肾脏病临床诊断的基本思路

肾脏病临床诊断的基本思路2012.11.6患者，裘××，女性，40岁，农民2012.6.4：“浮肿2天”，当地医院就诊，血肌酐138umol/l，尿素氮11.2mmol/l，血红蛋白125g/L，B超：双肾偏大，利尿对症治疗无好转2012.6.8：“少尿6天”转诊至杭城某省级医院，复查血肌酐372umol/l，尿蛋白3+，红细胞3+/Hp，尿比重1.020，查抗GBM抗体及ANCA阴性，开始血透治疗2012.6.12：血肌酐659umol/l，行肾活检，2012.6.16：肾活检报告新月体性肾炎（27个小球，22个细胞性新月体），甲基强的松龙500mg冲击3天，6.19及6.29静脉注射CTX0.5g2012.7.17：停用激素，行颈内静脉长期置管，10天后行内瘘成型术2012.9.19：“少尿3月余，双下肢麻木疼痛一周”转诊我院，要求行肾移植，抗GBM抗体79.24，予激素联合骁悉治疗。临床病例：诊疗经过

患者

医者

诊断明确了“检测先进了”肾脏失功了“人脑退化了”经验与教训临床成了检验！全面收集初步临床信息（病史、临床症状及体征、初步的检查结果）快速理清基本诊治思路（定性、定位、病因等，指导进一步的诊治方案）肾脏病准确诊断的关键

肾脏病的临床表现尿量异常：少尿、多尿、夜尿增多尿成分异常：血尿、蛋白尿、管型尿、白细胞尿排尿异常：尿频、尿急、尿痛等其他：腰痛、浮肿、高血压、贫血等

肾脏病的初步检查结果尿沉渣血生化血常规影像学定位诊断病因诊断

病理诊断功能诊断肾脏病的临床诊断层次

定性诊断临床综合征诊断

功能诊断是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断）哪一种临床综合征？（临床综合征诊断）肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断）继发？原发？遗传？（病因诊断）哪一种病理类型？（病理诊断）是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？急性/慢性/慢加，损伤程度如何？（功能诊断）肾脏病的基本临床诊断流程血尿、蛋白尿、白细胞尿、少尿、夜尿增多、腰痛、浮肿、高血压、肾小球滤过率降低、低钾血症、贫血等是否肾内科疾病？

是否肾脏疾病？定性诊断血尿鉴别肾小球源性及非肾小球源性血尿的主要线索全程无痛不凝管型蛋白变形“肾小球源性血尿”的临床思考血尿有助于推测肾小球疾病的病因血尿明显血尿不明显炎病糖尿病肾病高血压肾病淀粉样变肾病脂蛋白肾病狼疮性肾炎紫癜性肾炎ANCA相关性小血管炎急性肾小球肾炎病因病因血尿明显血尿不明显增生性非增生性微小病变肾病膜性肾病淀粉样变肾病轻链肾病膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎新月体性肾炎狼疮性肾炎（Ⅲ、Ⅳ型）显微镜下多血管炎炎病血尿有助于推测肾小球疾病的病理变化“肾小球源性血尿”的临床思考蛋白尿临床不能轻易决定，需要多次检测结果发热运动直立妊娠应急肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿病理性蛋白尿生理性蛋白尿患者，林××，女性，16岁，尿检异常1年余，尿检蛋白阴性至3+波动较大，肾活检轻微肾小球病变，长期予中药、百令胶囊等无效外院B超检查已排除左肾静脉压迫综合征病例1如何进行定性诊断？白细胞尿自身免疫性疾病？间质性肾炎？活动性肾小球肾炎？尿路细菌？尿路真菌？泌尿系结核？妇科炎症？感染性白细胞尿无菌性白细胞尿患者，钱××，女性，56岁，白细胞尿6月余6月前始尿检白细胞1+至2+，无明显尿路刺激征，反复使用多种抗菌素无效我院泌尿外科行膀胱镜检查提示膀胱颈口慢性炎症，尿检白细胞1+，血肌酐86umol/L，血清球蛋白37.8g/dL，继续抗炎治疗。病例2如何进行定性诊断？临床综合征诊断无症状血尿无症状蛋白尿肾炎综合征（急性、慢性）肾病综合征肾衰竭综合征（急性、慢性）尿路刺激征临床综合征诊断注意事项动态变化多种综合征可以并存慢性肾炎综合征

