不大，无脓性分泌物。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，无颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音以及胸膜摩擦音。心前入院记录【案例评析】区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0．5cm，未触及震颤，心界正常，心率64次／分，律齐，心音无明显增强与减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无异常血管征。腹稍隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛及腹壁紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝区及脾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，6次／分，未闻及血入院记录【案例评析】管杂音。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，脊椎棘突无叩痛，关节无红肿，四肢肌肉无萎缩，双下肢无水肿，无杵状指(趾)，指(趾)甲无纵嵴，色泽正常，掌骨征阴性，腹壁反射存在，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均迟钝，双侧Hoff-mann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性，Chvostek征阴性，Trousseau征阳性。入院记录【案例评析】实验室检查及其他特殊检查血电解质：(20XX-07-30)钙1.04mmol／L↓，磷2.01mmoL／L↑，镁0．70mmol／L↓，钾2.99mmol／L↓；(20XX—08-01)钙1.21mmol／L↓，磷1.61mmol／L↑，镁0.70mmot／L↓，钾