腰背痛临床治疗决策分析与优化

腰背痛临床治疗决策分析与优化

CN-NOR-0566-V1-1114提纲腰背痛的发病情况腰背痛病因和潜在机制腰背痛的临床评估与治疗决策腰背痛的手术治疗及效果阿片类药治疗腰背痛的应用腰背痛比骨关节炎更常见最常见的骨骼肌肉系统疼痛是腰背痛、骨关节炎和纤维肌痛。腰背痛比骨关节炎更常见1。7.6%成年人在一年中至少有一次严重腰背痛发作2。就诊的腰背痛患者通常疼痛症状更明显（疼痛持续时间较长、疼痛程度较重和有坐骨神经痛症状）2。DavisJA,etal.Incidenceandimpactofpainconditionsandcomorbidillnesses.JPainRes.2011;4:331-45.CareyTS,etal.Acuteseverelowbackpain.Apopulation-basedstudyofprevalenceandcare-seeking.Spine.1996;21:339-44.全美劳工医疗保险数据库中2006年全年里疼痛疾病的18岁成年患者调查。腰背痛的职业风险2007年欧盟27个国家调查显示，25%工人有腰背痛。办公室职员、护士、医生、军人、林场工人、建筑工人等不同职业者患腰背痛的比例为15%-84%。中国职业人群的大样本调查（3600名患者和3600名对照者）发现，腰背痛的风险因素有：长时间低头前倾或保持颈部前倾姿势（OR=1.408）负重弯腰（OR=1.402）几乎全天固定姿势工作（OR=1.340）LiJY,etal.RiskfactorsoflowbackpainamongtheChineseoccupationalpopulation:acase-controlstudy.BiomedEnvironSci.2012;25(4):421-9.腰背痛的常见影像学异常影像学检查发现，腰背痛患者常有骨质增生、脊椎滑脱和椎间盘退化的异常表现。腰椎滑脱和椎间盘退化最常发生在L4/L5和L5/S1。IgbinedionBO,AkhigbeA.CorrelationsofRadiographicFindingsinPatientswithLowBackPain.NigerMedJ.2011;52(1):28-34.部分腰背痛患者有持续慢性疼痛有些急性腰背痛为自限性。就诊的腰背痛患者多数可在一个月内疼痛缓解和恢复功能。近1/3患者在急性发作后的一年里仍至少有持续中等程度腰背痛，1/5可有明显活动受限。约5%腰背痛患者有明显功能残疾，占全体患者花费的75%。ChouR,etal.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain:ajointclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanPainSociety.AnnInternMed.2007;147(7):478-91.提纲腰背痛的发病情况腰背痛的潜在机制腰背痛的临床评估与治疗决策腰背痛的手术治疗及效果阿片类药治疗腰背痛的应用腰背痛病理机制的争论：机械性？炎性？BalaguéF,etal.SteroidsforLBP-fromrationaletoinconvenienttruth.SwissMedWkly.2012;142:w13566.神经根结构精细，不能完全排除受压神经根由韧带附着在椎骨上，增加了椎间盘的紧张度动物模型显示，神经根受到机械性压迫时血流及营养分布减少因压迫造成的水肿可导致腔室综合征，加重神经缺血一些研究显示，解压比皮质醇注射更有效有些外科医生相信，手术可迅速缓解疼痛是因为解除了神经根受压临床经验提示，一些保守治疗效果不佳的患者可经椎间盘切除迅速缓解症状机械性病理因素流行病学研究中影像学检查发现，无症状患者中椎间盘突出的比例也很高在炎症条件下神经对压迫的耐受力明显下降髓核接触神经时，即使未压迫，也可导致电生理和病理解剖学改变急性椎间盘突出时，抗TNF受体治疗有效有相当比例（30%）椎间盘病变患者无影像学神经根受压表现，但有炎症过程。脊柱手术成功并不一定获得明显的治疗效果临床症状与椎间盘大小无充分必然的相关性对神经根周围脂质或椎体组织的手术切片分析可见致炎细胞因子炎症性病理因素腰背痛可能的中枢机制脑功能影像学研究发现，慢性下腰痛患者脑内有改变，持续背痛很可能是皮层重构和退变的问题。皮层之间和下行抑制减低，呈现异常敏化状态中枢疼痛记忆的重新活化背部活动时，中枢产生的疼痛是对感觉运动不协调的反应WandBM,O'ConnellNE.Chronicnon-specificlowbackpain-sub-groupsorasinglemechanism?BMCMusculoskeletDisord.2008;9:11.提纲腰背痛的发病情况腰背痛病因和潜在机制腰背痛的临床评估与治疗决策腰背痛的手术治疗及效果阿片类药治疗腰背痛的应用腰背痛的初步评估针对急性腰背痛患者（<4周），应首先进行充分的病史分析和体格检查。有神经根受损或椎管狭窄的腰背痛急性腰背痛（<4周）特定病因相关的腰背痛非特异性腰背痛ScottE.Forseen,AmandaS.Corey.ClinicalDecisionSupportandAcuteLowBackPain:Evidence-BasedOrderSets.JAmCollRadiol2012;9:704-712.腰背痛病史分析要点肿瘤史骨质疏松史免疫抑制马尾综合征怀疑骨折炎性疾病非预期性体重减轻发热夜间痛进行性神经功能缺陷异常步态潜在警示指征或系统疾病既往背痛发作史（持续

