血乳酸在急危重症应用的急诊专家共识2025

血乳酸在急危重症应用的急诊专家共识2025汇报人：xxx2025-11-01目录CATALOGUE乳酸与急危重症应用乳酸的产生、代谢与清除乳酸的检测方法急危重症血乳酸升高机制动脉血乳酸临床应用特殊情况血乳酸应用专家共识总结乳酸与急危重症应用01乳酸在急危重症中的重要性血乳酸作为急危重症临床实践中常用的重要生物标志物，在评估患者组织灌注、氧合状态、疾病严重程度以及预后等方面发挥着重要作用。反映组织氧供血乳酸升高通常与组织灌注不足、低氧血症和代谢紊乱相关，尤其是在休克、脓毒症和多器官功能衰竭等急危重症患者中被认为是一个重要的预后指标。评估预后乳酸监测的临床价值监测意义通过连续、动态监测血乳酸水平及其清除率，可以及时了解患者病情的变化，评估治疗效果，并预测患者的近期预后，为临床干预提供有力支持。监测价值血乳酸监测在急危重症中关键，评估组织灌注与氧合，指导治疗，预测预后，为诊疗提供重要依据，助力患者管理，提升临床决策科学性。现有指南缺乏系统性，推荐不均一，如监测时机、频率、方法、技术及应用意义等，导致临床实践差异大，需制定更完善的共识以指导临床诊疗。制定背景本共识旨在提升急诊临床实践的规范化和同质性，为急危重症患者尤其是老年患者的临床诊疗提供重要指导，确保治疗有效、安全、合理。制定目的专家共识制定背景乳酸的产生、代谢与清除02缺氧下丙酮酸转乳酸在细胞质中，葡萄糖首先转化为丙酮酸，但在缺氧或氧需超出氧供的情况下，丙酮酸无法进入线粒体，被乳酸脱氢酶还原为乳酸。红黄细胞乳酸生成正常氧供下，红细胞与视网膜细胞因缺线粒体或代谢活跃，也产生乳酸。乳酸以乳酸盐形式存在，通过单羧酸转运体排出，维持糖酵解。乳酸的产生机制乳酸的代谢途径氧化代谢在休息或低强度活动下，50%至75%的乳酸通过氧化途径转化为丙酮酸，并在三羧酸循环中氧化供能，过程在心肌和骨骼肌等富氧组织的细胞线粒体中完成。肾脏排泄肾脏在乳酸酸中毒等情况下，将乳酸以乳酸根形式重新滤过并排出，调节体内酸碱平衡。但在正常生理条件下，肾脏对乳酸清除的贡献相对较小。糖异生乳酸通过血液循环进入肝脏，经Cori循环重新转化为葡萄糖，即糖异生，对维持血糖及运动后恢复肌肉糖原储备至关重要，是乳酸代谢的重要途径。乳酸清除效率受多种因素影响，包括组织血流量、氧供应、乳酸转运蛋白活性、线粒体功能状态及整体代谢状态，临床上常用其评估组织灌注和代谢状态。乳酸清除效率因素乳酸清除率降低通常提示组织缺氧或代谢紊乱，与不良预后相关。因此，在医疗监测中，乳酸清除率是一个重要的指标，可以帮助医生评估患者的状况。乳酸清除率与预后乳酸的清除过程乳酸分类及特点L-乳酸与糖酵解L-乳酸由糖酵解产生，是细胞缺氧时的主要代谢产物，参与“乳酸穿梭”，在能量代谢中扮演核心角色，促进细胞内及细胞间的能量传递。01D-乳酸与细菌合成D-乳酸由肠道细菌如乳酸菌通过D-乳酸脱氢酶合成，也可经糖酵解甲基乙二醛途径产生。人体缺乏代谢D-乳酸的酶，其积累可能导致代谢性酸中毒或神经毒性。02乳酸的检测方法03酶电极分析法血气分析仪采用酶电极分析法，通过固定化乳酸氧化酶催化乳酸氧化反应产生电流变化，实现乳酸的定量检测。