休克的诊疗和治疗医学知识宣教

休克诊疗和治疗休克的诊疗和治疗医学知识宣教1/62休克定义:休克是人体受到各种有害原因侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量显著降低或周围血流分布异常引发周围组织器官灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,造成组织缺氧,代谢障碍和细胞受损临床综合征。休克的诊疗和治疗医学知识宣教2/62休克历史与发展:休克作为一个综合征命名来描述循环功效衰竭发生发展过程,应用于临床已经有远久历史,从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤结果认识到一战士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现征候群,到二战Moore等人”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和越南战争发觉创伤性肾衰和休克肺)以及发展到今天从休克与多器官功效不全综合征相互关系及从分子水平去探讨休克机理和治疗可能方法,人们对休克认识走过了一个漫长过程.休克的诊疗和治疗医学知识宣教3/62休克病理生理一.有效循环血容量不足1、心脏排血功效障碍2、血容量不足3、血管床容积增加二.周围循环阻力改变

休克的诊疗和治疗医学知识宣教4/62休克病理生理三.微循环改变:1.早期---微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；2.失代偿期---血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；3.不可逆期---失代偿期继续发展，进入难治期休克的诊疗和治疗医学知识宣教5/62休克病理生理四.血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血休克的诊疗和治疗医学知识宣教6/62休克病理生理五.代谢改变：组织细胞缺血缺氧,酸性代谢物增加,使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制.休克的诊疗和治疗医学知识宣教7/62休克病理生理六.细胞代谢功效改变：1.内毒素以及微循环障碍2.内皮细胞损伤3.白细胞附壁，红细胞与血小板聚集休克的诊疗和治疗医学知识宣教8/62休克病理生理主要器官继发性损害:1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功效受损2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致不足肺不张3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症6、胃肠:黏膜屏障功效受损,肠道细菌毒素移位最终造成多器官功效衰竭休克的诊疗和治疗医学知识宣教9/62休克病理分期代偿期失代偿期不可逆期实际上休克病理进展过程是渐进,连续,无法绝对分割.休克的诊疗和治疗医学知识宣教10/62休克临床分期休克早期休克中期休克晚期休克的诊疗和治疗医学知识宣教11/62休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神担心，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加紧，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量降低。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好效果.休克的诊疗和治疗医学知识宣教12/62休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清楚转为含糊，亦提醒休克进入中期;亦可谓是休克经典表现期,此时临床给于紧急循环功效支持,快速恢复组织灌注和维持器官功效,病人有恢复可能.休克的诊疗和治疗医学知识宣教13/62休克晚期表现：DIC和多器官功效衰竭1、DIC2、急性肾功效衰竭3、急性心功效衰竭4、急性呼吸衰竭5、其它表现：脑＼消化道＼肝休克的诊疗和治疗医学知识宣教14/62休克分类依据血流动力学分类:低血容量性休克血管扩张性休克心源性休克依据病因分类:低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性休克的诊疗和治疗医学知识宣教15/62低血容量性休克常见原因:最具代表性低血容量休克即急性失血－－严重创伤、骨折等所致外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后;其次是非出血性如大量呕吐,腹泻,高热及过分利尿.

休克的诊疗和治疗医学知识宣教16/62低血容量性休克出血性休克:多表现为冷休克（低排高阻）20-25%以上循环容量急性丢失突出表现特点是５P----皮肤苍白pallor冷汗perspiration虚脱prostration脉搏细弱pulselessness呼吸困难dyspnea休克的诊疗和治疗医学知识宣教17/62显性失血与隐性失血隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外消化道出血显性失血易诊疗血容量不足误认为心衰休克的诊疗和治疗医学知识宣教18/62出血量临床预计休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.54休克指数１时失血量约为循环量23%(成人1000ml)休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人ml)入院时收缩压＜80ｍｍＨｇ时，提醒失血量＞1500ml单侧股骨非开放骨折，500-1000ml经典骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml腕骨及胫骨骨折，预计350-500ml

