内科疾病的营养支持问题

内科疾病的营养支持问题第1页/共65页内科病人的营养支持问题第2页/共65页目录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择能量物质补充维生素和微量元素附一消化第3页/共65页是否存在营养不良？现在是否存在营养不良？以后是否出现营养不良？对预后有无影响？营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、指（趾）甲附一消化第4页/共65页疾病与营养不良长时间禁食消化道出血胰腺炎炎性肠道疾病胃肠道吸收功能障碍胃肠道梗阻骨髓移植大剂量化疗COPD严重感染脏器功能衰竭肝功能不全肾功能不全心、肺功能不全呼吸机使用严重创伤（大手术）烧伤围手术期肠外瘘附一消化第5页/共65页体质指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)等级 BMI指数正常值 18<=BMI<25蛋白质:热量营养不良I级 17.0-18.4蛋白质:热量营养不良II级 16.0-16.9蛋白质:热量营养不良III级 <16住院病人营养状况评定附一消化第6页/共65页体重体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去1个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的±20%。理想体重计算公式： 男：（身高cm-80）×0.7±10% 女：（身高cm-70）×0.6±10%住院病人营养状况评定附一消化第7页/共65页

体重等级 理想体重的％正常值 >90 轻度营养不良 80-90中度营养不良 60-79重度营养不良 <60住院病人营养状况评定附一消化第8页/共65页血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL） 标准轻度营养不良中度重度白蛋白40g/L28-35g/L21-27g/L<20g/LTCL1200-2000/mm3800-1200/mm3<800/mm3住院病人营养状况评定附一消化第9页/共65页营养不良的后果重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长附一消化第10页/共65页 体重丢失 0-10%安全期 10-15%进入危险期

如需继续治疗，应开始营养支持 20-25%危险期应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡,

马上开始营养支持营养不良的后果附一消化第11页/共65页肌肉总体↓内脏蛋白↓免疫反应↓伤口愈合时间↑多器官衰竭生存机会↓疲劳、虚弱活力下降嗜睡淡漠抑郁行为举止异常完全淡漠极度无力体重死亡分解代谢病人正常人周数0 510100%60%营养不良的后果附一消化第12页/共65页目录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测附一消化第13页/共65页人体内水的含量2/3原则：水约占2/3体重，2/3水为细胞内液，1/3的水为细胞外液，2/3的细胞外液为组织间液，1/3的水在血管内。正常人体液量（占体重的％） 新生儿 1岁 2-14岁 成人总液体量 80 70 65 60细胞内液量 35 40 40 40细胞外液量 45 30 25 20血浆 5 5 5 5组织间液 40 25 20 15附一消化第14页/共65页 入量（ml）出量（ml） 饮水 500-1200尿 650-1600 固体食物700-1000出汗 500 （内含水60%～97%） 粪便 50-100 物质代谢内生水300呼吸 300

总计 1500-25001500-2500

生理状态下的液体平衡每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水分别为1.07、0.34、0.56ml每日需要量=昨日出量+500+（额外丢失量）附一消化第15页/共65页经验公式I每天成人需水量30ml/kg经验公式II正常成人可耐受输液量125ml/h，24小时=3000ml经验公式III第1个10kg体重补液100ml/kg；第2个10kg体重补液50ml/kg；以后每10kg体重补液20ml/kg

如50Kg计算：100x10+50x10+20x30=2100ml最低需要量24小时=(体重kg×0.5ml/kg·h×24h)+500ml/24h

如50Kg体重:50x0.5x24+500=1100ml每天水的需要量—一般情况每日需要量=昨日出量+500附一消化第16页/共65页体温每升高1oC,需另补充液体3-5ml/kg气管切开，失水较正常多2-3倍（x

300ml）出汗中度出汗，丧失水分500-1000ml重度出汗，丧失水分1000-1500ml每天水的需要量—校正因素每日需要量=昨日出量+500+校正量附一消化第17页/共65页目录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测附一消化第18页/共65页一般情况下25-30kcal/kg·d