血气分析仪检测乳酸速度快，床旁即时完成，结合血气参数评估酸碱平衡和代谢，对急危重症患者综合评估重要。酶电极分析法依赖高级设备，酶修饰电极成本高，需定期校准维护。样本处理不当或污染物质干扰检测结果。酶电极测乳酸血气仪测乳酸快设备成本高维护酶催化法酶催化灵敏准酶催化法测乳酸灵敏度高、特异性强，结果可重复、准确，适用于多种样本类型。但反应时间长，样本保存条件严格，不适合床旁快速检测。酶催化测乳酸血生化中的乳酸检测常采用酶催化法，利用乳酸脱氢酶催化乳酸氧化生成丙酮酸的反应，通过测量NADH的生成量间接定量乳酸浓度。比色法010203比色测乳酸法比色法是通过乳酸与特定试剂化学反应或结合，生成有色产物，然后通过比色计测定吸光度来推算乳酸浓度。操作简成本低比色法检测乳酸操作简便、成本低，无需高级设备，适用于实验室资源有限的基层医院或大规模筛查场景。精度低应用广比色法精确度和灵敏度相对较低，主要用于实验室资源有限的基层医院或大规模筛查场景。参考区间因方法、仪器等因素而异。检测方法比较检测方法差异不同的检测方法所得到的乳酸结果在精确性上存在一定的差异，因此在应用和评价这些结果时，应充分考虑检测方法本身所固有的影响因素。酶电极测乳酸优酶电极分析法是血气分析仪普遍采用的乳酸检测方法，具有检测速度快、样本需求量小、可实现床旁即时检测等优点。比色法适用广比色法操作简单、成本低，适用于资源有限的基层医院或大规模筛查，但精确度和灵敏度较低。国内无统一危急值，需根据医院标准设定。急危重症血乳酸升高机制04组织缺氧是血乳酸升高最常见的原因。组织缺氧时，糖酵解产生的丙酮酸会在无氧代谢情况下被乳酸脱氢酶还原为乳酸。休克致乳酸升高休克（包括低血容量性、心源性和脓毒症休克等)以及心脏骤停患者复苏后恢复自主循环时，由于全身组织器官灌注不足。休克分三型组织缺氧导致升高脓毒症乳酸升高脓毒症中，线粒体功能障碍、细胞代谢需求增加或血流分布异常等可导致乳酸升高；糖尿病酮症酸中毒时，由于胰岛素缺乏。脓毒症乳酸先升脓毒症休克患者可能在血流动力学恶化前就出现乳酸升高，由于炎症因子和内毒素导致线粒体功能障碍和糖酵解增强。乳酸监测意义若感染未控制或炎症持续，乳酸水平可迅速上升并反复波动，甚至达到极高水平(>10mmol/L)。休克乳酸上升非脓毒症休克(如心源性、低血容量性)的乳酸升高主要源于组织缺氧，其上升速度与灌注恶化的程度直接相关。细胞代谢异常影响药物毒物作用机制药物致乳酸升高二甲双胍作为治疗糖尿病的常用药物，主要作用于肝脏，抑制糖异生，减少乳酸利用；还可以通过抑制线粒体呼吸链复合物I。乳酸中毒风险二甲双胍相关的乳酸酸中毒风险升高；沙丁胺醇大剂量使用时，可以增强糖酵解、抑制丙酮酸代谢，导致丙酮酸大量堆积。麻醉药与乳酸丙泊酚在高剂量和长时间输注时可通过抑制线粒体的电子传递链和脂肪酸氧化，导致线粒体功能障碍，减少氧化磷酸化的ATP生成。中毒致乳酸上升乙醇、甲醇、水杨酸中毒等均可导致乳酸升高，在评价患者乳酸升高原因时，应详细询问患者用药及中毒史。