OMGE临床指南的学习课件

OMGE临床指南的学习课件第1页/共27页一、内容初始评价诊断性腹穿利尿剂敏感性腹水的治疗;

停用利尿剂的指征;

难治性腹水的治疗;

自发性细菌性腹膜炎;

与有用网站的联系你的疑问和反馈第1页/共26页第2页/共27页

本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断、治疗和预防。腹水和SBP的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围第2页/共26页第3页/共27页二、初始评价全面的医学病史：体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(>1500mL游离腹水)腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。结合检测血清AFP,可筛查肝癌诊断性腹穿(20mL)第3页/共26页第4页/共27页三、诊断性腹穿指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板第4页/共26页第5页/共27页四、腹水分析常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。如果多形核白细胞计数>250/mm3,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白如果>1.1g/dL,说明有门静脉高压如果<1.1g/dL,说明无门静脉高压高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。第5页/共26页第6页/共27页大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。在多形核细胞(PMN)计数>250/mm3的腹水标本中,大约有80%细菌培养阳性。乳酸脱氢酶>225mU/L,糖<50mg/dL,总蛋白>1g/dL和Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或局限性脓肿)。高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃肠穿孔。胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。第6页/共26页第7页/共27页五、利尿剂敏感性腹水的治疗血清-腹水白蛋白梯度的意义：病人的血清-腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果较差,除非是肾病综合征。本指南仅适用于血清-腹水白蛋白梯度高者饮酒：戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。第7页/共26页第8页/共27页非利尿剂治疗：(1)肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生于肾脏自由水清除受损数月之前。(2)不必严格卧床休息。(3)除非血钠<120mmoL/L(肾脏的自由水清除受损),不必限制水。利水剂,如ADH的V2受体拮抗剂或к阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段。体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。(4)要限制饮食的钠盐,通常为每天88mmoL/L(相当于5克氯化钠)。(5)每天记录体重,直至利尿效果满意。(6)在尿钠浓度为0mmoL/L或>100mmoL/L时,检测尿钠排泄量有用。(7)收集24小时尿量(检测肌酐可判断收集是否完整)。(8)治疗的主要目标是增加尿钠排泄量至每天>78mmoL,即大于每天的钠摄入量(钠摄入量为88mmoL/d,非尿液钠排泄为10/mmoL/d)。(9)仅10～15%的病人有自发的尿钠排泄>78mmoL/d。第8页/共26页第9页/共27页利尿剂治疗：开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg螺内酯,或100mg螺内酯+40mg呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的螺内酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加,其比例维持在2:5,如分别为每天80:200mg和160:400mg,以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg的呋塞米和400mg的螺内酯。在体液超负荷较少时,单用螺内酯即可,单用螺内酯比单用呋塞米更有效。单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。螺内酯开始用药的作用不明显,要几天后才起效。在肾实质疾病由于高钾血症,螺内酯的耐受性较差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果发生低钾血症,可暂停呋塞米。当存在水肿时,每天体重减轻多少不限。当水肿消退后,每天体重减轻的最大量为015kg左右,以免血管内容量减少造成氮质血症。对利尿剂敏感者不应该作连续的大量排放腹水。第9页/共26页第10页/共27页大量排放腹水：如果张力性腹水造成显著的临床症状,单次大量排放腹水(4～6L)是安全的,可作为改善症状的起始治疗,不会严重影响血液动力学,也不必同时输入胶体。如果排放腹水量>6L,可静脉输入白蛋白,推荐每排放1L腹水输入6～8g白蛋白。为防止体液重新积聚,要限制钠盐和使用利尿剂。大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法。第10页/共26页第11页/共27页门诊病人的治疗：(1)当病人对药物治疗有效,不必住院治疗。(2)要监测体重、直立位症状,血清电解质、尿素氮、肌酐。(3)如果体重减轻不合适,要随机检测尿钠浓度。如果尿钠浓度大于0且小于100mmoL/L或者是难治性腹水,或怀疑饮食不耐受,要检查24小时尿钠排泄。如果病人每天尿钠排泄大于78mmoL,而体重并未减轻,应该进一步了解其钠盐限制情况。如果病人体重没有减轻,且尿钠排泄每天小于78mmoL,应该加大利尿剂用量。(4)静脉输入白蛋白12.5g/d可能会增加利尿剂的效果。第11页/共26页第12页/共27页7.肝移植:肝硬化产生腹水后2年生存率大约为50%。第12页/共26页第13页/共27页六、停用利尿剂的指征:(1)肝性脑病。(2)尽管限制水,血钠仍<120mmoL/L。(3)血清肌酐>2mg/L。(4)临床上出现明显的应用利尿剂出现的并发症。(5)高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)。第13页/共26页第14页/共27页七、难治性腹水的治疗定义:难治性腹水的定义是,在没有使用前列腺素抑制剂(如NSAID)的情况下,每天限制钠盐88mmoL且使用最大剂量的利尿剂(螺内酯+呋塞米)仍无效果。不能耐受利尿剂治疗者也可考虑为难治性腹水。利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少,伴尿钠排泄减少(<78mmoL/d)。肝硬化腹水中能达到此定义的难治性腹水者不到10%。第14页/共26页第15页/共27页连续大量排放腹水:在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(6～10L)是安全和有效的。对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入为88mmoL的病人,需要的频率为每二周排放腹水一次。排放频率受到低钠盐饮食顺应性程度的影响。腹水的钠盐含量大约为130mmoL,因此,排放6L腹水可排出780mmoL的钠。对于每天摄入88mmoL钠盐且无尿钠排泄者,由于非尿液排泄的钠为10mmoL/d,每天有78mmoL的钠潴留。因此,排放6L腹水所含的钠相当于10天的潴留量,排放10L腹水相当于17天的潴留量。如果病人的尿钠排泄大于0,应该减少上述排放腹水的频率。如果病人不到2周就需要排放10L腹水,说明没有顺从低盐饮食。第15页/共26页第16页/共27页经颈静脉肝内门体支架分流(TIPSS):TIPSS是由介入放射医师放置的侧-侧门体分流。TIPSS是难治性腹水的一种有效治疗手段。肝性脑病的发病率并未增加,生存率可能要优于连续大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应。第16页/共26页第17页/共27页

