2022年医学专题-新生儿导管相关感染

新生儿导管(dǎoguǎn)相关性感染第一页，共六十五页。Welcometothehospital!Bugsarewaitingforyou!!第二页，共六十五页。WhyWorryaboutNeonatalHospital-acquiredinfections（HAIs）?USA：>2,000,000HAIs/y50-60%由耐药菌引起出生2周后，45%新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响(yǐngxiǎng)新生儿神经发育第三页，共六十五页。新生儿败血症分类:早发败血症（<72h发病(fābìng)）：多与宫内感染有关晚发败血症（>3d发病）：多与住院治疗有关Early-Onset

2%Late-Onset

20%Birth3d30d60d90dVeryLate-Onset1%Timingofinfectioninneonates第四页，共六十五页。国内报道胎龄<37周的新生儿,感染率为9.03%，高于胎龄大于37周的新生儿医院(yīyuàn)感染（4.79%），胎龄越小、体重越低，感染率越高NICU早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死率可高达30%第五页，共六十五页。Birthweight(g)CRBSI*VAP*<100010.3%2.0%1001-12506.3%01251-15003.7%0>25002.8%0NNISData1995-2003NNISData1995-2003*CRBSI：导管相关性血源性感染(gǎnrǎn)*VAP：呼吸机相关性肺炎HAIs与体重(tǐzhòng)关系第六页，共六十五页。2006-2008MSCHONYNICU

AnnualMeanHAIsRates第七页，共六十五页。革兰阳性菌感染(gǎnrǎn)占50～60%革兰阴性菌—增加～20%—更多耐药菌真菌感染率增加～10%病原学第八页，共六十五页。NICU感染(gǎnrǎn)的易感因素抗生素与激素的应用

侵袭性操作各种导管住院时间长疾病因素早产儿，低出生体重儿皮肤薄嫩，抵抗力差NICU感染

第九页，共六十五页。NICU导管(dǎoguǎn)相关性感染血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散(bōsàn)的短而直接的通路经外周置入中心静脉导管(dǎoguǎn)（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）

外周静脉留置针(peripheralintravenouscatheters,PIV)第十页，共六十五页。气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃－咽－下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁(ɡuǎnbì)逆行上移至咽，再进入下呼吸道

第十一页，共六十五页。PICC1986年在美国生产并运用，国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见(chánɡjiàn)、最严重的并发症第十二页，共六十五页。

PICC与PIV比较(bǐjiào)（NHSEconomicEvaluationDatabase，2005

）PICCPIV针刺次数0.27%1.5%静脉穿刺次数0.3%1.4%穿刺时间19min5min穿刺部位红肿2.6%33.3%血培养阳性2.6%2.2%家属满意度66%41%第十三页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的定义依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学(liúxínɡbìnɡxué)学会共同制定的《血管内导管相关感染处理指南》

穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热(fārè)、疼痛或触痛，有脓性分泌物导管相关性血源性感染（catheter－relatedbloodstreaminfections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物第十四页，共六十五页。Infection/1000linedaysAlyH,etal.Pediatrics,2005,15:1513-1518第十五页，共六十五页。