肝肾功能障碍影响肝病与乳酸代谢肝脏是乳酸代谢的主要器官，负责约60%的乳酸代谢，包括糖异生和氧化成丙酮酸进入三羧酸循环，依赖正常的肝细胞功能以及充分的有氧供应。01肝病致乳酸堆积肝细胞受损、肝功能衰竭时，糖异生过程减弱，乳酸清除减少；肝脏的血流动力学状态发生改变时，导致肝组织氧供不足，抑制了肝脏对乳酸的代谢。肾病与乳酸清除肾脏是仅次于肝脏的乳酸代谢器官。肾脏清除乳酸主要通过代谢而非排泄20%∼30%的乳酸在肾脏中被代谢清除；即使血乳酸水平显著升高时。肾损伤与乳酸肾功能受损，尤其是急性肾损伤(AKI)或慢性肾衰竭(CKD)阶段，肾小管功能障碍，乳酸清除减少，血乳酸水平升高；代谢废物和毒素积累。020304动脉血乳酸临床应用05动脉血乳酸评估价值预后评估血乳酸水平对于急危重症患者的预后评估具有重要意义，它可以帮助医生预测患者的短期和长期生存情况，为制定后续治疗计划提供重要参考。辅助指导治疗动脉血乳酸水平可以作为一种重要的监测指标，辅助医生评估急危重症患者的治疗效果，并指导制定下一步治疗方案，具有重要临床应用价值。早期危险分层急危重症患者常因组织灌注不足及细胞氧代谢障碍而导致高乳酸血症，乳酸水平对于多种急危重症的早期危险分层具有重要参考价值。乳酸清除率计算方法脓毒症休克监测脓毒症患者通过连续监测血乳酸水平变化并计算LCR，可以更准确地反映患者对治疗的反应和病情变化，为临床决策提供重要依据。LCR计算公式LCR主要用于评估疾病诊治过程中乳酸水平的动态变化，其提出强调了连续监测乳酸的重要性，以更准确地反映病情演变。乳酸清除率定义乳酸清除率(LCR)用于描述某时间段乳酸下降的百分比，其计算公式为，(初始乳酸水平-后续乳酸水平)/初始乳酸水平×100%。Nguyen等研究发现，6hLCR低于10%是预测院内死亡率的最佳临界值；国内研究显示，脓毒症休克患者复苏6h内LCR≥10%者，血管活性药用量低。与其他指标联合应用乳酸与和肽素Lee等研究发现，初始乳酸≥2mmol/L的脓毒症及脓毒症休克患者中，6h乳酸≥3.5mmol/L和6hLCR<24.4%是预测30d死亡的最佳临界值。乳酸与死亡风险连续监测血乳酸水平在脓毒症/脓毒症休克的复苏治疗中具有重要意义。Meta分析显示，LCR指导治疗优于EDGT和常规治疗，降低全因死亡风险。乳酸与复苏指导临床推荐意见汇总除极端值外，单次动脉血乳酸水平的评价意义受限，应连续、动态检测，动态评价。在急诊初次检测血乳酸后，宜间隔2∼4h重复检测。动态监测乳酸在脓毒症和脓毒症休克患者的管理中，动态监测乳酸水平并以6hLCR至少≥20%为导向进行液体复苏治疗，有助于改善患者的预后。心肺复苏后的乳酸水平和LCR对于心脏骤停后自主循环恢复者的生存率及神经功能具有预测价值，有助于评估病情及制定后续治疗方案。液体复苏治疗脓毒症和脓毒症休克患者的液体复苏，在追求LCR达标的同时，临床医生需要警惕液体超负荷的风险，避免过度补液及其相关危害。警惕液体超负荷01020403LCR与预后评估特殊情况血乳酸应用06老年患者特点分析老年患者乳酸变化老年急危重症患者因增龄、疾病及多药治疗，乳酸生成增加、代谢清除减慢，血乳酸水平更易升高，病情评估需综合考虑。