内科学再生障碍性贫血

内科学再生障碍性贫血第1页/共50页再生障碍性贫血(AA)第2页/共50页31.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求第3页/共50页4概念是一种原发性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血，出血、感染综合征，部分患者对免疫抑制剂治疗有效。第4页/共50页5分重型（SAA）和非重型（NSAA）。国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型再障—I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障—II型（SAA-II）第5页/共50页6流行病学

发病率:我国7.4/10万人，可发生于各年龄段，老年人发病率较高；男女无明显差异。第6页/共50页7病因和发病机制一、病因：①病毒感染；②化学因素；③长期接触放射线。一定遗传背景第7页/共50页8二、发病机制（一）造血干、祖细胞缺陷(种子学说）（二）造血微环境异常（土壤学说）（三）免疫异常（虫子学说）第8页/共50页9（一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常：量：

AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。第9页/共50页10质：AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。第10页/共50页11（二）造血微环境异常：活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死；基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。第11页/共50页12（三）免疫异常：AA者淋巴细胞比例增高；T细胞亚群失衡，T4/T8↓；T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和γδTCR+T细胞比例增高；T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；多数患者用免疫抑制剂有效。第12页/共50页13临床表现一、SAA（重型AA）（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。第13页/共50页14二、NSAA（非重型AA）起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。（一）贫血：贫血较SAA轻。（二）感染：感染较轻，易控制。（三）出血：较轻，内脏出血少见。第14页/共50页15再生障碍性贫血临床表现：出血一例患者因再生障碍性贫血致血小板减少而牙龈出血第15页/共50页16第16页/共50页17第17页/共50页18实验室检查一、血象：

SAA呈重度全血细胞减少，网织红＜0.005，其绝对值＜15×109∕L，白细胞＜2×109∕L，血小板＜20×109∕L，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。第18页/共50页19外周三系减少，淋巴细胞比例升高第19页/共50页20NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少第20页/共50页21二、骨髓象：

SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。第21页/共50页22NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。第22页/共50页23SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低第23页/共50页24SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样第24页/共50页25正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检第25页/共50页26三、发病机制检查：

CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁↑，NAP强阳性，溶血检查（-）。第26页/共50页27诊断与鉴别诊断一、诊断：（一）AA诊断标准：①全血细胞减少，网织红<0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；第27页/共50页28③骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）第28页/共50页29④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵睡、Fanconi贫血、Evans综合症、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、某些白血病、恶性组织细胞病等。第29页/共50页30（二）AA分型诊断标准：

1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项：第30页/共50页31网织红<15×109/L;中性粒<0.5×109/L血小板<20×109/L

骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I中中性粒<0.2×109/L，则为极重型AA（VSAA）。第31页/共50页322、NSAA：又称CAA，为达不到SAA-I型诊断标准的AA，如NSAA病情恶化，临床、血象、髓象达到SAA-I的标准，则称为SAA-II型。第32页/共50页33二、鉴别诊断：（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：（二）骨髓增生异常综合症（MDS）中的难治性贫血（RA）：（三）Fanconi贫血（FA）（四）免疫相关性全血细胞减少（五）急性造血功能停滞（六）急性白血病（AL）（七）恶性组织细胞病第33页/共50页34阵发性睡眠性血红蛋白尿属溶血性贫血反复发作的血红蛋白尿、黄疸Ham试验、蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素均阳性。骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-的各系细胞。第34页/共50页35骨髓增生异常综合征（MDS)MDS中的难治性贫血（RA)易于再障混淆RA有病态造血骨髓活检特征性改变：幼稚前体细胞异常定位有染色体核型异常，为恶性第35页/共50页36自身抗体介导的全血细胞减少包括Evans综合症和免疫相关性全血细胞减少，可分别测到外周血成熟和骨髓未成熟血细胞自身抗体网织红或中性粒不低或偏高激素、静脉丙种球蛋白治疗反应较好第36页/共50页37Fanconi贫血又称先天性再障可伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全）可发展为MDS、急性白血病及其他各种肿瘤性疾病检测可发现“Fanconi”基因第37页/共50页38急性造血功能停滞常并发于感染发热、溶贫全血细胞减少易误为再障骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞为自限性，约1个月可自然恢复。第38页/共50页39急性白血病多有发热、脾大、淋巴结肿大、胸骨压痛低增生性的白血病易误为再障骨髓象显示原始或幼稚细胞明显增多第39页/共50页40恶性组织细胞病■高热、进行性衰竭、肝脾、淋巴结肿大、全血细胞减少。■骨髓检查找到异常组织细胞。第40页/共50页41治疗一、支持治疗（一）保护措施：

1、预防感染，白细胞＜0.5×109/L时应保护隔离；

2、避免出血。

第41页/共50页42（二）对症治疗：

1、纠正贫血；

2、控制出血；

3、控制感染。

第42页/共50页43二、针对发病机制的治疗：（一）免疫抑制治疗：

1、ALG/ATG：应用于SAA。马ALG10-15mg/kg.d×5d，兔ATG3-5mg/kg.d×5d。第43页/共50页442、环孢素A：6mg/kg.d左右，一般疗程>1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况、药物不良反应等调整用药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害、牙龈增生、胃肠道反应等。

3、其它：CD3单抗、MMF（骁悉）、CTX、甲强龙等。第44页/共50页45（二）促造血治疗：1、雄激素：用于全部AA。①康力龙；②安雄；③达那唑；④丙睾。疗程及剂量视效果和不良反应而定。不良反应：男性化、肝功能损害。第45页/共50页462、造血生长因子：全部AA，特别SAA。有：①GM-CSF或G-CSF：5ug/kg.d；②EPO：50-100u/kg.d。在免疫抑制治疗后应用，维持3个月以上为宜。第46页/共50页47（三）造血干细胞移植（HSCT