腹腔颈静脉分流:腹腔颈静脉分流(如LeVeen或Denver分流)难以长期畅通。并发症较多,包括腹膜纤维化,与标准疗法相比,生存率并不增加。利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水)可作腹腔颈静脉分流。第17页/共26页第18页/共27页肝移植:在肝硬化病人中,标准的药物疗法难以治疗者,6个月生存率大约为50%,12个月生存率大约为25%。第18页/共26页第19页/共27页七、自发性细菌性腹膜炎诊断:如果症状、体征和/或实验室检查提示有感染,必须作诊断性腹穿,且应该复查。当腹水细菌培养阳性(如大肠埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌或肺炎球菌)伴腹水PMN绝对计数增加(≥250/mm3),且无腹腔内和手术可治疗的感染源时,可诊断为SBP。当腹水细菌培养阴性,但腹水PMN计数≥250/mm3,症状和/或体征符合感染者(体温大于100华氏度(3718℃)、寒战、腹部疼痛、反跳痛、肠鸣音减少)可推测为SBP。在有发热、白细胞升高和/或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹水PMN计数不高,不应该诊断SBP。在多数腹水培养阳性的病人,细菌和PMN计数在治疗前会有所增加;在中性粒细胞升高之前腹水培养也可能阳性。第19页/共26页第20页/共27页治疗:明确诊断或怀疑为SBP的病人应该用抗生素治疗。怀疑SBP者不应等到阳性的培养结果再作治疗,这样会延误病情。如果出现感染的症状和/或体征,腹水细菌培养阳性,即使中性粒细胞不高,也要用抗生素治疗。可用广谱、非肾毒性抗生素静脉注射作经验性治疗,如头孢他啶(第三代头孢菌素)2克,每8小时。对于SBP特征明显的病人,静脉用抗生素5天的效果与10天相似。用抗生素后无临床改善者可再次作诊断性腹穿。如果腹水PMN计数减少,培养阴性,可以继续给予抗生素治疗。如果腹水PMN计数增加,培养出新的细菌,可以更换抗生素。如果培养出同一种细菌,要怀疑继发性细菌性腹膜炎。确诊时同时静脉注射白蛋白115g,第3天1g/kg,可减少肾损害和改善生存率。已有报道在无氮质血症、呕吐和休克的SBP病人,口服氧氟沙星的效果与静脉用头孢他啶相似。然而,除非有更多的报道,仍然是首先静脉注射抗生素。第20页/共26页第21页/共27页随访腹穿:仅在有不典型表现(症状、临床表现、腹水分析、细菌、对治疗的反应),提示有继发性腹膜炎时才有必要随访腹穿。第21页/共26页第22页/共27页肝移植:由于SBP病人的预后很差,生存者应该考虑作肝移植。第22页/共26页第23页/共27页

预防:有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬化病人以及曾患过SBP但已恢复者是SBP的高危人群,可以长期预防性地口服抗生素。口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等抗生素作一级预防,可有效地预防SBP首次发作或SBP的复发。其潜在的问题是,如果出现耐药的细菌感染,情况危急。第23页/共26