PICC感染的相关(xiāngguān)因素

PICC相关(xiāngguān)感染患儿因素：免疫状态胎龄、体重疾病置管时间(shíjiān)、部位

外在因素：医院规模

科室设备

中心静脉导管的类型

第十六页，共六十五页。中心静脉导管相关局部感染(gǎnrǎn)的发生率为4.74%/1000d，动脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者LorenteI,etal.IntesiveCareMed,2004,30(8):1681-1684.第十七页，共六十五页。部位例数导管细菌阳性例数百分率（%）血培养阳性例数百分率（%）贵要静脉193147.2552.59头静脉3512.8625.71腋静脉140000头皮静脉19315.7915.26下肢静脉20000楼晓芳，等.中华护理(hùlǐ)杂志,2006,41(4):375-377第十八页，共六十五页。脐静脉置管CRBSI发生率为7.2/1000d,PICC者CRBSI发生率为13.1/1000d出生(chūshēng)体重≤1000g，1001～1500g，1501～2500g，>2500gCRBSI发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien,etal.PediatrInfectDisJ,2002,21(6):505-511.第十九页，共六十五页。我院新生儿科最近的一项回顾性队列(duìliè)研究表明，PICC者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用PIV治疗的患儿（败血症发病率11.3%）没有明显差异夏斌，等.中国当代(dāngdài)儿科杂志，2009，11（2）：100-103.极低出生体重儿PICC感染发生率为12.5%；危重新生儿中应用(yìngyòng)PICC导管相关感染发生率为3%罗先琼，等.中国实用儿科杂志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等.中华围产医学杂志，2003，6（4）：243-244.第二十页，共六十五页。置管时间与感染发生率正相关，患儿体重(tǐzhòng)与感染发生率成负相关。导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。第二十一页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的病原分析

80年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌90年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近10年：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌(zhēnjūn)引起的PICC相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重第二十二页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的病原分析yearEpidemiologicalstudyUSA2004S.aureusUK2001KlebsiellapneumoniaeFrance2004BurkholdriacepaciaNorway2002S.aureusIsrarl2005S.aureusBrazil2002KlebsiellapneumoniaeJacobGiladandAbrahamBorer.ExpertRevAntiInfectTher,2006,4(5):861-873.第二十三页，共六十五页。PICC相关性感染的病原(bìngyuán)分析

PICC血流感染(gǎnrǎn)前几位病原：凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus,CONS）

金黄色葡萄球菌大肠埃系菌肺炎(fèiyán)克雷伯菌念珠菌属肠球菌属和肠杆菌属第二十四页，共六十五页。PercentofPatients

InfectedwithCONSCollaboratingCentersCenters: 1 2 3 4 5 6 AllKilbride,HW，etal.Pediatric，2003，111:e519-e533第二十五页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的发病机制

导管材料(cáiliào)不平利于微生物定植及感染易致血栓形成(xíngchéng)，增加微生物定植病原菌内在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御机制强导管连接处污染并于管内定植，导致感染第二十六页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的诊断

目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊(quèzhěn)依据

穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季

PICC相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感(mǐngǎn)，但拔管后即缓解第二十七页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的治疗

穿刺(chuāncì)点局部感染局部护理，清楚(qīngchu)分泌物抗生素药膏局部处理第二十八页，共六十五页。PICC相关性血源性感染(gǎnrǎn)

血培养明确病原菌对症、支持治疗合理(hélǐ)抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗第二十九页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)的预防措施

环境要求团队培训(péixùn)评估与监测手部卫生第三十页，共六十五页。手部卫生(wèishēng)接触病人(bìngrén)前无菌操作前接触体液后接触病人后接触病人周边物体后第三十一页，共六十五页。第三十二页，共六十五页。Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999第三十三页，共六十五页。依从性差回顾34篇有关(yǒuguān)洗手文章，发现坚持洗手率从5%到81%不等平均坚持率只有40%第三十四页，共六十五页。无菌技术插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理(hùlǐ)：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留2min

第三十五页，共六十五页。2%洗必泰应常规应用于穿刺(chuāncì)部位护理2%洗必泰+-细菌定植率6.25%26.6%CRBSI发生率17.2%10.7%ConnerJM,etal.CochraneDatabaseSyst.Rev,2003第三十六页，共六十五页。

置管时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常(jīngcháng)更换一般建议4周后重置2003年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过21天血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时应立即更换导管第三十七页，共六十五页。不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非(chúfēi)怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI循证医学(yīxué)不推荐的预防措施第三十八页，共六十五页。GuidelinesforPreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections

(/cgi/content/full/110/5/e51)第三十九页，共六十五页。PICC相关性感染(gǎnrǎn)防治新进展

预防性抗生素使用(shǐyòng)OutcomeVancomycingroupPlacebocontrolCatheterdaysDeathPositivecultureoncatheterCRBSI18.7d5/419/4130/4117.39/5221/5221/52SpaffordPS,etal.JPediatr,1994,125(2):259-263万古霉素：25μg/100mlsolution第四十页，共六十五页。OutcomeAmoxicillingroupPlacebocontrolProvenCRBISSuspectedCRBISColonizationof

Staphylococcusau.Colonizationof

enterococci

0/753/759/750/75

2/736/7316/731/73

HarmsK,etal.JPediatr,1995,127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg/d第四十一页，共六十五页。特殊(tèshū)导管的使用载药导管(dǎoguǎn)（antibiotic-impregnatedcatheter）

StudyCRBISImpregnatedcatheterStandardcatheterRaad,19970/1307/136Marik,19990/382/39Hanna,20043/18214/174Leon,20046/18711/180Darouiche,20052/18610/160第四十二页，共六十五页。肝素涂层(túcénɡ)导管（heparin-coatedcatheter）

StudyCRBISCoatedcatheterStandardcatheterApplegren,19960/135/19Pierce,20001/9719/103Abdelkefi,20073/12011/110第四十三页，共六十五页。

抗生素封管outcomeHeparin+vancomycinlockHeparin+salinelockDefiniteCRBSI0/42(0%)8/43(19%)ProbableCRBSI2/42(5%)13/43(30%)Garland,etal.Pediatrics,2005,116:198-205第四十四页，共六十五页。气管(qìguǎn)插管相关性感染

呼吸机相关性肺炎（ventilator－associatedpneumonia，VAP）定义：美国疾病控制中心在发生(fāshēng)肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎第四十五页，共六十五页。VAP在NICU发生率为10％～65％，早产儿发病率为28.3%病死率为13％～55％，为无VAP患儿的3～4倍国外常见菌：国内常见菌：铜绿(tónglǜ)假单胞菌铜绿(tónglǜ)假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌大肠埃希菌表皮葡萄球菌第四十六页，共六十五页。VAP的危险(wēixiǎn)因素VAP外源因素气管插管长期机械通气器械污染、手污染侵入(qīnrù)性操作内在(nèizài)因素早产营养不良免疫抑制疾病第四十七页，共六十五页。VAP的发病(fābìng)机制内源性感染(gǎnrǎn)Step1:口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植Step2：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道第四十八页，共六十五页。导管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保护(bǎohù)情况下繁殖第四十九页，共六十五页。VAP的防治(fángzhì)措施积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间加强消毒管理和呼吸道管理根据(gēnjù)药敏试验结果选用抗生素第五十页，共六十五页。VAP的防治(fángzhì)进展持续声门下(ménxià)吸引（continuoussubglotticsuctioning,CAS）CASControlDurationofventilation13±1d11±1dIncidenceofVAP14/76(18.4%)39/77(32.5%)OnsettimeofVAP12.0±7.1d5.9±2.1VallesJ,etal.AnnInternMed,1995,122:179-186第五十一页，共六十五页。口腔(kǒuqiāng)清洁第五十二页，共六十五页。VAPGuardoralcarekitforinfants第五十三页，共六十五页。呼吸机回路(huílù)管道更换systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ第五十四页，共六十五页。不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期(duǎnqī)肠道给药（如头孢曲松）非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染选择性消化道净化(jìnghuà)（Selectivedigestivedecontamination,SDD）第五十五页，共六十五页。对40个随机临床试验Meta分析，证实了SDD对VAP的预防(yùfáng)作用第五十六页，共六十五页。控制(kòngzhì)NICU感染需要新思路医院(yīyuàn)感染发病率约5％，近年来没有明显变化下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30％NICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍医院内血流感染（BSI）漏报严重我国医院(yīyuàn)感染发病率依然较高