内脏疾病康复

内脏疾病康复第1页/共107页内脏疾病康复第2页/共107页郑州大学第一临床医学院教案首页学科：康复医学科专业：康复医学与理疗学年级：2013级5年制教师：安恒远职称：讲师授课类型：多媒体讲授学时：1学时课题：内脏疾病康复教材版本：《康复医学》人卫第五版教学目的与要求：通过教学是同学们了解常见内科疾病的康复治疗。教学重点：脊髓损伤康复评定及治疗方法时间分配与教学方法：2分钟大概介绍概念，40分钟授课与互动教学，3分钟总结讲课内容。教研室审核意见：主任签名：马炳全第3页/共107页27-2月-234临床常见的内脏系统疾病心血管疾病（cardiovasculardisease）：冠心病高血压、高血脂心律失常、心功能不全呼吸系统疾病(diseaseofrespiratorysystem)：

阻塞性肺部疾病炎症、肿瘤支气管哮喘肺梗塞、呼吸衰竭代谢性疾病（糖尿病）

第4页/共107页一、冠心病的康复第5页/共107页27-2月-2361、冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease血脂增高和多种危险因素的综合作用，致使脂质沉积在冠状动脉形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞。简称冠心病，亦称缺血性心脏病。第6页/共107页27-2月-2372、临床分型无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病第7页/共107页27-2月-2383、冠心病危险因素高龄男性45岁和女性50岁以后易发生，男性多见。高血压高血脂高血糖高体重吸烟第8页/共107页27-2月-2394、冠心病康复意义指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练和再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。第9页/共107页27-2月-23105、常见的康复问题心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍心理障碍其他：不良生活习惯等第10页/共107页27-2月-23116、康复目的使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛。第11页/共107页27-2月-23127、冠心病康复对象病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后或冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防第12页/共107页27-2月-2313Ⅰ期（中国为2W）国际为3-7天急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复Ⅱ期（5-6W）患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止Ⅲ期（2-3M至终身）病情处于较长的稳定状态：慢性冠心病（陈旧性心肌梗死）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）及隐性冠心病患者8、冠心病临床康复分期第13页/共107页27-2月-2314Ⅰ期-康复治疗机理打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。第14页/共107页27-2月-2315绝对卧床休息带来的不利影响长期卧位下的心肌耗氧量增加回心血量增加使心脏前负荷增加，心脏射血阻力增加总血容量减少使心率增快血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。呼吸功能降低横膈活动降低，肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力减退肌力，肌耐力，全身耐力内分泌改变胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变第15页/共107页27-2月-2316I期-康复适应症生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率<110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常第16页/共107页27-2月-2317康复治疗目标防止绝对卧床的不利影响和并发症能进行一般家庭活动而不出现心血管症状。日常活动：走200米，上下1-2层楼，无症状。运动能力达到2-3MET。第17页/共107页27-2月-2318康复治疗方案康复教育床上活动呼吸训练坐位训练步行训练排便上楼第18页/共107页27-2月-2319康复方案调整与监护训练中的心率增加在10-20次/min左右，无不适症状。注意点心率增加<10次/min，可进入下一步骤10-20次/min，维持原级>20次/min，退前一级第19页/共107页27-2月-2320冠心病Ⅱ期康复治疗原理保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复训练。第20页/共107页27-2月-2321康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等运动能力达到4-6MET，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期，此期患者可在家庭完成第21页/共107页27-2月-2322康复治疗方案最初的适应回家后的第1-2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。开始正规康复训练散步、医疗体操、园艺活动等活动强度：40%-50%最大心率，主观用力计分（RPE）不超过13-15分。，改变不良生活习惯，建立良好生活主动控制危险因素方式。第22页/共107页27-2月-2323III期康复机理外周效应运动训练使外周组织产生的适应性的改变。中心效应运动训练使心脏本身产生的适应性改变。降低冠心病的易患因素。第23页/共107页27-2月-2324外周效应指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变肌肉适应性改变运动肌氧利用能力和代谢能力改善交感神经兴奋性降低肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少最大运动能力提高，较少产生疲劳外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失第24页/共107页27-2月-2325中心效应指训练对心脏的直接作用心脏侧支循环形成冠状动脉供血量提高心肌内在收缩力的提高第25页/共107页27-2月-2326肥胖高脂血症高血糖高血压高凝状态戒烟危险因素的控制运动训练可以改善第26页/共107页巩固II期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。III期康复目标第27页/共107页27-2月-2328运动处方exerciseprescription为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。第28页/共107页二、慢性阻塞性肺疾病第29页/共107页27-2月-2330慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组呼吸道疾病，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，可伴有高气道反应性。第30页/共107页27-2月-2331病因、危险因素吸烟：是世界范围内最常见的病因，是COPD最重要的致病因素。约85%以上的病例和吸烟有关。空气污染职业接触有害气体反复感染营养不良、抵抗力下降第31页/共107页正常肺吸烟COPD第32页/共107页27-2月-2333肺功能减退的规律随年龄增长，肺功能逐步减退，FEV1每年下降18～３５ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超过50～90ml.吸烟也可使FEV1下降率加速体重增加FEV1下降率加速第33页/共107页01234FEV1（L）年龄（岁）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常第34页/共107页27-2月-2335支气管病理支气管粘膜下腺体增生上皮细胞内杯状细胞数目增加粘液分泌过度小气道狭窄：慢性炎症反应的结果环状软骨破坏第35页/共107页27-2月-2336支气管病理肺肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。部分毛细血管损坏肺气肿的类型小叶中心型肺气肿，从终末细支气管向四周延伸，呈囊性扩张，边缘肺泡正常小叶周围型肺气肿肺大泡第36页/共107页27-2月-2337肺气肿第37页/共107页27-2月-2338病理生理肺通气功能障碍肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加肺泡周围毛细血管减少生理死腔增加换气功能障碍缺氧二氧化碳潴留低氧血症酸中毒第38页/共107页27-2月-2339临床表现症状咳嗽和咳痰呼吸困难头痛：高碳酸血症胸痛：心脏缺血＼肋间肌肉劳损第39页/共107页27-2月-2340临床表现体征FEV1桶状胸肩部抬高胸部呼吸运动减弱呼吸时使用辅助呼吸肌语颤减低，叩诊过清音肝脏下移呼吸音减弱心音遥远用力呼气时间延长第40页/共107页27-2月-2341康复训练的解剖及生理依据呼吸运动动力膈肌肋间肌辅助呼吸肌第41页/共107页27-2月-2342呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌康复的解剖及生理依据第42页/共107页27-2月-2343肺康复的定义肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科。通过诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施康复方案。用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理变化。以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。第43页/共107页27-2月-2344肺康复的目的恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少并发症提高心功能及体力活动能力第44页/共107页27-2月-2345适应证病情稳定的COPD患者康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，而不在于肺本身病理损害的严重程度。第45页/共107页27-2月-2346禁忌证