休克的诊疗和治疗医学知识宣教19/62低血容量性休克非出血原因：丧失实质机制液体从体表丧失温度或化学损伤液体隐匿于腹膜腔胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎液体流注于胃肠道或肠梗阻或胃肠炎引发呕吐腹泻胃肠道丧失过多肾性液体丧失糖尿病或尿崩症、肾上腺功效不全、肾损害多尿期及长久利尿剂血管内液体流向血管外间隙缺氧后继发血管通透性增加

休克的诊疗和治疗医学知识宣教20/62补充血容量后反应经过神志＼皮肤粘膜色泽＼四肢＼呼吸＼脉搏或心率＼血压＼尿量等判断假如补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血休克的诊疗和治疗医学知识宣教21/62血管扩张性休克容量血管扩张后血管内容量相对不足：严重大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药品或毒物所致(过敏性休克)；阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；休克的诊疗和治疗医学知识宣教22/62感染性休克

早期表现为暖休克(高排低阻)

晚期表现为冷休克(低排高阻)休克的诊疗和治疗医学知识宣教23/62感染患者有以下情况需注意发生休克：年老体衰与年幼者.原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者.长久应用皮质激素等免疫抑制剂者.感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症重复寒战连续高热和体温骤降等.休克的诊疗和治疗医学知识宣教24/62心源性休克心排量相对或绝对降低可造成休克原因：机制原因心室充盈机械性受阻或张力性气胸、心脏压塞、心房内前负荷不足肿瘤或血凝块心室排空受阻或后负荷增加肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失灵心肌收缩功效不全心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,药品心律失常心动过速、心动过缓过多容量需求急性二尖瓣或主动脉办返流,室间隔破裂休克的诊疗和治疗医学知识宣教25/62心源性休克与梗阻性休克判别：1.流出道受阻:急性肺动脉栓塞＼急性心包填塞＼主动脉夹层破裂＼急性肺动脉高压

2.静脉回流:张力性气胸\PEEP\正压通气休克的诊疗和治疗医学知识宣教26/62休克诊疗作为临床综合征－休克诊疗包含四个方面内容:1.明确造成休克原因2.一定程度血压下降3.组织微循环灌注不良4.组织缺氧表现,器官功效改变休克的诊疗和治疗医学知识宣教27/62休克诊疗诊疗条件：１）发生休克病因.２）意识异常.３）脉搏快超出１００次／分钟.４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性＼皮肤发花＼粘膜苍白紫绀，尿量小于１７ml/h或无尿.５）收缩压小于８０mmHg.6）脉压小于２０mmHg.７）原有高血压者收缩压较远有水平下降３０％以上.凡符合１），以及２）３）４）中两项，和５）６）７）中一项者，即可诊疗．休克的诊疗和治疗医学知识宣教28/62休克诊疗精神状态和皮肤温度色泽:临床判断即可心率和血压：ＨＲ改变较ＢＰ改变敏感，当前袖带法不宜休克病人，它与动脉直接测压相差高３０－５０ｍｍＨｇ，心电监测金指标是１２导联标准．尿量：反应内脏血流灌注水平，无尿或少尿提醒有效血容量不足，与ＨＲ和ＢＰ结合考虑．血乳酸水平：是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏关键指标;可作为评价疾病严重程度及预后指标之一,>4mmol/l,病死率达80%.休克的诊疗和治疗医学知识宣教29/62休克诊疗中心静脉压监测（ＣＶＰ）：＜６ｃｍＨＯ２提醒血容量不足，＞１５ｃｍＨＯ２提醒心功效不全或肺血管阻力增高，受各种原因影响；肺动脉漂浮（ＳＷＡＮ－ＧＡＮＺ）导管监测：ＰＡＰ／ＰＣＷＰ／ＳＶ／ＣＯ／ＣＩ，仍是当前监测血流动力学金指标ＰＩＣＣＯ监测：经肺热稀释技术（ＣＯ／ＣＩ，ＧＥＤＶ，ＩＴＢＶ，ＥＶＬＷ／ＥＶＬＷＩ）动脉脉搏轮廓分析技术（ＰＣＣＯ／ＳＶＲ／ＳＶＶ）能够较准确地反应心脏前负荷及肺水肿状态，显著优于ＰＡＷＰ和ＣＶＰ等压力指标休克的诊疗和治疗医学知识宣教30/62休克诊疗无创心排血量检测（ＩＣＧ）：胸腔阻抗法可连续，同时测量ＨＲ／ＭＡＰ／ＣＯ／ＣＩ／ＳＶ／ＳＶＲ及胸部体液容量等与有创监测近似信息．ＵＳＣＯＭ－ＣＷＤｏｐｐｌｅｒ：利用连续波多普勒超声定量测定ＳＶ／ＳＶＩ，ＣＯ／ＣＩ，ＨＲ／ＥＴ／ＳＶＲ／ＶＰＫ等指标，以反应左右心脏功效．平均循环充盈压力(MCFP):约70%血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成压力即MCFP,它与CVP压力梯度是静脉回流驱动力,它高低间接反应了心输出量.休克的诊疗和治疗医学知识宣教31/62休克诊疗氧动力学监测：