如：60kg成人日需热卡量: 60X（25-30）=1500-1800Kcal/kg·d

Harris-Benedict公式男BEE(kcal/d)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女BEE(kcal/d)+655.1+9.6W+1.8H-4.7A

以上较我国正常成人实际测量值高10%。BEE:basalenergyexpenditure.W:体重kg；H:身高cm；A:年龄年热量--生理需要量附一消化第19页/共65页 因素 增加量体温（>37℃，每增加1℃） +12%严重感染/脓毒血症 +10-30%大范围手术（新近） +10-30%骨折/创伤 +10-30%烧伤 +50-150%ARDS +20%热量--校正系数每日需要量=基础量+校正量=30-35Kcal/Kg第20页/共65页能量分配碳水化合物:35%-70%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过7g/kg脂肪:20%-30%（应激状态可高达50%），每天脂肪摄入不应超过2g/kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足需要一般成人丢失蛋白质约1.2g/kg·d；成人基础需要量为0.8-1.0g/kg·d。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g/kg·d，最低不应低于1g/kg·d。但是不能直接作为能量计算！第21页/共65页目录认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测第22页/共65页七种营养成分水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(

Glycophose)微量元素(Addamel)附一消化第23页/共65页最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质每1g葡萄糖产热量4kcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素碳水化合物--葡萄糖附一消化第24页/共65页脂肪--脂肪的分类

必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也不能抑制油酸转变为5、8、11甘碳三烯酸。正常情况下，血浆三烯酸/四烯酸的比值为0.1-0.3。当甘碳三烯酸/花生四烯酸>0.4时，即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。附一消化第25页/共65页

LCTs(C>12)：最常用的脂肪乳剂，提供必需脂肪酸。阻抑网状内皮系统功能，损害中性粒细胞吞噬功能，影响细胞免疫功能MCTs(C6-12)：明显减轻网状内皮细胞阻抑及肝脏脂肪浸润，进入线粒体代谢产能时不需肉毒碱转运肝功能障碍病人合适使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：对结肠有营养作用，改善结肠微循环，对小肠粘膜有保护作用，在防止严重创伤后的细菌移位有重要意义脂肪乳剂—分类附一消化第26页/共65页脂肪含热量高，氧化1g脂肪，供热9kcal提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副反应作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失足够的胆碱含量，以供日常所需。脂肪乳剂的作用特点附一消化第27页/共65页脂肪乳剂的代谢脂肪乳 按80-125ml/h输入10%脂肪乳剂甘油三酯 2-3h后血清甘油三酯浓度最高甘油、脂肪酸 4-6h后游离脂肪酸浓度最常其它甘油酯组织利用 8-12h内恢复正常脂肪乳剂输入后，一部分被机体利用，另一部分可能蓄积于网状内皮细胞，致使肝、脾内脂肪色素沉着，血清脂类增加。附一消化第28页/共65页英脱利匹特(intralipid)®的成分每1000毫升含10%20%30%大豆油100g200g300g卵黄磷脂12g12g12g甘油22.5g22.5g16.7g注射用水(加至)1000ml1000ml1000mlPH(约)8.08.07.5渗透压mosm/kg.H2O300350310能量千卡/毫升(千焦/毫升)1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)第29页/共65页力能注射液的成分成分 10％ 20％精制豆油 50g 100g中链甘油三酯 50g 100g甘油 25g 25g卵磷脂 6g 12gpH 6.5-8.8 6.5-7mOsm/L 272 273总能量 1030kcal1950kcal第30页/共65页氨基酸–分类

必需氨基酸：机体不能合成，只能从食物中获取异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、蛋氨酸非必需氨基酸精氨酸、组氨酸、半光氨酸、Tyrosine天冬氨酸、门冬氨酸、丙氨酸、GlutamateGlutamine、Glycine、Proline、Serine精氨酸、组氨酸对婴儿是必需氨基酸；半光氨酸及Tyrosine是半必需氨基酸，早产儿及生病成人需从食物中获取。第31页/共65页

