内科病史采集大理

内科病史采集大理第1页/共102页病史采集考试大纲要求包括现病史和其它有关病史的询问与记录。测试项目18项1．发热；2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3．水肿；4．呼吸困难；5．咳嗽与咳痰；6．咯血；7．恶心与呕吐；第2页/共102页病史采集考试大纲要求8．呕血；9．便血；10．腹泻；11．黄疸；12．消瘦；13．心悸；14．惊厥；15．意识障碍；16．少尿、多尿、血尿；17．尿频﹑尿急﹑尿痛；18．休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。第3页/共102页病史采集（内科）

第4页/共102页简要病史（1）：

男性，23岁，发热伴鼻塞3天。第5页/共102页【主诉分析】

主证：发热辅证：鼻塞附加条件：男性，

23岁，

3天第6页/共102页【疾病归类推测】

呼吸道感染性疾病（急性上呼吸道感染）第7页/共102页

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉、劳累。

第8页/共102页（2）主要症状：

体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？

第9页/共102页（3）次要症状：

鼻塞的性质，鼻分泌物情况。

第10页/共102页（4）伴随症状：是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。

第11页/共102页（5）一般情况：食欲、二便、睡眠及体重情况。第12页/共102页2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗用药情况，效果如何？第13页/共102页

【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？

2．与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。第14页/共102页

简要病史（2）：

男性，34岁，低热、盗汗、干咳半年。第15页/共102页【主诉分析】

主证：低热辅证：盗汗、干咳附加条件：男性

34岁半年第16页/共102页【疾病归类推测】

呼吸道慢性感染性疾病（肺结核）第17页/共102页【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：劳累？第18页/共102页（2）主要症状：体温多少度？是否持续发热？有无畏寒、乏力、消瘦？

第19页/共102页（3）次要症状：咳嗽时间，有无规律，是否有声音嘶哑，及鸡鸣样咳嗽。

第20页/共102页（4）伴随症状：咳嗽是否伴有胸痛及呼吸困难，有否痰中带血或咯血。

第21页/共102页（5）一般情况：食欲、二便、睡眠及体重情况。第22页/共102页2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？第23页/共102页【其他相关病史询问】

1．有否药物过敏史？

2．相关的其他病史：支气管炎、肺炎、肺癌及耳鼻喉病史。第24页/共102页

简要病史（3）：

男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，出现血压下降1小时。第25页/共102页【主诉分析】

主证：出现血压下降1小时。辅证：胸骨后压榨性疼痛

2小时附加条件：男性，58岁

第26页/共102页【疾病归类推测】

休克、心血管疾病冠心病急性心肌梗死心源性休克第27页/共102页

【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累、刺激、创伤等。

第28页/共102页

（2）主要症状：

1胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。

2胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。第29页/共102页

（3）次要症状：精神和神志的改变，有无烦躁不安、意识不清。第30页/共102页

（4）伴随症状：尿量变化?

第31页/共102页（5）一般情况：二便、睡眠情况。第32页/共102页2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗用药情况。第33页/共102页【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。

3．有无冠心病、高血压病家族史。第34页/共102页

简要病史（4）：

男性，26岁，发冷、发热、咳嗽、胸痛2天，神志淡漠2小时。第35页/共102页【主诉分析】

主证：发冷、发热、咳嗽、胸痛2天，辅证：神志淡漠2小时。附加条件：男性，26岁第36页/共102页【疾病归类推测】

呼吸系统感染性疾病、休克

大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎）感染性休克第37页/共102页【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉、劳累、有无服药史

第38页/共102页（2）主要症状：

①发热时间、程度及热型。

②胸痛部位、性质、有无放散痛。

③咳嗽、咳嗽性质、痰量。第39页/共102页（3）次要症状：意识状态与程度及有无变化

第40页/共102页（4）伴随症状：有无呼吸困难、程度及类型，有无咯血及铁锈色痰，有无血压下降第41页/共102页（5）一般情况：病后饮食、二便、睡眠情况如何？第42页/共102页2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗用药情况？效果如何？第43页/共102页【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：有无肺结核、肺化脓病、心脏病史，有无服镇静药物史。第44页/共102页

简要病史（5）：男性，32岁反复上腹痛6年黑便一天第45页/共102页【主诉分析】

主证：黑便一天辅证：反复上腹痛6年附加条件：男性

32岁

第46页/共102页【疾病归类推测】

消化系统疾病（消化性溃疡、十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）第47页/共102页【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系

第48页/共102页（2）主要症状：

便的颜色、量、每天排便次数

第49页/共102页（3）次要症状：上腹痛的性质、规律、放散部位，胸痛和进食的关系，加重及缓解因素。第50页/共102页（4）伴随症状：有无反酸、烧心、恶心、呕吐、呕血、头晕、心慌、冷汗及意识障碍。第51页/共102页（5）一般情况：发病以来饮食、尿量、睡眠及体重减轻情况。。第52页/共102页2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（胃镜、钡餐透视）（2）治疗用药情况？第53页/共102页【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史；