肾病综合征肾病综合征+急性肾炎综合征临床综合征有助于病因筛查临床综合征有助于病理推断患者，胡××，男性，35岁，干部，“尿检异常5年，浮肿5天”，既往有乙肝病史既往尿蛋白1+—2+，无高血压，肾功能正常本次入院查尿蛋白3+，尿蛋白8.4g/d，血清白蛋白21g/L，肌酐82umol/lB超：双肾大小正常，实质回声增强

病例3如何进行临床综合征诊断？患者，施××，女性，20岁，学生，“双下肢浮肿10天,少尿3天”初步检查：尿蛋白3+，红细胞+++/Hp，尿蛋白5.6g/d，血常规：白细胞3.1×109，血红蛋白95g/L，血清白蛋白25g/L，肌酐136umol/l，尿酸425mmol/lB超：双肾肿大，实质回声增强

病例4如何进行临床综合征诊断？定位诊断蛋白尿（肾小球性、肾小管性）慢性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾血管性）急性肾衰竭（肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾血管性）肾性高血压（肾实质性、肾血管性）多发性骨髓瘤肾损害（肾小球病变、肾小管病变）蛋白尿小分子蛋白尿：如2-MG、RBP、轻链蛋白等肾小管间质疾病（急、慢性），溢出性蛋白尿（轻链肾病）中分子蛋白尿：如白蛋白糖尿病肾病早期，高血压肾病，微小病变肾病大分子蛋白尿：如IgG基底膜机械屏障损伤的各种肾小球疾病：糖尿病肾病晚期，膜性肾病，抗GBM阳性的肾小球疾病混合性蛋白尿小球、小管均损害，大量蛋白尿，慢性肾衰竭尿蛋白分子量有助于定位诊断管型尿透明管型：可见于正常人群，由TH蛋白凝固所致红细胞管型：肾单位有出血，最常见于肾小球疾病白细胞管型：肾实质感染性疾病、也见于间质性肾炎，活动性肾小球肾炎上皮细胞管型：肾小管受损（ATN）颗粒管型：非特异性，常提示肾单位有郁滞，血浆成分分解蜡样管型：非特异性，常提示严重的肾小管病变、慢性肾衰竭管型尿的类型有助于定位诊断？透明管型红细胞管型蜡样管型颗粒管型支持肾小球的因素肾小球性蛋白尿蛋白尿量较多肾小球性血尿血尿蛋白尿合并存在病史支持肾小管的因素肾小管性蛋白尿夜尿增多出现早尿酶学异常尿浓缩功能下降肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、Fanconi综合征尿酸化功能下降病史定位诊断（肾小球、肾小管）患者，袁××，男性，45岁，工人，反复泡沫尿1年初步检查:尿沉渣:尿蛋白1+或2+，红细胞2-3/Hp，尿糖++-+++，尿比重1.020，血常规：血红蛋白137g/L血肌酐141umol/l，eGFR49.9ml/min，尿酸141mmol/l，钾3.58mmol/l，钙2.22mmol/l，血磷0.33mmol/lB超：双肾偏小，实质回声增强病例5如何进行定位诊断？

肾脏或系统病史

有

肾炎综合征或NS

重症感染后肾炎

特殊抗体（+）

RPGN,IgAN

（ANA、抗GBM、ANCA）重症LN，小血管炎

无药物或食物过敏史

发热、皮疹、关节痛

有尿检异常伴肾小管功能异常

血、尿嗜酸性白细胞增高

无

肾性急性肾衰竭的定位诊断

（肾小球、肾小管、肾间质、肾血管）肾性急性肾衰竭重症肾小球疾病急性过敏性间质性肾炎高血压、心血管系统疾病史

有突发腰腹痛、血尿、血压增高恶性高血压眼底及影象学有异常肾动脉狭窄或栓塞肾静脉血栓形成

无

肾性急性肾衰竭的定位诊断

（肾小球、肾小管、肾间质、肾血管）急性肾小管坏死肾血管疾病患者，季××，男性，62岁，农民，“发热、恶心5天，少尿2天”外院静脉使用头孢类抗生素及病毒唑初步检查:尿沉渣:尿蛋白+-，红细胞2-3/Hp，尿比重1.020，血肌酐778umol/l，尿素氮31.2mmol/l，尿酸605mmol/l，血常规：血红蛋白115g/L，嗜酸细胞0.3%B超：双肾偏大，实质回声增强。病例6如何进行定位诊断？

