CAPD与腹膜炎的学习课件

CAPD与腹膜炎的学习课件第1页/共48页2

CAPD与腹膜炎

第2页/共48页3腹膜炎发生率在过去20年，稳定地减少（可达〈0。5次/病人年）连接装置/技术预防应用抗生素防止复发新型透析液？但仍然为重要的临床课题占腹透住院23%技术失败的主要原因死亡率第3页/共48页4腹膜透析技术失败1990

36%25%20%5%14%第4页/共48页5腹膜透析技术失败Canada(1997)第5页/共48页6腹膜透析死亡原因心血管病感染AJKD1994；24：826-8376%第6页/共48页7PD病人住院原因Canada(1996)第7页/共48页8导管/隧道感染所致的腹膜炎GuptaAJKD1998第8页/共48页9内容提要腹膜炎的临床表现及诊断方法腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题第9页/共48页10腹膜炎临床表现及诊断腹透出液混浊、腹痛、发热；留取透出液（留腹›4小时）送化验室：透出液中白细胞增高›100/mm3,其中中性粒细胞›50％；革兰氏染色细菌培养：尽早行透出液培养（第一代混浊液),标本量要足，或离心浓缩后，致病菌和药敏检测。第10页/共48页11腹膜炎相关的其他表现腹透液超滤量下降；Ⅰ型超滤失败电介质紊乱低血钾；高糖血症第11页/共48页12

哪些线索有助于判断致病菌？最近有过腹膜炎感染史，第二次感染致病菌可能与上次相同。出口处感染由假单胞菌或金葡萄球菌引起。经常发生腹膜炎，复发或再发的病原菌可能是相同。第12页/共48页13内容提要腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题第13页/共48页14

致病菌谱

病原菌总感染百分比发生率(病人年)凝固酶阴性葡萄球菌 20－40 0.17－0.18 金黄色葡萄球菌 20－33 0.09－0.19链球菌 10－15 0.04－0.06所有革兰氏阴性菌 20－30 0.09－0.16假单胞菌属 5－10 真菌 2－10 ＜0.1 培养阴性 0－30 0.1－0.2第14页/共48页15腹膜炎感染途径通过管腔（接触感染） 30－40％管腔周围（出口、隧道） 20－30％穿壁 25－30％肠壁完整（肠镜，便秘，痔）肠穿孔血源性 5－10％上行性（女性泌尿生殖系） 2－5％（医源性）--操作免疫抑制治疗:1.8与0.68次/病人/年(ANDREWS)第15页/共48页16腹膜透析换液污染来源

1.皮肤:CNS,棒状杆菌,芽孢杆菌,布兰汗菌属(卡他)2.手:草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌,微球菌,变形杆菌

3.过热后用凉水冷却洗手口罩及无菌操作的意义

1.Miller研究2.Boelaert研究鼻SA者手75%，无鼻SA，只10%。第16页/共48页17与腹膜炎有关的腹腔脏器病变肠缺血性疾病乙状结肠憩室穿孔阑尾炎坏疽性胆囊炎与溃疡病、内窥镜检查、息肉切除有关的穿孔第17页/共48页18腹腔脏器病变常见的病原菌多种病原体大肠埃希氏肠杆菌科奇异变形杆菌类杆菌肺炎克雷伯氏杆菌沙雷氏菌属不动杆菌属枸橼酸杆菌链球菌光滑球形酵母菌第18页/共48页19

内容提要腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题第19页/共48页20双袋系统对腹膜炎发生率的影响研究者BalteauBruunDratwaHonkanenLewisStegmayrTjandraTOTAL病人数7651052353008902694673031双袋33.334.829.427.331.867.325.933.9对照-9.310.411.321.223.718.617.2

减少

-73%65%59%33%65%28%44%第20页/共48页21Saureusperitonitis/year

金黄色葡萄球菌腹膜炎的预防第21页/共48页22导管出口处每天MUPIROCIN处理的效果

处理组对照组腹膜炎发生率0.370.68SA腹膜炎发生率0.060.19SAESI0.010.11因SA感染拔管0.0050.06单位:发生次数/病人/年第22页/共48页23内容提要腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题第23页/共48页24腹膜炎治疗时机透出液白细胞计数无增多，分类中不是以中性粒细胞为主，暂时不予治疗；透出液混浊、伴有腹痛、发热应立即开始经验性治疗第24页/共48页25初始经验治疗估计致病菌的种类和药物敏感性确定给药途径和方法

IP与IV;间断与连续考虑药物毒性考虑耐药菌株的发展(VRE)第25页/共48页26初始治疗方案第26页/共48页271996年AdHoc初始治疗方案与以前方案比较将庆大替代万古与一代头孢连用效果