2．与该病有关的其它病史：慢性胃肠疾病，慢性肝病及肿瘤疾病的家族史，有否服用非甾体抗炎药物史。第54页/共102页简要病史（6）：男性，56岁，农民，晨起发现意识不清伴口唇呈樱桃红1小时第55页/共102页【主诉分析】

主证：意识不清辅证：口唇呈樱桃红附加条件：男性，56岁农民，发病1小时第56页/共102页急性肺栓塞【疾病归类推测】

昏迷类疾病–

口唇呈樱桃红一氧化碳中毒第57页/共102页【现病史询问】

1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：观察发病现场和周围情况（如室内火炉，药瓶，呕吐物性质及气味）了解有无同时发病者。

第58页/共102页

（2）主要症状：昏迷方式昏迷前精神状况昏迷程度

第59页/共102页（3）次要症状：昏迷后颜面颜色？有无肢体瘫痪？第60页/共102页

（4）伴随症状：是否伴有发热、恶心、呕吐有无肌肉颤动，多汗流涎，有无抽搐第61页/共102页（5）一般情况：

有无大小便失禁及外伤

第62页/共102页2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。第63页/共102页【其他相关病史询问】

1．是否有药物过敏史；

2．与该病有关的其它病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病、糖尿病高血压病史史，有无外伤史。第64页/共102页

简要病史（7）：女性，22岁，右侧胸痛呼吸困难10天。第65页/共102页【主诉分析】

主证：呼吸困难10天辅证：右侧胸痛附加条件：女性

22岁

第66页/共102页【疾病归类推测】

呼吸困难性疾病（结核性渗出性胸膜炎

）第67页/共102页【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、季节有无关系

第68页/共102页（2）主要症状：呼吸困难发生的诱因、缓急、维持时间、发作情况和缓解的方法第69页/共102页（3）次要症状：①胸痛的部位、性质、持续时间（呈持续或发作性），胸痛与呼吸的体位的关系。

②有无发热，是低热或高热，出现时间，有无盗汗。第70页/共102页（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无心慌

第71页/共102页（5）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重有无变化

第72页/共102页2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊，做过何种检查（X线胸片、B超）。（2）治疗用药情况。第73页/共102页【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：既往结核病史及结核病接触史，慢性呼吸系统疾病史、糖尿病史。第74页/共102页

简要病史（8）：

男，68岁，突发胸闷咳嗽红色泡沫痰1天既往有高血压病史20年第75页/共102页

【主诉分析】

主证：咳嗽红色泡沫痰1天辅证：突发胸闷

附加条件：男性，68岁有高血压病史20年

第76页/共102页【疾病归类推测】

呼吸或循环系统疾病胸闷-咯泡沫样血痰

高血压病急性左心衰竭第77页/共102页【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：高血压时间、程度及平素治疗情况有无引起血压升高、感染、输液过量、过快、精神紧张及劳累等。第78页/共102页（2）主要症状：咯血痰性状及量与呼吸、体位、活动的关系是否混有食物第79页/共102页（3）次要症状：

胸闷情况：有无端坐呼吸、烦躁不安、冷汗淋漓

有无胸部疼痛，疼痛性质，与呼吸关系

第80页/共102页（4）伴随症状：

有无发热、少尿、黄染是否有身体其他部位的出血第81页/共102页（5）一般情况：饮食、大便、睡眠，体重情况

第82页/共102页

2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况？第83页/共102页【其他相关病史询问】

1．是否有药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：以前有无类似发作史，有无其他心脏病、肺部疾病、出血性疾病及结核病接触史。职业及有无烟酒嗜好。第84页/共102页简要病史（9）：男性，56岁，乏力、腹胀6年，呕血、黑便3天，神志不清1天。第85页/共102页【主诉分析】

主证：呕血、黑便3天神志不清1天。辅证：乏力、腹胀6年附加条件：男性，56岁

第86页/共102页【疾病归类推测】

上消化道出血类疾病

肝硬化、食管胃底曲张静脉破裂出血（合并上消化道出血）肝昏迷（肝性脑病）第87页/共102页【现病史询问】1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：

劳累，精神紧张，是否进硬食、过量进食动物蛋白，有无饮酒及服药史。第88页/共102页

（2）主要症状：意识障碍程度呕血、黑便的性质及具体量

第89页/共102页（3）次要症状：乏力、腹胀的情况；有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少等。第90页/共102页

（4）伴随症状：有无发热、绞痛，呕吐及腹泻、呕血后有无腹部增大，尿