乳酸代谢影响因素老年患者的乳酸代谢受到多种因素的影响，包括心、肺功能衰退、微循环功能障碍以及主要乳酸代谢器官的血流量减少和功能减退等。药物影响乳酸代谢老年患者常服二甲双胍等药，影响乳酸代谢。肾上腺素等急救药亦致乳酸上升。评估老年急危重症患者乳酸，需考虑药物影响。乳酸升高界值研究关于老年患者乳酸升高界值的研究不充分，脓毒症患者血乳酸超过3.05mmol/L或3.55mmol/L与28天死亡相关，但最佳截断值尚存争议。目标温度管理乳酸与死亡率关联TTM影响乳酸代谢乳酸预测价值有限目标温度管理(TTM)通过降低全身代谢率来减少氧需，进而降低无氧代谢，从而减少乳酸的生成。为危重病治疗提供新策略，但应用需谨慎。回顾性研究显示，基线乳酸升高、低MAP及高血管活性药物需求与心源性院外心脏骤停院内死亡正相关，强调早期干预的重要性。TTM或致乳酸代谢器官功能下降，血管活性药物增加或使LCR放缓。需权衡利弊，密切监测乳酸变化，以调整治疗方案。连续监测乳酸对心脏骤停后28天神经功能预后评估价值有限，但低温治疗可降低乳酸，对循环预测和指示价值需进一步研究。目标温度管理影响高海拔缺氧影响长期居住高海拔地区的人群，通过生理适应改善氧利用效率，减少无氧代谢依赖，从而降低乳酸生成。适应过程中，肝脏相关基因表达和酶活性会发生改变。长期适应机制高原乳酸水平研究西藏地区呼吸机辅助通气新生儿LCR低于平原地区。低海拔居民在适应高海拔时，肌肉活动产生的乳酸能力并未下降，提示人体对高海拔环境的适应机制。短期暴露于高海拔环境时，机体缺氧会抑制线粒体有氧代谢，导致ATP生成减少，进一步导致无氧代谢途径增强，乳酸生成增加，尤其在运动过程中更显著。高海拔环境影响特殊人群乳酸特点共识对老年患者等特殊人群乳酸变化特征进行了阐述，但针对其他特殊人群如儿童、孕妇等，其乳酸代谢的临床意义涉及较少。乳酸临床应用拓展乳酸的临床应用扩展至多个新兴领域。例如，乳酸可能参与某些疾病的病理过程，如肿瘤、心血管疾病和脑卒中等。急诊诊治临床意义在感染和炎症反应中，乳酸通过调节免疫细胞功能和炎症反应，可能影响疾病的进展和预后。其急诊危重症诊治的临床意义有待进一步研究。特殊人群监测建议专家共识总结07乳酸机制探秘深入探究了乳酸在急危重症中的生成、代谢及清除机制，为精准医疗提供理论基础。明确乳酸分类，L-乳酸与D-乳酸在人体内的差异，助力疾病诊断与治疗策略优化。主要研究成果概述检测技术精进总结当前乳酸检测技术，包括酶电极分析、酶催化及比色法，强调其适用范围与局限性。明确标本类型选择，动脉血与静脉血乳酸检测意义，推动临床决策科学化。临床应用指南制定乳酸在急危重症中应用的专家共识，涵盖检测时机、频率及临床意义，为临床医师提供循证医学建议，确保诊疗过程规范有序，提升患者救治效果与安全性。临床应用指导建议精准检测乳酸共识强调，在急危重症诊疗中，应依据患者具体情况选择合适的乳酸检测方法，确保结果的准确性和可靠性，为临床决策提供有力支持。及时干预治疗提出以动脉血乳酸水平为导向的脓毒症休克液体复苏治疗策略，强调早期实施的重要性，旨在通过及时干预改善患者的预后，提升救治成功率。监测病情