1.头孢唑林1.5IPQDX3周治愈率45%

万古霉素2.0克IP1X3周治愈率73%

甲氧西林耐药的葡萄球菌33%----67%2.G+感染76.5%3.G-感染81%VanBiesen

修正100%G+,87.5%G-若培养阴性,可停用氨基糖甙,继用一代头孢或万古霉素第27页/共48页28VanBiesen经验治疗腹膜炎方案第28页/共48页29成人腹腔内抗生素的剂量

药物腹腔内给予剂量mg/L

负荷量维持量

氨卞Ampicillin125125

优力新Ampicillin/sulbactam1000100

头孢唑林和头孢塞吩500125

亚胺配能500200

头孢他啶1000mg/次1次/天庆大霉素和妥布霉素0.6mg/kg1次/天万古霉素 15-30mg/kg每5-7天第29页/共48页30

内容提要腹膜炎发生率与腹膜透析预后感染途径与致病菌谱预防措施初始经验治疗进一步治疗特殊问题第30页/共48页31金黄色葡萄球菌腹膜炎(SA腹膜炎)排除出口及隧道感染(超声),存在则拔管;(易复发)筛查鼻携带金葡菌者停用氨基甙类，继续用先锋Ⅴ号如甲氧西林耐药，万古霉素或克林霉素负荷量300mg/L，维持量150mg/L。也可用利福平600mg/日（耐甲氧青霉素感染）。培养证实阴性后继续治疗3周第31页/共48页32凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎(CNS)停用氨基甙类，继续用头孢唑啉如果甲氧西林耐药，给予万古霉素30mg/Kg，保留6小时，5－7天重复。至少三次疗程2周第32页/共48页33粪链球菌腹膜炎多见于老年人,死亡率高青霉素类与氨基糖甙类合用治疗3周万古霉素耐药第33页/共48页34肠球菌腹膜炎死亡率7.4%多由肠道内扩散，对抗生素反应缓慢万古霉素耐药株死亡率55%停用第一代头孢菌素改用氨苄青霉素125mg/L加用氨基糖甙类第34页/共48页35肠道来源腹膜炎的预后%ofepisodes第35页/共48页36革兰氏阴性菌腹膜炎尽量少用氨基甙，根据药敏选用复达欣和奎诺酮类，或小剂量氨基甙每日一次。不动杆菌属常需要两种有效抗生素绿脓杆菌常与隧道感染有关，伴有隧道感染时，需迅速拔管。通常需用两种抗生素，至少有一种是氨基甙类。7%死亡。肠道革兰氏阴性菌要考虑腹腔脏器病变，腹部CT，早期手术。第36页/共48页37多种病原菌感染腹膜炎

和腹腔内脓肿占腹膜炎6%要考虑腹腔脏器病变，如有厌氧菌生长更为确实，灭滴灵500mgivq8h大约1%的腹膜炎有腹腔脓肿，常见绿脓杆菌，白色念珠菌，和多种病原菌腹膜炎腹部CT检查手术探查第37页/共48页38真菌性腹膜炎占腹膜炎3%,死亡及技术失败率高,革兰氏染色有帮助念珠菌属最常见C.glabrata比C.albicans常见危险因素：反复腹膜炎发作，抗生素治疗，用免疫抑制剂。尽早拔管氟康唑200mg1/日IP/PO+5－氟胞嘧啶1gPO1/日。疗程4-5周如果治疗4－7天症状仍无改善应尽早拔管，仍继续抗真菌药物治疗；大约10%的病人腹膜纤维化第38页/共48页39假单孢菌腹膜炎死亡及技术失败率高,常伴隧道感染,导致拔管联合治疗

1.氨基糖甙类

2.青霉素,三代头孢,奎诺酮类根除隧道感染疗程3周第39页/共48页40分支杆菌腹膜炎多由血源性感染诊断困难不一定拔管异烟肼、吡嗪酰胺、利福平治疗9－12个月第40页/共48页41顽固性和复发性腹膜炎抗生素耐药（绝对，相对，需要合用）药物剂量和治疗时间不当

1.腹腔,组织,血液浓度不足

2.给药间隔过长

3.残余肾功能的影响局部感染灶

1.腹腔内脓肿

2.可能由导管感染，必要时做B超检查。

3.细菌生物膜形成，尿激酶5000u加盐水5ml注入导管，保留2小时，重新置管。29-67%.第41页/共48页42顽固性和复发性腹膜炎适当抗生素治疗5天后没有改善，或临床有改善，但透出液细胞数不正常为顽固性腹膜炎。停用抗生素4周内，又发生相同病原菌的腹膜炎为复发性腹膜炎。复发性腹膜炎经治疗96小时症状无缓解应予以拔管,若治疗有效其后又复发应予以拔管.第42页/共48页43硬化性腹膜炎常见原因：反复发作腹膜炎、酸醋透析液、高渗透析液腹膜病理：腹膜增厚、