国家基本公共卫生服务项目绩效考核方法、程序和指标体系

附件2-7调查问卷一、居民健康档案核查表说明：.随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查 10份健康档案是否规范。.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号—回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2姓名 一2.3性别①男②女2.4联系方式3居民健康档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（ ）④查无此人或电话专昔号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访）

3.3建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为/、真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访）3.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重 ②测量血压 ③心、肺等检查 ④生活方式⑤测空腹血糖 ⑥其他检查3.5这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因： ）3.6居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访4居民健康档案合格性核查4.1居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）4.2居民个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别 ②出生日期 ③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史⑧家族史 ⑨遗传病史⑩残疾情况4.3居民健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）①体检日期 ②责任医生 ③症状 ④一般状况 ⑤生活方式

⑥脏器功能 ⑦查体⑩健康评价 （11）健康指导⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况4.4居民健康档案记录是否合格①合格②不合格调查员（签字）： 调查时间:二、儿童系统健康管理档案核查表说明：.随机抽取2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求， 每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-6岁6份。.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号—回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2儿童姓名 一2.3性别①男②女2.4联系方式 一3儿童系统健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查儿童的关系：①家长②其他（ ） ③查无此人或电话专昔号（视为不真实）3.2小孩的年龄为（ M）:3.3是否有社区责任医生为您建立了《儿童保健手册》？①有 ②没有（视为不真实） ③不了解（结束问卷，作为失访）

3.4核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①了解或测量体重 ②了解或测量身长 ③体格检查 ④评估发育情况⑤询问两次随访问患病情况 ⑥健康指导 ⑦血常规检测（化验）⑧不了解（结束问卷，作为失访）3.6您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗①是②不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得健康管理的原因是①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 3.8儿童系统健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访4儿童系统健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据 国家基本公共卫生服务规范（2011年版”进行调整①是 ②否（视为不合格）4.2是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次

①是 ②否（视为不合格）4.3最近1次儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）①随访日期 ②体重 ③身长 ④体格检查 ⑤户外活动情况⑥发育评估 ⑦患病情况 ⑧转诊情况 ⑨健康指导 ⑩下次随访日期（11）随访医生签名4.4是否使用了年龄别身长/体重图卡①是 ②否4.5儿童系统健康管理是否合格 ①合格②不合格调查员（签字）： 调查时间:三、孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1.随机抽取2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 L医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2姓名 一2.3性别②女2.4联系方式 一3孕产妇产前健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话专3.2您/核查对象的怀孕情况： （ ）月 （11）已分娩3.3是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》？①有 ②没有（视为不真实） ③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？

（与档案记录不符，为不真实）①接受过 ②没有，与档案记录相符（跳转到3.7）③没有，与档案记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①了解体重 ②测量血压 ③了解身体情况 ④听胎心等产科/妇科检查⑤化验血红蛋白（化验） ⑥健康指导 ⑦B超 ⑧测量血糖⑨不了解（结束问卷，作为失访）3.6这些健康管理服务是免费的吗①是②不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得产前健康管理的原因是①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 3.8孕产妇产前健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访4孕产妇产前健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）4.2怀孕情况：（ ）月 （11）已分娩4.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康

管理①是 ②否（视为不合格）4.4最近1次产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）①随访日期 ②孕周 ③主诉 ④体重 ⑤听胎心等产科检查⑥血压 ⑦血红蛋白值 ⑧分类 ⑨健康指导⑩转诊 （11）下次随访日期 ⑫随访医生签名4.5孕产妇健康管理是否合格 ①合格 ②不合格调查员（签字）：调查时间:四、老年人健康体检记录核查表说明：1.随机抽取2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每县或市辖区至少核查10份健康体检记录是否规范。2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2姓名 一2.3性别①男②女2.4联系方式 一3老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准， 或根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）3.2是否后2011年健康体检记录①有 ②没有（视为不合格，结束问卷）3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）①症状②身高、体重 ③血压 ④一般状况检查 ⑤生活方式⑥视力、听力和运动能力 ⑦心、肺、腹部检查 ⑧空腹血糖⑨现存主要健康问题 ⑩主要用药情况（11）健康评价 ⑫健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格 ①合格 ②不合格调查员（签字）： 调查时间:五、高血压患者健康管理核查表说明：.随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号—回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2姓名 一2.3性别①男②女

2.4联系方式 一3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（ ）④查无此人或电话专昔号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5）③没有，与记录不符（视为不真实） ④记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？①是②不是（收费金额及原因： ）3.5没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）①接受过②没有，与记录相符（跳转到4） ③没有，与记录不符（视为/、真实）④不知道（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？①知道 ②不知道 ③随访医生/、固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①随访方式 ②血压情况 ③生活方式和健康指导 ④用药情况⑥不了解（结束问卷，作为失访）3.9高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访4高血压患者健康管理档案合格性核查4.1核查对象患病情况①高血压②高血压和糖尿病 ③其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）4.32010年健康体检记录（可多选，除①以外，出现F列任何一种情况均为不合格）①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写 ⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦2011年没有体检（最『次体检的时间： ）4.42011年记录中面对面随访次数①4次及以上 ②3次及以下 ③没后至少每3个月1次随访（视为不合格）④没有随访（视为不合格）4.5最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）①随访日期 ②随访方式 ③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性⑦此次随访分类⑧用约情况⑨下次随访日期 ⑩随访医生签名

4.6随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？①是 ②否（视为不合格）4.7高血压患者健康管理档案是否合格 ①合格②不合格4.8最『次随访血压是否达标 ①是 ②否调查员（签字）： 调查时间:六、2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1.随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录