氨基酸--氨基酸的作用人体只能利用两种物质――糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。第32页/共65页氨基酸溶液所提供的总氮量必须充分满足患者的需要，混合液中必须含有8种必须氨基酸和至少两种半必需氨基酸，各种必需氨基酸之间的量，应符合国际公认的模式。

8+2即：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、胱氨酸、酪氨酸

以营养为目的氨基酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例应适当，称之为平衡型氨基酸液。

还需要注意E/N比率，给氮量越多，EAA比例越低；年龄越小，EAA比例应越大。氨基酸--普通营养型氨基酸制剂第33页/共65页肝病用氨基酸制剂：如F0-80，14AA-800，G0-80，THF，HEP

肾病用氨基酸制剂：Ami-V，GF-3。

婴幼儿用氨基酸制剂：GF-1、GF-2、GF-3、Neopham

创伤感染等应激用氨基酸：PanaminD2，HypleamineD2，氨复合-HBC

谷氨酰胺类制剂：力肽氨基酸--特种氨基酸制剂第34页/共65页第35页/共65页第36页/共65页特种氨基酸--谷氨酰胺类制剂（力肽）特别强调：第37页/共65页谷氨酰胺在代谢中的功能

新陈代谢途径的重要中间体合成嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸的前体物质肾脏产氨的主要物质，调节酸碱平衡在组织间运输氮源，调节氨基酸代谢动态平衡粘膜和免疫系统等快速增殖细胞的主要能量来源Bergströmetal.1974,Meister1983,

Windmueller1982,Souba1991,Newsholme1990第38页/共65页谷氨酰胺和肠道代谢肠道供给的目标为门脉&消化道免疫系统肠道高吸收率(50-70%代谢)肠道谷氨酸和其他前体可替代无肠道供给时动脉谷氨酰胺很重要维持合成、保护和免疫机制肠道合成代谢的前体(AA&蛋白质)谷胱甘肽，一氧化氮，多肽，核苷酸，丙氨酸，精氨酸和脯氨酸低灌注时保护性&缺血/再灌注损伤谷胱甘肽&热休克蛋白有助于溶质运输的能量来源第39页/共65页谷氨酰胺和免疫系统ICU病人血浆谷氨酰胺水平下降单核细胞&淋巴细胞功能损害提高粘膜免疫状态呼吸道粘膜IgA依赖GALT改善细胞保护内源性炎性反应热休克蛋白，减少单核细胞TNFα

释放,GSH&taurine产生恢复Th1淋巴细胞反应Il-2,IFN-,巨嗤细胞活化HLA-DR&细胞免疫促成快速克隆扩增&细胞因子释放免疫系统

第40页/共65页谷胱甘肽(谷氨酸-半胱氨酰-甘氨酸)谷氨酰胺半胱氨酸、甘氨酸谷氨酰胺合成酶外源性谷胱甘肽不能在细胞内达到足够的浓度谷氨酸不能进入细胞，必须依靠谷氨酰胺作为载体才能在细胞内合成谷胱甘肽细胞膜谷氨酸谷氨酰胺和谷胱甘肽第41页/共65页免疫摄入释放TNFIl-1Il-6可的松+GH-谷氨酰胺BCAA蛋白质谷氨酰胺ala应激时谷氨酰胺流向和代谢细胞保护谷胱甘肽,HSP促进合成&修复免疫细胞功能分泌&分解肠细胞功能瓜氨酸,精氨酸肝脏合成尿素,葡萄糖,GSH肾脏代谢酸－碱,NH3代谢糖合成第42页/共65页谷氨酰胺和分解代谢状态

即使给予了足够的营养支持，处于高分解和高代谢状态的病人，仍常合并严重的谷氨酰胺缺乏。

肌肉游离谷氨酰胺库存的减少(正常的20-70%)是应激性分解代谢的典型特点，消耗的比例和病情的严重程度相关。第43页/共65页谷氨酰胺耗竭是

危重症病情恶化的重要因素肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速谷氨酰胺耗竭：外周储备减少，血浓度降低谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用危重症时机体谷氨酰胺耗竭第44页/共65页谷氨酰胺耗竭是