严重肺高压不稳定心绞痛及近期心梗认知功能障碍充血性心衰明显肝功能异常癌转移残疾性脑卒中第46页/共107页27-2月-2347功能评估——呼吸功能气短气急症状分级1级

无气短气急2级

稍感气短气急3级

轻度气短气急4级

明显气短气急5级

气短气急严重，不能耐受第47页/共107页27-2月-2348功能评估——呼吸功能呼吸功能改善或恶化程度－5明显改善－3中等改善－1轻改善0

不变1

加重3中等加重5明显加重

第48页/共107页27-2月-2349功能评估——呼吸功能肺功能测试肺活量：指用力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，是最常见的指标之一，肺活量随病情加重而下降。第一秒用力呼气量（FEV1）

指用力吸气后尽最大努力快速呼气，第一秒所能呼出的气体容量。第49页/共107页第50页/共107页27-2月-2351功能评估——运动能力平板或功率车运动试验6min或12min行走距离测定第51页/共107页27-2月-23520级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级：安静时出现气短、无法平卧功能评估——日常生活活动第52页/共107页康复治疗1、建立腹式呼吸模式2、排痰训练3、运动训练4、中国传统康复方法5、自然物理因子治疗6、日常生活指导7、健康教育郑州大学第一附属医院第53页/共107页27-2月-2354呼吸训练——腹式呼吸重建放松：放松紧张的辅助呼吸肌群前倾依靠位椅后依靠位前倾站位第54页/共107页27-2月-2355呼吸训练——腹式呼吸重建缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。第55页/共107页27-2月-2356呼吸训练——腹式呼吸重建暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸

双手置上腹部法两手分置胸腹法下胸季肋部布带束胸法抬臀呼气法第56页/共107页27-2月-2357呼吸训练——腹式呼吸重建缓慢呼吸：提高肺泡通气量每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气。第57页/共107页27-2月-2358呼吸训练——腹式呼吸重建膈肌体外反搏呼吸法刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2-3cm处（即膈神经处）。先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。一天1-2次，每次30-60min。

第58页/共107页27-2月-2359呼吸训练胸廓畸形的姿势练习

增加一侧胸廓活动活动上胸及牵张胸大肌活动上胸及肩带练习纠正头前倾和驼背姿势第59页/共107页27-2月-2360排痰训练体位引流：利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。不同的病变部位采用不同的引流体位引流频率视分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳第60页/共107页27-2月-2361排痰训练体位引流适应证由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时长期不能清除肺内分泌物。第61页/共107页27-2月-2362排痰训练体位引流禁忌证内外科急诊疼痛显著或明显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病第62页/共107页27-2月-2363排痰训练胸部叩击、震颤治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰。第63页/共107页27-2月-2364排痰训练胸部叩击、震颤禁忌证近期脊柱损伤或脊柱不稳近期肋骨骨折近期咯血严重骨质疏松患者近期急性心梗第64页/共107页第65页/共107页27-2月-2366排痰训练咳嗽训练物理因子治疗：超短波、超声雾化等第66页/共107页27-2月-2367运动训练下肢训练上肢训练呼吸肌训练

