医院各部门科室质量与安全重点监测指标：51医务部

医务部质量与安全重点监测指标(2016年)序号质量与安全指标名称指标1具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作执行率100％2相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80％3负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作执行率100％4负责实施医院的质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能执行率100％5组织实施医院护理质量与安全方案，经常督促检查，并定期考核，及时总结汇报执行率100％6组织重大抢救和院外会诊执行率100％7督促各种制度和规章的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错执行率100％8对医疗过失行为和医疗事故进行调查，组织讨论，并提出处理意见执行率100％9协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作执行率100％10组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作执行率100％11督促各科室质量与安全措施的落实，并定期考核。及时汇总执行率100％12督促监测药品使用情况执行率100％13督促输血科对输血治疗质量与安全进行管理执行率100％14抓好病案质量控制及统计、资料管理工作执行率100％15医疗技术准入备案执行率 100％16门诊预约诊疗率≥50％17门诊患者分时段预约就诊率≥50％18复诊预约诊疗率≥70％19口腔、产前检查复诊预约诊疗率≥80％20住院患者分时段预约检查比例≥80％21挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟22门诊医师出诊不得缺诊，替代出诊率≤10％23保持适宜床位使用率85％-93％24择期手术术前平均住院日≤3天25出院患者平均住院日≤7.5天26院内急会诊到位时间≤10分钟27入院患者评估率100％28住院患者疼痛评估符合率≥98％29重症、病情突变患者病情评估率100％30高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100％31高危患者入院时压疮风险评估率100％32麻醉前病情评估制度执行率100％33死亡病例讨论、疑难病例讨论执行率100％34住院时间超过30天患者作大查房重点执行率100％35实行临床路径管理患者数，不低于出院人数≥20％（11320例）36符合临床路径管理标准的患者入组率≥50％37临床路径入组完成率≥70％38上级医师诊疗方案核准率100％39三级医师查房按规定执行率≥90％40重症医学科患者入、出室符合标准≥90％41医嘱、处方合格率≥99％42入出院诊断符合率≥95％43手术前后诊断符合率≥95％44急危重症抢救成功率≥80％45住院危重抢救例数≥3255例46急诊科危重抢救例数≥900例47急救物品完好率100％48医疗器械消毒灭菌合格率100％49消毒隔离质量合格率100％50相关管理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率≥80％51甲级病历率≥90％52丙级病历053运行病历规定时限完成率≥95％54出院小结合格率100％55出院病历5个工作日归档≥85％56病案借阅按时归还率100％57病案首页主要诊断符合率100％58年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70％59相关应急预案与流程的员工知晓率100％60突发事件应急处理预案演练≥90％61对口支援派驻人员到岗率100％62对口支援月度考核完成率≥90％63对口支援开展适宜新技术每年≥2项65开展日间手术≥3个病种66日间手术开展率≥10％（1213例）68医院内跌倒／坠床发生率≤0.09‰69年报告不良事数（件）≥520件/年70对实名投诉举报的处理及回复率100％71绿色通道管理及流程执行率≥90％72危急值管理执行到位 100％73核心制度执行率100％74知情同意按规定告知并正确签署100％75ADR报告处理和病历记录反应率100％76尸检率77住院患者出院总例数≥56601例78新生儿出院总例数≥2331例79孕产妇出院院总人数≥4661例80剖宫产率(ICD9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99)≤35％81患者放弃治疗自动出院率≤5％82手术患者住院总例数≥12328例83重点手术总例数(十八种)≥6063例84其中恶性肿瘤手术总例数≥155例85重点疾病总例数（十八种）≥12538例86住院患者出院3l天内再住院率≤3.0％87出院病人当天再住院率≤0.6％88出院病人2-15天内再住院率≤5.0％89出院病人16-31天内再住院率≤4.5％90手术患者重返手术室再次手术发生率≤0.3％91重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率≤0.5％92重点疾病（十八种）患者出院31天再住院率≤1.3％93重点手术（十八类）患者出院31天再住院率≤2.2％94手术患者重返手术室再次手术发生率≤0.3％95择期手术患者重返手术再次手术发生率≤0.3％96住院总死亡例数≤450例97住院危重抢救死亡例数≤300例98住院总死亡率≤0.8％99手术患者住院死亡率≤0.14％100重点手术住院死亡率(十八类)≤0.10％101其中恶性肿瘤手术后死亡率≤0.65％102重点病种住院死亡率(十八种)≤1.5％10