危重症病情恶化的重要因素肠屏障功能减退肠粘膜萎缩、通透性增加细菌、内毒素移位细胞谷胱甘肽减少免疫功能失调肾脏尿氨产生及HCO3-回收减少抗氧自由基能力减退单核细胞功能减退淋巴细胞增殖及分泌功能异常免疫细胞调亡炎症反应失控体内酸性产物蓄积酸碱平衡紊乱谷氨酰胺耗竭MODS第45页/共65页!第二次打击更具威胁早期处理抗感染清创抗休克(原发病)第一次打击感染、创伤、休克后期处理改善肠功能调整SIRS-CARS

抗感染后期处理不当，后果往往比早期损伤的结果更严重，更具危害性单脏器功能衰竭为主第二次打击近90%为多器官功能障碍~3天3~7天第46页/共65页导致第二次打击的三大环节MODS炎症细胞激活瀑布式炎性介质释放免疫细胞调亡肠道屏障障碍毒素和细菌移位组织缺血再灌注自由基大量形成内皮细胞损伤全身性炎症反应综合征SIRS代偿性抗炎症反应综合征CARS失衡第47页/共65页

ICU病例：营养不良、细菌异位和院内感染的发生率高

谷氨酰胺应用的理论依据:

维持肠道粘膜,增强免疫促进肠道蛋白合成，减少炎性反应加强抗氧化机制谷氨酰胺在ICU病人中的应用:第48页/共65页

是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量。细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。组织修复需要足够量的维生素。大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失。维生素—不容忽视！第49页/共65页

每日正常成人水

每日维生素需要量 溶性维生素RNIs （肠外给予量）

维生素B1 1.3mg

3mg维生素B2 1.4mg 3.6mg维生素B6 1.5mg 4mg维生素B122.4g 5g 维生素C 100mg 100mg泛酸 5mg 15mg叶酸 400g 400g烟酸 13mg 40mg

正常维生素需要量—水溶性中国营养学会2002年美国肠内外营养学会2002年第50页/共65页

每日正常成人脂每日维生素需要量 溶性维生素RNIs

（肠外给予量）维生素A 750g 1000g 维生素D 10g 5g 维生素E 14mg 10mg维生素K 无标准 1mg 正常维生素需要量—脂溶性中国营养学会2002年美国肠内外营养学会2002第51页/共65页水溶性维生素—水乐维他（每10ml）维生素B1 3.0mg 生物素(维生素H) 60g维生素B2 3.0mg 叶酸 0.4mg烟酰胺 40mg 维生素B12 5.0g维生素B6 4.0mg 甘氨酸 300mg泛酸 15mg 依地酸钠 0.5mg维生素C 100mg 对羟基安息香酸甲酯 0.5mg第52页/共65页维生素A 0.99mg(330IU)维生素D 25g(200IU)维生素E 9.1mg（10IU）维生素K1150g精馏大豆油1.0g 精馏卵磷脂120mg甘油 225mg氢氧化钠适量脂溶性维生素—维他利匹特（每10ml）第53页/共65页

Vi-syneralMVl-ConcMV1-1000Akvavimin维生素B1(mg) 10 50 45 5维生素B2(mg) 1 10 10 2维生素B6(mg) 3 15 12 2烟酸(mg) 20100100 20泛酸(mg) 52526 3维生素C(mg) 50 5001000100维生素A(IU)1000 1000 10005000维生素D(IU)1000 1000 1000600维生素K(mg) 2 5 10 1复方维生素制剂（xx/10ml）第54页/共65页每天2-4支水乐维他，使用7天(加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液)7天应激状态下水乐维他推荐处方维生素—补充第55页/共65页微量元素--维持生命活动不可或缺目前体内检出的微量元素达70余种人体肠外营养所必需的微量元素主要有13种铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、硅、氟、铜、铬它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内第56页/共65页

每日正常成人微 每日微量元素需要量 量元