时间、部位、程度）？过去尝试哪些治疗或

评估/检查？哪些治疗有帮助？哪些治疗没有帮助？是否因疼痛而不能

做事？如家务目前活动状态？发

作前活动状态？患者如何应对疼痛

和活动受限？疼痛起始时间？如何开始（如抬腿或弯腰，有或无明显原因）？疼痛改善或加重？如何改善疼痛？如站、行走和坐的活动或OTC药有无尿道或直肠症状？一周疼痛受累天数？疼痛与功能（疼痛部位、严重度、残疾程度、

伤痛时间、有无无力、有无放射到腿/足）BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealthCooperative.认为疼痛源于严重疾病且活跃着可造成损害害怕疼痛源于未诊断的疾病疾病行为（延长休息，症状放大）压力（如家庭，工作）抑郁筛查职业状态不工作？预期回归时间？有报销和补偿的问题患者情感站立：姿势、行走、平衡和活动范围坐位：踝/膝反射，下肢感觉测试，肢端肌

肉手动活动测试，循环刺激测试（直腿抬高）神经缺陷的表现和严重度既往发作疼痛发作躯体活动心理风险因素需紧急评估/处置的高危腰背痛可能病因症状/体征检查/干预马尾综合征马鞍区感觉麻木不同程度活动缺陷尿潴留大便不畅MRI紧急转诊神经手术明显或进行性神经功能缺陷进行性运动无力严重腿痛MRI紧急转诊神经手术肿瘤肿瘤病史，新发腰背痛MRIESR考虑转诊肿瘤不明原因体重减轻1个月后不改善50岁腰骶部X线或MRIESR考虑转诊肿瘤脊柱感染感染IV用药近期感染MRIESR或/和CRP考虑转诊感染性疾病椎体压缩性骨折骨质疏松病史使用肾上腺皮质激素年纪较大腰骶部X线考虑转诊神经手术BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealthCooperative.腰背痛接受影像学检查的指征急性疼痛指征慢性疼痛指征X线可能有骨折（老年人、近期跌倒、严重疼痛、有骨质疏松病史或曾使用皮质醇）自我管理6周后和有指征（如>50岁、疼痛加重）怀疑炎性背痛引起背痛（需通过盆腔片观察骶髂关节）怀疑结构畸形（如脊椎滑脱、侧凸畸形）MRI红色警示（怀疑肿瘤或感染、创伤或马尾综合征）严重或非预期性背痛或腿痛（如需住院、影响步行或日常活动明显受限）进展性严重背痛或腿痛神经根受损、重要或进展性神经学症状（如足悬垂、限制功能的下肢无力）神经根或感觉症状4-6周后仍无改善考虑手术或椎管内注射皮质醇CT对于急性和慢性疼痛禁忌MRI或MAR结果不明怀疑骨折或肿瘤BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealthCooperative.腰背痛的疼痛评估工具评估标准轻度中度重度疼痛的干扰和活动受影响1-34-67-10疼痛程度1-45-67-10BackPainAssessment,Management,andFollow-upGuideline.2012GroupHealthCooperative.疼痛严重度和活动干扰程度评估疼痛的干扰和活动受影响既往一个月内，疼痛对你日常活动的影响有多大？（0-10量表，0表示“无干扰”，10表示“完全不能进行任何活动”）完全无影响012345678910完全不能活动疼痛程度既往一个月内，疼痛平均程度有多重？（0-10量表，0表示“无疼痛”，10表示“最严重的疼痛”)[疼痛时的通常程度]完全无痛012345678910最严重的疼痛美国疼痛协会（APS）建议：非神经根受损腰背痛建议等级证据质量对慢性非神经根性腰背痛，不建议采用诱发椎间盘造影目前针对有或无神经根受损的腰背痛患者不建议使用诊断性选择性神经根阻滞、椎小关节关节腔阻滞、内侧支神经阻滞、骶髂关节阻滞。强中等非神经根受损的腰背痛患者对常规、非综合干预方法无效时，建议考虑高强度综合康复训练，并重视认知/行为调整。