内科病历书写

内科病历书写第1页/共14页等级医院评审中的内科病历书写要求第2页/共14页病案首页入院记录病程记录医患沟通记录单授权委托书入院病情评估表再次病情评估表出院病情评估表输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书辅助检查报告单医学影像检查资料病理资料医嘱单体温单第3页/共14页病案首页1、首页必须完整、准确、及时，不能缺项。2、诊断填写要完整，有病理诊断的要结合病理诊断。3、主要诊断的选择规则：本次住院最主要的、对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。4、诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后；（3）本科疾病在前，他科疾病在后；（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，包括病因、部位、病理及病理生理诊断。5、手术操作没名称完整性：部位（范围）+术式+入路+手法（器械）+目的。第4页/共14页住院志1、住院志的种类有入院记录、再入院记录、24小时内入院记录及24小时内死亡记录，须由执业医师书写，并须在入院24小时内完成。2、主诉体现症状特点+（部位）+时间；能导出第一诊断；简明扼要，不能超过20个字。3、现病史七项内容齐全：①起病情况；②主要症状及其特点；③伴随症状；④可供鉴别诊断的阴性症状；⑤病情发生发展演变的经过；⑥诊疗经过；⑦一般情况。4、既往史（必须有系统回顾）、个人史、月经婚育史、家族史齐全。5、体格检查项目齐全，填写完整、正确，心界需填表，脾大需用图示。肿瘤需查相应区域淋巴结。重要阳性体征及可供鉴别诊断的阴性体征无遗漏。6、专科检查全面正确，应有鉴别诊断体征记录。7、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗结构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。8、初步诊断：须完整、规范，主次分明，符合ICD-10编码诊断规范，不得漏诊有依据的诊断。对待诊病例应列出可能性较大的诊断不少于2个。第5页/共14页首次病程记录1、首次病程记录应由有资质的经治医生或值班医生在患者入院8小时内完成。2、首次病程记录内容包括：①病史特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，重点突出，逻辑性强；②拟诊讨论：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及分析；③诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排。第6页/共14页日常病程记录1、要求：病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，医生下班、交接班时需有记录；时间具体到分；病重患者至少1天记录一次；病情稳定的患者至少3天记录一次（内容包括及时记录病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、更改重要医嘱的原因、向患者及其近亲属告知的重要事项等）。2、上级医师查房：病情稳定者首次主治医师查房记录、首次主任查房记录应分别于患者入院48小时、72小时内完成，病情危重者应分别于2小时、4小时内完成。病危患者每天、病重患者至少2天内必须由上级医师查房记录；每周至少两次主治医师、一次主任查房记录（内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划、及目前病情变化、转归分析等）。3、危重疑难患者会诊、讨论及上报要求：对涉及多学科的特危重患者、有医疗纠纷隐患或重大操作者必须有2小时内上报医务部或总值班备案的记录，对病危病人须有24小时内组内或科内会诊讨论记录；对疑难病例10天内须有会诊讨论记录（内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等）。第7页/共14页日常病程记录4、抢救记录：必须在抢救结束6小时内完成抢救记录（内容包括病情变化时间须到分、病情、判断、措施、效果、参加人员），中等以上抢救须有上级医师参与，大抢救须有本科室主任、三级医师、副主任以上职称人员或相关专科主治或二级以上医师参与。5、有创操作记录：有创操作适应症选择得当，无明显禁忌症，操作前有查看病人记录，操作记录应于操作后24小时内完成（内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项，操作医师签名）。6、入院24小时内必须有病请告知记录，一般患者3天内，疑难患者10天内必须有诊断告知记录，病危、病重、病情急剧变化必须立即告知，不得超过8小时。7、住院时间超30天患者：需有节段小结（内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等）、科内主任重点大查房记录、评价分析记录，上报医务部备案。8、会诊记录：应另页书写。常规会诊意见记录应在申请出后24小时内完成，急会诊应在10分钟内到场。常规会诊医师必须是主治以上职称医师，急会诊可由值班医师、总住院医师或二线医师进行。会诊意见应具体，有可操作性。应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。第8页/共14页日常病程记录9、转科记录：包括转出记录和转入记录。内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。10、最后一次病程记录应写为出院记录，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第9页/共14页病情告知记录内容包括：告知时间、地点、参加人员，患者入院日期、入院情况、入院诊断、治疗方案至少提供两套选择、医疗的风险、预后，告知后患者或家属意见、家属签名（须注明与患者关系），告知医师签名。第10页/共14页输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第11页/共14页特殊检查、特殊治疗同意书内容包括：特殊检查、特殊治疗的项目名称、目的、可能出现的并