的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2姓名 一2.3性别①男②女2.4联系方式 一3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（ ）④查无此人或电话专昔号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？

①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5）③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？①是②不是（收费金额及原因： ）3.5没做体检的原因是①没接到通知 ②没时间 ③没必要④其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到4）③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？①知道 ②不知道 ③随访医生/、固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为/、真实）①随访方式 ②空腹血糖 ③生活方式和健康指导 ④用药情况⑤不了解（结束问卷，作为失访）3.9糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访4糖尿病患者健康管理档案合格性核查4.1抽查对象患病情况①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据 国家基本公共卫生服务规范（2011

年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除①以外，出现F列任何一种情况均为不合格）①有 ②有，未测量空腹血糖 ③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥有，足背动脉搏动未测⑦没有（最『次体检的时间： ）4.42010年记录中面对面随访次数①4次及以上 ②3次及以下 ③没后至少每3个月1次随访（视为不合格）④没有随访（视为不合格）4.5最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）①随访日期②随访力式③症状④血压 ⑤空腹血糖 ⑥足背动脉搏动⑦生活方式指导⑧服药依从性⑨此次随访分类⑩用药情况 （11）下次随访日期⑫随访医生签名4.6随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？①是 ②否（视为不合格）4.7糖尿病患者健康管理档案是否合格 ①合格 ②不合格4.8最『次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否调查员（签字）： 调查时间：

七、重性精神疾病患者规范管理核查表说明：.随机抽取2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。.根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。.将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2受访者基础资料2.1档案编号 一2.2性别 ①男 ②女3重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查3.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）3.2患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）①监护人姓名 ②监护人电话 ③既往主要症状 ④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果 ⑦对家庭社会的影响 ⑧关锁情况⑨填表日期⑩医生签字3.32010年健康体检记录

①有 ②没有（视为不合格，结束问卷）3.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）①症状 ②体重 ③血压 ④空腹血糖⑤一般体格检查 ⑥视力、听力和活动能力 ⑦用药情况3.42011年记录中随访次数①4次及以上 ②3次及以下 ③没后至少每3个月1次随访（视为不合格）④没有随访（视为不合格，跳转至3.7）3.5随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）①随访日期 ②症状③自知力 ④睡眠情况 ⑤饮食情况⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧实验室检查 ⑨服约依从性⑩药物不良反应（11）治疗效果 ⑫随访分类（14）是否转诊 （15）用约情况⑯康复措施 （17）下次随访日期 （18）随访医生签名3.6是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？①是 ②否（视为不合格）3.7没进行随访管理的原因是①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（ ）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格 ①合格 ②不合格调查人员（签字） 调查时间：

八、卫生监督协管规范管理核查表说明：.随机抽取2011年卫生监督协管信息报告档案核查，每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。.根据核查情况，判断档案填写是否符合国家规范要求。.将各题选择结果填在回答”栏中。问卷序号—回答1基础资料一1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一2卫生监督协管项目类型一2.1①食品安全信息报告 ②职业卫生咨询指导 ③饮用水安全卫生巡查④学校卫生服务 ⑤非法行医和非法采供血信息报告2.2档案编号 一3卫生监督协管规范管理档案合格性核查一3.1信息报告的形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ②否（视为不合格）3.2报告信息填写有空项、漏项或错项的栏目：（按国家基本公共卫生服务规范（2011年版），是否后3项及以上至项、漏项或错项）①是（视为不合格） ②否调查人员（签字） 调查时间：

九、基层公共卫生服务人员调查表说明：1.基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。2.每县或市辖区随机访谈10名从事基层公共卫生服务的卫生人员。3.将各题选择结果填在回答”栏中；将基础问题”的总得分填在总得分”栏中问卷序号回答1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构）一1.2机构类型：①社区卫生服务中心②街道卫生院③中心乡镇卫生院④一般乡镇卫生院⑤村卫生室 ⑥妇幼保健院⑦疾病预防控制中心2受访者基本资料2.1姓名 一2.2性别①男②女2.3年龄 一2.4文化程度

①大学及以上 ②大专③高中及中专④初中⑤小学⑥没上过学2.5是否接受过医学院校教育①是 ②否2.6职称①初级 ②中级③高级 ④无2.7工作时间（年） 一2.8联系电话 一3基础问题3.1您从事的主要基本公共卫生服务工作是（可多选）①社区卫生（健康档案）（跳转3.2） ②健康教育（跳转3⑶③妇幼保健（跳转3.4） ④预防接种和传染病防治（跳转3.5）⑤老年人和慢性病管理（跳转3.6） ⑥乡村医生（跳转3.7）3.2您认为建立居民健康档案的主要作用是（5分，每个2.5分）①了解居民健康情况②进行健康管理（包括随访、诊疗记录等）3.3您认为健康教育服务包括哪些形式（5分，每个1分）①发放印刷资料 ②播放音像资料 ③设置健康教育宣传栏④开展公众健康咨询活动 ⑤举办健康讲座3.4您认为对孕产妇和儿童的健康管理包括哪些内容（5分，每个1分）

①提供随访或访视 ②基本体格检查 ③了解健康情况 ④进行健康指导⑤根据孕产妇/儿童健康情况进行相应处置3.5您认为基本公共卫生服务项目中的预防接种服务包括（5分，前2项各2分，第3项1分）①为0~6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡 ②常规接种工作③处理、报告和登记疑似预防接种异常反应3.6您认为慢性病（高血压、糖尿病）患者健康管理内容包括（ 5分，每个1分）①每年至少4次面对面随访 ②