强持续非神经根受损的腰背痛患者，不建议椎小关节皮质醇注射、增生疗法和椎间盘内皮质醇注射。强中等非神经根受损的腰背痛患者，通常有脊柱退行性改变，有持续致残症状时，可考虑手术治疗。强化综合康复训练也具有相似疗效手术治疗的临床获益只是小到中等。大多数手术患者并不都能获得理想预后（无或极少疼痛、终止或偶服止痛药、回复较高功能水平）弱中等ChouR,etal.Interventionaltherapies,surgery,andinterdisciplinaryrehabilitationforlowbackpain:anevidence-basedclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanPainSociety.Spine(PhilaPa1976).2009;34(10):1066-77.美国疼痛协会（APS）建议：神经根受损腰背痛建议等级证据质量患者有因椎间盘突出而造成的持续神经根受损表现，可考虑椎管内皮质醇注射。皮质醇注射仅有中等短期获益，缺乏长期获益资料。椎管内注射皮质醇治疗椎管狭窄缺乏充足的利弊证据。弱中等因椎间盘突出而造成持续致残性神经根受损，或因椎管狭窄而造成致残性腿痛，建议考虑手术治疗。手术治疗平均有中等程度获益，但可能随着时间延长而逐渐不明显。强高椎间盘突出后有持续致残性神经根痛，但无神经根持续受压证据，建议考虑脊髓刺激疗法。脊髓刺激疗法的并发症较高。弱中等ChouR,etal.Interventionaltherapies,surgery,andinterdisciplinaryrehabilitationforlowbackpain:anevidence-basedclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanPainSociety.Spine(PhilaPa1976).2009;34(10):1066-77.提纲腰背痛的发病情况腰背痛病因和潜在机制腰背痛的临床评估与治疗决策腰背痛的手术治疗及效果阿片类药治疗腰背痛的应用腰背痛患者接受手术治疗比例不断增加在手术治疗腰背痛的研究结论不完全一致的背景下，美国外科医生手术治疗腰背痛的比例仍然>40%，超过其他发达国家1。腰椎间盘摘除/椎板切除术腰椎融合非腰椎间盘摘除/椎板切除术非腰椎融合腰椎间盘摘除/椎板切除术包括ICD-9-CM目录中80.5,80.50-52,80.59的手术。腰椎融合包括ICD-9-CM目录中81.06-08;also81.04,81.05,81.09,81.00,81.0的手术1992-2003年间美国腰椎手术趋势2美国平均每千名医保患者中腰背痛手术出院患者比例ScottE.Forseen,AmandaS.Corey.ClinicalDecisionSupportandAcuteLowBackPain:Evidence-BasedOrderSets.JAmCollRadiol2012;9:704-712.WeinsteinJN,etal.UnitedStates'trendsandregionalvariationsinlumbarspinesurgery:1992-2003.Spine(PhilaPa1976).2006;31(23):2707-14.脊柱融合手术的临床效果3项RCT研究(n=634)的荟萃分析显示，慢性腰背痛手术脊柱融合治疗的疗效（Oswestry功能障碍指数）优于非手术治疗，术后早期并发症为16%。手术治疗与非手术治疗比较治疗慢性腰背痛的效果（Oswestry功能障碍指数平均差异的森林图）手术治疗与非手术治疗比较治疗慢性腰背痛的效果（