１．经皮氧张力（ＰｔＯ２）或脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）２．经皮二氧化碳张力（ＰｔＣＯ２）3.动脉氧分压(PaO2):<30mmHg,组织处于无氧状态4.动脉二氧化碳分压(PaCO2)>60mmHg,吸纯氧仍无改进,则可能是ARDS先兆;３．混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）：反应组织灌注状态和组织氧供需平衡主要指标；４．氧输送量／氧耗量（ＤＯ２／ＶＯ２）５．胃黏膜ＰＨ值（ＰＨｉ）：反应胃肠黏膜内组织氧合和循环状态技术；其＜７．３５死亡率高休克的诊疗和治疗医学知识宣教32/62休克治疗尽快诊疗可引发休克疾病并及时给予治疗----是预防休克最有效办法一定依据休克特点去判断，早期、及时给予预防办法休克的诊疗和治疗医学知识宣教33/62休克治疗基本标准：治疗开始越早越好，最好在血压降低出现前,紧急判断指标有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心静脉或混合静脉血氧饱和度/血PH值等动态改变即可表明休克存在.对不一样类型休克，在不一样阶段要针对当初病理生理改变给与适当处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒标准.3．亲密观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功效改变情况。随时调整用药,并给与连续器官功效支持.4．在紧急处理休克同时（升压和补液是最基本），主动治疗原发病.

休克的诊疗和治疗医学知识宣教34/62休克治疗目标：改进全身组织血流灌注，恢复并维护正常代谢和脏器功效，不是单纯提升血压。综合判断休克状态。休克的诊疗和治疗医学知识宣教35/62休克治疗判断休克状态：血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提醒微循环和组织灌注情况尚好收缩压超出90mmHg，但脉压低、四肢冰凉、皮肤苍白、尿量少，提醒微循环和组织灌注情况不佳。休克的诊疗和治疗医学知识宣教36/62组织灌流判断观察项目灌流好灌流差唇与口黏膜红润灰白压唇试验苍白区消失快消失慢皮肤表现温＼干燥无紫绀灰白湿冷紫绀斑纹皮肤血管充盈试验指压胸骨前区苍白消失快慢肢端温度温暖厥冷指甲微红灰白脉搏不快快普通＞120bpm血血血压SBP>12kpaDBP>5.33KpaSBP<10.7kpa脉压４Kpa以上DBP<5.33kpa脉压<2.67Kpa尿量成人30ml/h尿少或尿闭意识状态清楚冷淡或昏迷休克的诊疗和治疗医学知识宣教37/62休克治疗对于有感染患者，尤其老年患者，发烧＼纳差＼入量不足＼或有恶心呕吐＼腹泻，应提前主动补液，可能是休克前状态；老年患者，在使用扩血管药品是一定要注意血压和其它相关指标,要慎重！开放大静脉，确保快速补液，不然就选择多条通路或深静脉置管，调整补液速度．休克的诊疗和治疗医学知识宣教38/62休克治疗对于消化道出血患者，应常规开放静脉卧床补液止血配血评定出血量判断循环情况对于创伤患者行常规进行检验按CRASHPLAN步骤进行，预防遗漏！常规快速开放静脉！！补液配血常规化验检验．一切按诊疗规程做！不能想当然休克的诊疗和治疗医学知识宣教39/62休克治疗误区：只升压，不针对原发病处理----低血容量休克，不补液或补液量不够----心包填塞，只要抽出积液----心肌缺血，改进供血----只补液，不看尿量强调亲密观察：补液是否有效、升压是否有效、无效原因？休克的诊疗和治疗医学知识宣教40/62休克治疗要亲密观察脏器低灌注迹象：冷淡＼少尿＼周围发绀注意相关代偿机制征象：心动过速＼呼吸急促＼出冷汗结合病因借助外科：常规补液和升压效果不佳，如消化道肿瘤、溃疡，该手术则尽早手术！心律失常：快速心律失常出现休克时需紧急电复律休克的诊疗和治疗医学知识宣教41/62休克治疗针对不一样病因采取不一样办法:1.过敏性---副肾＼吸氧＼糖皮质激素等2.感染性---抗感染＼补液＼升压\纠酸\等3.心源性---强心＼减负＼解除机械原因等4.低血容量性－－胶体晶体复苏等休克的诊疗和治疗医学知识宣教42/62休克治疗血流动力学支持治疗：容量复苏治疗缩血管药品治疗正性肌力药品治疗脏器功效支持治疗机械装置辅助治疗

