消化内科教学讲座记录

消化内科教学讲座记录功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorders)又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠道运动功能紊乱为主，而经检查排除器质性病因。临床表现主要是胃肠道(包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门)有关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠焦虑、抑郁、头昏、头痛等其它功能性症状。第一节功能性消化不良一、概述功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定超过一个月。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%〜41%,我国某市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50%°FD不仅影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中的一个重要的医疗保健问题。二、病因和发病机制尽管已进行了大量的研究工作，但病因和发病机制至今尚未清除，可能与多种因素有关。胃镜检查发现约半数FD患者有幽门螺杆菌(Hp)感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未发现Hp感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性；且长期随访证明，经治疗Hp被根除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后，大多数患者症状并未得到改善，因此目前多数学者认为Hp感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。一般认为，上胃肠道动力障碍是FD的主要病理生理学基础，证据是：研究发现，在过半数FD患者有胃固体排空延缓、近端胃及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期III相胃肠动力异常等胃肠动力障碍的表现；近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存；促胃肠动力药治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。近年来，内脏感觉受到重视，早有研究证明FD患者胃的感觉容量明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。近年研究提示，这种感觉过敏与感觉传人通道异常有关，即正常的内脏传人信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应。这就可以解释，FD的症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生，而在胃排空正常者，则由于中枢信号放大同样可以产生。精神因素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。有调查报道在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。三、临床表现并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其它上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.5-3小时之间腹痛持续存在。早饱、腹胀、暧气亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。上腹痛多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱和上腹胀常伴有暧气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与〃恐癌”心理有关。根据临床特点，可将本病分为溃疡型（上腹痛为主）、动力障碍型和非特异型。四、诊断和鉴别诊断.诊断标准：有上腹痛、上腹胀、早饱、暧气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周；内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部手术史。对科研病例选择还需将同时伴有肠易激综合征者除外，以免影响研究的可比性；经定期随访未发现新的器质性病变，随访时间1年以上。.诊断程序：FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应该无选择性的对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的〃报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。对有〃报警症状和体征〃者，可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部8超（肝、胆、胰，或先予经验性治疗2-4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。.鉴别诊断：需要鉴别的疾病见诊断标准所列。其中要特别指出的是，以往将有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流型的FD,现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病，进一步的检查及鉴别诊断见本篇第一章。五、治疗主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体治疗的原则。.一般治疗建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非笛体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当给予镇静剂。.药物治疗无特殊药，主要是经验性治疗。抑制胃酸分泌药一般适用于以上腹痛为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。促胃动力药一般适用于以上腹痛、早饱、暧气为主要症状患者。多潘立酮10mg,3次/日；或西沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分钟服用，疗程2-8周。根据报道西沙必利略优于多潘立酮，但因有促进小肠运动作用，小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻等副作用，减少剂量或使用一段时间后，副作用可减轻至消失。甲氧氯普胺（胃复安）因长期服用副作用大，现已少用于FD治疗。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。根除幽门螺杆菌治疗对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试用，用法见本篇第五章。抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有抗5舞色胺作用的抗抑郁药如氟西汀等，宜从小剂量开始，注意药物副作用。第二节肠易激综合征一、概述肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便形状异常、粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为10%-20%,我国北京一组报道为8.7%。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例1：2。二、病因和发病机制尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为精神心理障碍是IBS发病的重要因素。.胃肠动力学异常在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。使用放射性核素显象技术显示腹泻型IBS□-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。.内脏感知异常直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60%IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17%。.精神因素心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常焦虑、抑郁积分显著高于正常人应激事件发生频率亦高于正常人。但研究还发现因症状而求医与有症状而不求医者相比，有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈。因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发或加重症状，而使患者就医。.其它约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近年研究还发现某些胃肠激素如胆囊收缩素等可能与IBS症状有关。三、临床表现起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。.腹痛几乎所有IBS患者/yaoshi/都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。极少睡眠中痛醒者。.腹泻一般每日3-5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。.便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。.其它消化道症状多伴有腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。.全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。.体征无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。.分型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。四、诊断和鉴别诊断诊断标准：1996年我国制定的IBS临床诊断参考标准为：.以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状（编者注：症状持续或反复超过3个月）；.一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛；.多次粪常规及培养（至少3次）均阴性，粪隐血试验阴性；.X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象；.结肠镜示部分患者运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常；.血、尿常规正常，血沉正常；.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效（编者注：指甲硝唑试验治疗和停用乳制品）。符合上述标准者，一般可作出诊断。但要注意与表现隐匿或征状不典型的其它疾病鉴别，对诊断有怀疑者可选择有关的进一步检查。定期随访可以减少漏诊。鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别困难，要注意鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。五、治疗治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗原则。.一般治疗详细的病史询问以求发现促发因素并设法予以去除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑、提高对治疗的信心。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当予镇静剂。.药物治疗胃肠解痉药抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻滞剂如硝苯地(nifedipine)对腹痛、腹泻有一定疗效，匹维溴腺pinaveriumbromide)为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，故副作用少，用法为50mg，3次/日。止泻药洛哌丁胺(loperamide)或复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。泻药对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的