术后早期并发症发生率的森林图）手术治疗更优

非手术治疗更优IbrahimT,etal.Surgicalversusnon-surgicaltreatmentofchroniclowbackpain:ameta-analysisofrandomisedtrials.IntOrthop.2008;32(1):107-13.椎间盘突出的手术与非手术治疗疗效总体相当椎间盘突出患者接受手术主要是为了缓解腰背部疼痛。美国一项随机研究的ITT分析显示，开放性手术治疗与非手术治疗都可显著改善患者的各项指标，但组间差异很小，疼痛、活动度和功能残疾程度的改善未达显著性差异。疼痛活动度Oswestry功能障碍指数美国2000年-2004年11个州多家综合脊柱医院2年期随访研究。手术患者（n=232），非手术患者（n=240）。WeinsteinJN,etal.Surgicalvsnonoperativetreatmentforlumbardiskherniation:theSpinePatientesResearchTrial(SPORT):arandomizedtrial.JAMA.2006;296(20):2441-50.腰椎管狭窄手术预后的影响因素针对腰椎管狭窄手术患者随访2年的结果显示术后满意的预测因素：年龄<75岁（OR=4.03）既往无腰椎手术（OR=3.65）ODI评分改善较好的预测因素：术前规律药物止痛<12个月（OR=3.40）非吸烟（OR=3.47）术前健康感高于平均水平（OR=3.27）AaltoT,etal.Preoperativepredictorsforgoodpostoperativesatisfactionandfunctionaleinlumbarspinalstenosissurgery-aprospectiveobservationalstudywithatwo-yearfollow-up.ScandJSurg.2012;101(4):255-60.腰椎退变疾病的手术预后术后并发症是评价手术质量的重要指标。瑞士一项前瞻性调查发现（n=2303），腰椎退变患者接受脊柱手术后27%出现并发症（77%有至少中等度不适），包括感觉异常、持续/新发疼痛、伤口愈合问题和运动异常。而医生仅记录有19%的手术并发症，低于患者报告比例。MannionAF,etal.Theassessmentofcomplicationsafterspinesurgery:timeforaparadigmshift?SpineJ.2013.pii:S1529-9430(13)00124-1.主要并发症发生比例感觉异常35%持续/新发疼痛27%伤口愈合问题11%运动异常8%某些微创手术治疗腰背痛的效果评价微创手术治疗椎间盘源性腰背痛和神经根痛的文献分析(1966-2007)：椎间盘内电热疗法(IDET)：仅一项RCT研究显示可缓解疼痛。经皮椎间盘射频热凝术：治疗椎间盘源性LBP无效。自动经皮腰椎间盘切除术并不优于显微椎间盘切除术。椎间盘等离子射频术：尚无RCT研究。FreemanBJ,MehdianR.Intradiscalelectrothermaltherapy,percutaneousdiscectomy,andnucleoplasty:whatisthecurrentevidence?CurrPainHeadacheRep.2008Jan;12(1):14-21.腰椎手术成功的操作性标准挪威研究者建议采用量化工具评估手术是否成功，有较好的敏感性和特异性，更便于进行临床比较和评价。SolbergT,etal.Canwe

define

success

criteria

for

lumbar

disc

surgery?:estimatesforasubstantialamountofimprovementincoreemeasures.ActaOrthop.

2013;84(2):196-201.量表特点治疗成功的切分点OSWESTRY功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，ODI）范围：0-100（0表示无残疾）20数字疼痛量表（numericalpainscale，NRS）范围：0-10（0表示无疼痛）2.5（背痛）3.5（腿痛）欧洲五维健康量表（EQ-5D）范围：-0.6-1（1表示完全健康）0.30提纲腰背痛的发病情况腰背痛病因和潜在机制腰背痛的临床评估与治疗决策腰背痛的手术治疗及效果阿片类药治疗腰背痛的应用ACP（美国内科医师学会）/APS（美国疼痛协会）指南