病因诊断结合肾损害特点针对性筛查病因：肾小球/肾小管病变，尿蛋白多少，是否伴明显血尿考虑年龄、性别：肾病综合征（老年与儿童的差异），老年肾病综合征合并肾功能损伤（老年与其他人群的差异），急性肾炎综合征（男性与女性）重视肾外系统表现:合并血液系统损害的肾脏病、合并全身炎症反应的肾脏病，合并肺部病变的肾脏病注意临床指标的不平行:肾功能水平与贫血程度不平行，尿蛋白与血清白蛋白水平不平行，尿沉渣蛋白与尿蛋白定量不平行注重特异性临床表现及指标:肾脏病伴高球蛋白血症、低补体血症、肺出血、皮疹等

ANCA相关性小血管炎的临床线索肾损害伴多系统受累肾损害，既往有鼻炎、鼻息肉或过敏性哮喘史肾损害，有丙基硫氧嘧啶等药物服用史肺肾综合征或肺出血肾炎综合征肾损害伴较重的全身炎症反应（发热、乏力、体重下降）中老年，肾损害伴久治不愈的肺部炎症改变、不明原因的咯血、不明原因的肺部肿块、结节、空洞、不明原因的肺部间质改变或肺纤维化中老年，血尿明显的急性肾衰竭，急进性肾炎综合征或急性肾炎综合征，慢性肾病急性活动或肾功能加重中老年，肾损害伴不明原因的腹痛、消化道出血中老年，与出血、肾功能损害程度不平行的贫血患者，刘××，女性，42岁，干部，“浮肿2周”。初步检查:尿沉渣:尿蛋白++，红细胞+/HP，血肌酐75umol/l，尿素氮7.2mmol/l，血白蛋白27g/L，球蛋白22g/L，血常规：白细胞3.3×109病例7如何进行病因诊断？患者，孙××，男性，62岁，农民，“双下肢皮疹2周，浮肿5周”初步检查：尿蛋白+++，红细胞+/HP，血肌酐88umol/l，尿素氮9.1mmol/l，血白蛋白22g/L，血常规：白细胞3.3×109，血红蛋白102g/L，血沉85mm/h皮肤科考虑变应性血管炎，因肾病综合征转入我科。病例8如何进行病因诊断？肾活检病理患者，陈××，女性，38岁，工人，咳嗽伴发热1月，血尿5天”1月前咳嗽伴发热，就诊外院肺部CT提示右下肺结节灶，静滴“奈替米星、大扶康”等抗菌治疗无效5天前尿色偏红，初步检查：尿蛋白++，红细胞+++/HP，血肌酐165umol/l，尿素氮10.4mmol/l，血常规：白细胞10.2×109，血红蛋白82g/L病例9如何进行病因诊断？肺部影像学影像报告：两肺多发结节灶，结合临床肺真菌性感染首先考虑，建议进一步检查

肾活检病理功能诊断肾功能损伤（肾小球功能，肾小管功能：近端、远端）肾功能损伤（急性，慢性，慢加急）肾功能检查法功能定位标准检查法临床常用检查法肾小球滤过功能菊粉清除率内生肌酐清除率（Ccr)eGFR(MDRD)放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、2-MG、1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）肾小管性酸中毒诊断试验氯化铵负荷试验碱负荷试验患者，张××，男性，23岁，大学生，“头痛伴食物模糊5天。血压210/130mmHg，眼底检查提示眼底出血伴视乳头水肿初步检查:尿蛋白++，红细胞1-2/Hp，尿比重1.010，血红蛋白118g/L，血肌酐568umol/l，尿素氮21.23mmol/l，尿酸641mmol/l，钾5.8m