休克的诊疗和治疗医学知识宣教43/62休克治疗最新液体复苏药品治疗：1.含有携氧功效血红蛋白制品2.可溶于血液能够改良血液流变学高分子物质（ＤＲＰ）3.能够减轻氧自由基损伤乙酰丙酮酸4.不会扰乱全身凝血系统，仅在伤口局部发挥凝血作用重组活化因子

休克的诊疗和治疗医学知识宣教44/62容量复苏6H内液体复苏目标:CVP8–12CMH2OSBP>90MMHG及MAP>65MMHG尿量>0.5ML/KG/H中心静脉氧饱和度(SCVO2)>70%HR80–110次?MINHCT>25-30%休克的诊疗和治疗医学知识宣教45/62容量复苏容量复苏是改进组织缺血缺氧关键办法首要治疗目标：尽快恢复正常血容量治疗目标：改进和优化循环功效，氧输送指标，预防脏器功效衰竭休克的诊疗和治疗医学知识宣教46/62容量复苏容量复苏惯用液体-----------------------------------------------------晶体溶液天然胶体人工胶体生理盐水全血羟乙基淀粉乳酸林格液新鲜冻干血浆右旋糖苷其它电解质溶液白蛋白明胶休克的诊疗和治疗医学知识宣教47/62容量复苏

晶胶之争．．．．．配合使用胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持久）晶体维持生理需要量（为开始复苏首选和主要选择）休克的诊疗和治疗医学知识宣教48/62容量复苏血液制品选择:1.浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液:增强运氧能力,适合用于各种急性失血输血,各种慢性贫血,高钾血症,肝肾心功效障碍者输血,小儿老年人输血休克的诊疗和治疗医学知识宣教49/62容量复苏血液制品选择:2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩血小板(PC-2):作用:止血适合用于血小板降低所致出血;血小板功效障碍所致出血.休克的诊疗和治疗医学知识宣教50/62容量复苏血液制品选择:3.机器单采浓缩白细胞悬液(GRANS)作用:提升机体抗感染能力适合用于中性粒细胞0.5+109/L,并发细菌感染,抗生素治疗48小时无效者.(从严掌握适用症)休克的诊疗和治疗医学知识宣教51/62容量复苏血液制品选择:4.新鲜液体血浆(FLP):作用:补充凝血因子,扩充血容量.适合用于补充全部凝血因子(包含不稳定凝血因子V,VIII),和大面积烧伤,创伤.休克的诊疗和治疗医学知识宣教52/62容量复苏血液制品选择:5.新鲜冰冻血浆(FFP):作用:扩充血容量,补充凝血因子适合用于补充凝血因子,大面积创伤,烧伤,增强机体免疫力和创面修复休克的诊疗和治疗医学知识宣教53/62容量复苏血液制品选择:6.普通冰冻血浆(FP):作用:补充稳定凝血因子和血浆蛋白.适合用于