腰背痛的非手术治疗方法建议急性期<4周亚急性或慢性>4周脊柱推拿锻炼治疗按摩针灸瑜伽认知行为治疗进阶放松训练高强度综合康复训练ChouR,etal.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain:ajointclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanPainSociety.AnnInternMed.2007;147(7):478-91.急性期<4周亚急性或慢性>4周对乙酰氨基酚NSAIDs抗抑郁药肌肉松弛剂苯二氮卓类药曲马多、阿片类药急性期<4周亚急性或慢性>4周保持活动教育书籍、手册表面热敷适合服用阿片类药的腰背痛患者deLeon-CasasolaOA.Opioidsforchronicpain:newevidence,newstrategies,safeprescribing.AmJMed.2013;126(3Suppl1):S3-S11.ChouR,etal.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain:ajointclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanPainSociety.AnnInternMed.2007;147(7):478-91.服用对乙酰氨基酚或NSAIDs止痛效果不佳的严重腰背痛患者1NSAIDs药物不良反应风险高的年纪较大的患者，如已有胃肠道或心血管疾病、糖尿病或正在服用低剂量阿司匹林的患者2有神经病理性疼痛、服用最大剂量一线或二线抗神经病理性疼痛药物效果不佳的患者3对乙酰氨基酚和NSAIDs不能控制（或不太可能控制）的急性和慢性腰背痛患者的严重、

致残性疼痛可选择阿片类药或曲马多ACP/APS指南建议丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂随机、开放、平行、单剂给药研究中，84名健康受试者随机被分为7组，分别接受10g/h丁丙诺啡透皮贴剂不同给药时长（1-7天）的试验。各组受试者血药浓度均在给药后24-48h达到稳态。停止给药后血药浓度均在7天内逐渐下降。丁丙诺啡透皮贴剂给药时间与血药浓度的关系10g/h丁丙诺啡透皮贴剂给药方案：第1组给药1天，第2组给药2天……第7组给药7天BUSTRANS®TRANSDERMALPATCH

5,10or20micrograms/h

PRODUCTINFORMATION.丁丙诺啡透皮剂治疗慢性腰背痛疗效确切丁丙诺啡透皮剂可显著缓解中重度腰背痛症状。82%患者选择使用丁丙诺啡透皮剂继续长期开放观察研究。GordonA,etal.Buprenorphinetransdermalsystemforopioidtherapyinpatientswithchroniclowbackpain.PainResManag.2010;15(3):169-78.丁丙诺啡透皮剂治疗中重度腰背痛至少6周的随机、双盲、交叉、安慰剂对照研究。N=53。丁丙诺啡给药剂量：59%20g/h，31%10g/h，10%5g/h。此柱图数据来自用药至少连续2周患者的最后一周疼痛评估资料。BTDS，丁丙诺啡透皮剂。*与安慰剂比较p=0.0487丁丙诺啡透皮剂治疗疼痛的效果优于NSAIDs长期服用NSAIDs治疗慢性骨骼肌肉系统疼痛效果不佳的患者换用丁丙诺啡透皮剂后，疼痛症状明显减轻。BöhmeK,etal.Applicationofseven-daybuprenorphinetransdermalpatchinmultimorbidpatientsonlongtermibuprofenordiclofenac.MMW-FortschrMed2010;152(IV):125-32.慢性骨骼肌肉系统疼痛(以背痛为主)长期单药服用布洛芬或双氯芬酸效果不佳的患者换用丁丙诺啡透皮剂的多中心观察研究。*与治疗前比较p≤0.01慢性骨骼肌肉系统疾病患者从布洛芬或双氯芬酸换用丁丙诺啡透皮剂后的疼痛和功能情况（0-11NRS量表评分，n=703）丁丙诺啡透皮剂的主要不良反应与安慰剂比较，丁丙诺啡透皮剂的主要不良反应是胃肠道不适、局部皮肤反应和中枢神经系统症状。主要不良反应特征安慰剂组（n=99）丁丙诺啡透皮剂组（n=100）胃肠道反应25%57%局部皮肤反应40%61%中枢神经系统症状18%45%GregL.Plosker.Buprenorphine5,10and20g/hTransdermalPatchAReviewofitsUseintheManagementofChronicNon-Maligna