b肺结核课稿的学习课件

b肺结核课稿的学习课件第1页/共46页肺结核第2页/共46页“面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽……”。在19世纪的小说和戏剧中不乏这样的描写，而造成这些人如此状况的就是当时被称为“白色瘟疫”的肺结核，也即“肺痨”。第3页/共46页一、结核病概况第4页/共46页结核病是人类疾病中最古老的传染病之一，人类与之斗争了数千年，但至今仍在全球流行，对人类健康与生命构成严重威胁。我们国家的传染病法将其归入乙类传染病。第5页/共46页从滑铁卢战役到第一次世界大战爆发前，成人（20-60岁）肺结核的死亡率是97%。自从第二次世界大战以来，结核病有所下降。但从本世纪80年代以来，全球结核病疫情呈明显上升趋势。原因一是耐药结核菌的产生和扩展，二是HIV感染的增加，三是许多国家结核病控制规则的不完善。第6页/共46页在全球传染性疾病中，结核病已成为成人的首要死因。因结核病死亡的人数超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，并导致30万儿童死亡。据WHO发表的公报，1997年共查出新的结核病700多万例，近300万人死于结核病。第7页/共46页2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查结果：全国活动性肺结核患病率367/10万（450万）；涂阳肺结核患病率122/10万（150万）；菌阳肺结核患病率160/10万（200万）。农村活动性和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和116/10万；而城市为211/10万和68/10万。第8页/共46页2000年的结核年感染率为0.72%，全年龄组结核感染率为44.5%，表明我国有4-5亿人已受结核分支杆菌感染。全国结核病死亡专率9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其它传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。青壮年结核病死亡率占结核病总死亡的48%。第9页/共46页二、病因和基本病变结核菌：1882年郭霍(Koch)发现结核杆菌。它属放线菌目，分支杆菌科的分支杆菌属；为需氧菌，不易染色，经品红加热染色后，即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色，故称抗酸杆菌。引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见。第10页/共46页结核菌对外界的抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；在阳光下曝晒2个小时；5-12%甲酚皂（来苏）溶液接触2-12小时；70%酒精接触2分钟；或煮沸1分钟，均可杀灭细菌。结核菌生长缓慢，增殖一代需15-20小时，生长成可见菌落一般需要4-6周，至少3周。第11页/共46页结核病灶中的结核菌包括数种生长速度不同的结核菌菌群：A群，B群，C群，D群。A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，但易被抗结核药所杀灭，尤以异烟肼效果最好，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。B群：存在巨噬细胞内，生长缓慢，吡嗪酰胺在pH<5.5时，杀菌效果最好。C群：存在于干酪坏死灶内，常呈休眠状态，偶尔繁殖生长，仅对少数药物如利福平敏感。D群：为休眠菌，病灶中有少量菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害。任何药物对其无作用。（B群与C群菌为顽固菌，常为日后复发的根源。）第12页/共46页传染源及传染途径：传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂阳性、未经治疗者）的痰液。呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。次要途径是经消化道进入体内。其他感染途径，如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见。第13页/共46页第14页/共46页病理变化：渗出为主的病变：通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核好转时。表现为充血、水肿与白细胞浸润。可完全吸收消散。易查到结核菌。增生为主的病变：表现为结核节结与结核性肉芽肿形成，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。多发生在菌量较少、人体介导免疫占优势得情况下。变质为主的病变（干酪样坏死）：常发生在渗出或增生性病变的基础上。是变态反应的结果。表现组织溶解坏死，形成凝固性坏死，状似干酪，故而命名干酪样坏死。第15页/共46页中国结核病分类（1999年）原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血性播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：包括急性、亚急性、慢性血性播散型肺结核。继发型肺结核（代号：Ⅲ型）：包括1978年分类法中的侵润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核。结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）:包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸。其他肺外结核（代号：Ⅴ型）：均按部位及脏器命名。如骨结核、肾结核、肠结核等。第16页/共46页三、肺结核诊断依据诊断依据：临床表现：低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血、胸痛等。痰菌检查：包括痰涂片抗酸染色查结核菌及痰结核菌培养。X线检查：可以发现病变及了解病变范围，观察病变的动态变化等。结核菌素实验：OT或PPD试验。血沉：无特异性，仅作为病情活动的指标。第17页/共46页四、抗结核药物异烟肼（isoniazid,H）：杀菌力强，能杀灭细胞内、外代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中药物浓度亦相当高。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。剂量：0.1g/片，0.1g/支，成人剂量为0.3g/d，qd；小儿每日5-10mg/kg（每日不超过300mg）。第18页/共46页异烟肼与乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平等其它抗结核药物合用时，可增加本药的肝毒性。用药期间避免饮含酒精饮料。可引起周围神经炎。轻者表现为手脚发麻、头晕可用维生素B1或B6对抗；重者立即停药。妊娠期间应慎用；哺乳期用药应停止哺乳。第19页/共46页利福平(rifampin,R)：其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。它对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用，抗结核作用与异烟肼相当。常与异烟肼联用。剂量：0.15/粒，成人每日一次，空腹口服450-600mg。其它此类药有利福喷丁（DL473，半衰期长，t1/226小时。每周口服一次，疗效同利福平）、利福布丁（LM427）等。第20页/共46页此药须与其它抗结核药联合应用，因单用此药可迅速产生耐药性。有肝毒性，用药期间定期检查周围血象和肝功能。服药期间不宜饮酒。本药动物实验有致畸作用，妊娠期间应慎用，早期避免应用；哺乳期间应停止哺乳。5岁以下患者应禁用。服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。第21页/共46页链霉素（streptomycin,S)：主要是干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。杀菌药，但对胞内结核菌作用较小。剂量：成人每日肌注1g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5-0.75g）。第22页/共46页本药应用前应做皮试。不良反应主要有耳、肾毒性。耳毒性为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋。其它有过敏反应如皮疹、剥脱性皮炎、药物热等。第23页/共46页吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。渗入细胞内和脑脊液的浓度相当。与利福平、异烟肼合用有明显的协同作用。剂量：0.5g/片，0.5g，tid。第24页/共46页有肝损害，因而肝功能减退者不用；肝病患者、严重营养不良应慎用。痛风、高尿酸患者应慎用。因可引起光敏反应或日光性皮炎，因而服药期间应避免曝晒日光。一旦发生光敏反应应立即停药。糖尿病患者服用本药后血糖较难控制，应注意检测血糖，及时调整降糖药的用量。第25页/共46页乙胺丁醇（ethambutol,E）：对结核菌有抑菌作用，与其它抗结核药物联用时，可延缓细菌对其它药物产生耐药性。但抗菌机理不明。剂量：0.25g/片，25mg/kg，qd。8周后改为15mg/kg。第26页/共46页球后视神经炎为主要不良反应，尤其疗程长、剂量超过15mg/kg/d的患者发生率较高。一旦出现视力障碍或下降，应立即停药。痛风、高尿酸患者应慎用。妊娠期应慎用；哺乳期用药应停止哺乳。13岁以下儿童患者应禁用。第27页/共46页对氨基水杨酸钠（sodiumpara-aminosalicylate,P）：抑菌药。主要影响结核菌叶酸的合成而影响其代谢。与其它抗结核药合用可延缓结核菌对其它药物的耐药性。药物不易透入细胞内和脑脊液中。剂量：0.5g/片，2g、4g/支，8-12g/日，bidortid。或12g加于5%-10%葡萄糖液500ml滴注，一月后改口服。第28页/共46页本药静脉滴注须现用现配；静脉滴注时应避光，以防减效。禁用于正在咯血的病人；消化道溃疡、肝、肾功能不全者慎用；大剂量使用本药（12g）静脉滴注2-4小时可能引发血栓性静脉炎，应予注意。出现肝功损害或黄疸，应立即停药并进行保肝治疗；出现凝血障碍，可给与维生素k预防。本药可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性反应。第29页/共46页五、结核的化疗原则原则：