第67页/共107页27-2月-2368下肢训练运动方式有氧训练抗阻训练训练频率每天一次至每周二次不等达到靶强度的时间：10~45min训练安排准备活动、训练活动、结束活动三部分第68页/共107页27-2月-2369下肢训练运动强度非运动试验方式每次活动后心率至少增加20%~30%，并在停止活动后5~10min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止第69页/共107页27-2月-2370下肢训练运动强度：运动试验方式终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%－85%最大心率，70%－85%最大METS为靶强度。中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即65%－75%最大心率，50%~70%最大METS为靶强度。如为心血管原因中止运动，则取其低值60%－65%最大心率，40%－60%最大METS为靶强度。第70页/共107页27-2月-2371下肢训练运动强度除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽。第71页/共107页27-2月-2372上肢训练

上肢训练必要性上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。第72页/共107页27-2月-2373上肢训练手摇车训练手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为20－30分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物训练手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动1~2分钟，休息2~3分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。第73页/共107页27-2月-2374呼吸肌训练增强吸气肌练习用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习3－5分钟，一天3－5次，以后练习时间可增加至20－30分钟，以增加吸气肌耐力。第74页/共107页27-2月-2375呼吸肌训练增强腹肌练习患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。第75页/共107页康复训练中国传统康复方法：医疗体操及穴位按摩等自然物理因子治疗：日光浴和冷水浴等郑州大学第一附属医院第76页/共107页27-2月-2377日常生活指导—节省能量技术事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车。第77页/共107页27-2月-2378日常生活指导—节省能量技术工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。活动要缓慢而连惯地进行。工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。工作中，缩唇并缓慢呼气。第78页/共107页27-2月-2379营养肥胖肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。第79页/共107页27-2月-2380营养消瘦体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。第80页/共107页27-2月-2381心理行为矫正在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。第81页/共107页27-2月-2382教育

呼吸道的解剖、生理、病理生理、药物的作用、副作用，剂量及正确使用症状的正确评估氧气的正确及安全使用感冒的预防戒烟第82页/共107页27-2月-2383治疗目标减轻患者临床症状改善机体运动能力减轻心肺负担提高呼吸功能减轻精神压力改善日常生活自理能力恢复工作能力第83页/共107页三、糖尿病康复第84页/共107页27-2月-2385概念糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合征。体内胰岛素的分泌缺陷和作用缺陷，即胰岛素抵抗而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱.临床表现：“三多一少”（口渴、多尿、消瘦等高血糖症状）。第85页/共107页27-2月-2386分型IDDM欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终身NIDDM亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病（柯兴氏综合征、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等第86页/共107页27-2月-2387并发症及其发生率并发症微血管病变：tripathy（视网膜病、肾病、神经病）大血管病变：动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系10年以上病程者并发症明显增多。第87页/共107页糖尿病的康复问题康复问题康复措施视力障碍肾功能障碍ADL障碍心血管功能障碍步行障碍自我管理能力降低心理障碍使用辅助具（导盲杖）正确指导患者运动和日常生活活动肌力训练和作业治疗，改善ADL能力增加运动，减少冠心病危险因子穿戴矫形支具，进行步行训练康复教育和方法指导心理疏导和行为治疗第88页/共107页糖尿病活动受限的评估

ADL障碍

Barthelindex、FIM

治疗计划的制定及训练效果的判断步行障碍

步行速度、步行距离异常步态有无调整负重，观察其摇摆度步行能力的判断判断下垂足装具的适应性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖测定、手法的检查

伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的重新调整障碍评估方法评估目的和项目第89页/共107页27-2月-2390糖尿病参与局限的评估低血糖时容易发生危险的职业造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）生活不规则的工作工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）要求饭量或劳动量不适当的职业必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）剧烈的体力劳动第90页/共107页27-2月-2391康复治疗三架马车理论饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育第91页/共107页27-2月-2392饮食治疗营养及生活习惯的调查基本原则严格控制每日总热卡的摄取量合理搭配三大营养素糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%保证维生素和电解质的摄取量保持有规律的饮食时间终身维持第92页/共107页27-2月-2393每日热卡计算标准体重：(身高cm-100)0.9BMI：身高身高22每日热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）三大营养素分配碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5第93页/共107页27-2月-2394糖尿病的运动危险性低血糖高血糖和酮症酸中毒诱发心脑血管意外加重糖尿病并发症骨关节软组织损伤第94页/共107页27-2月-2395糖尿病运动疗法适应证绝对适应证无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖相对适应证有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者无酮症酸中毒的IDDM第95页/共107页27-2月-2396糖尿病运动疗法禁忌证酮症酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L增殖性视网膜病肾病（Cr>