早期、联合、适量、规律和全程用药。第30页/共46页早期主要指早期治疗患者，一旦发现和确诊患者后立即给药治疗。联合是指根据病情及抗结核药的特点联合两种以上药物，以增强与确保疗效。适量是指根据不同病情及不同的个体规定不同的用药剂量。规律是指患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药。全程是指患者必须按照方案所定疗程坚持治满疗程。第31页/共46页标准疗法：12-18月异烟肼链霉素对氨基水杨酸钠短程疗法6-9月异烟肼利福平链霉素对氨基水杨酸钠间歇疗法和两阶段疗法强化+巩固督导用药第32页/共46页六、抗结核化疗方案应视病情轻重、有无病菌和细菌耐药情况。以及经济情况、药源供应情况等，选择化疗方案。可分初治方案和复治方案第33页/共46页初治方案：

凡属于下列情况之一者为初治：⑴尚未开始抗结核治疗的患者；⑵正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；⑶不规则化疗未满一个月的患者。第34页/共46页初治方案（强化期2个月/巩固期4个月）:2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4H3R32S3(E3)H3Z3R3/4H3R32S(E)HRZ/4HRE2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER:卫非特，RIFINAH：卫非宁）第35页/共46页初治强化期第2个月末痰涂仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变；若第5个月痰涂仍阳性，巩固期延长2个月，总疗程8个月。对粟粒性结核（无结核性脑膜炎者）上述方案可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为6-9月，总疗程为9-12个月。菌阴的肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。第36页/共46页复治方案:

凡属下列情况之一者为复治:(1)初治失败者;(2)规则用药满疗程后痰菌又复阳性患者;(3)不规律化疗超过一个月者;(4)慢性排菌者。第37页/共46页复治方案（强化期3个月/巩固期5个月）:

(1)2SHRZE/1HRZE/5HRE(2)2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3(3)2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3第38页/共46页复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。第39页/共46页耐多药肺结核的治疗（MDR-TB）：

至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的肺结核为MDR-TB。因而耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能诊断。第40页/共46页MDR-TB化疗方案：

WHO推荐的未获得药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，强化期使用AMK(或CPM)＋TH＋PZ