小儿腹泻病诊治进展

关于小儿腹泻病诊治进展第1页，共45页，2023年，2月20日，星期三腹泻病的定义：多病原多因素引起的大便性状改变和大便次数增加的一组常见疾病。一、概述第2页，共45页，2023年，2月20日，星期三

●

腹泻病是我国婴幼儿最常见的疾病之一

●

6个月~2岁小儿发病率高

●是引起小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一第3页，共45页，2023年，2月20日，星期三腹泻病的分类第4页，共45页，2023年，2月20日，星期三按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周2月慢性：>2月轻型腹泻重型腹泻第5页，共45页，2023年，2月20日，星期三按大便性状侵袭性腹泻大便有脓血粘液，镜下有红细胞、脓细胞,吞噬细胞非侵袭性腹泻大便无脓血粘液，镜下无或仅有少量白细胞第6页，共45页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现脱水代谢性酸中毒电解质紊乱胃肠道症状水、电解质酸碱平衡紊乱腹泻呕吐腹痛第7页，共45页，2023年，2月20日，星期三病情分型表现

轻型腹泻重型腹泻胃肠道症状腹泻轻，呕吐腹泻呕吐重少，大便次数大便≧10/d

＜10次/d

发热,腹痛,尿少脱水不明显

明显脱水,酸中毒

电解质紊乱

全身中毒症状

不明显

有，明显

第8页，共45页，2023年，2月20日，星期三不同程度脱水表现

轻中

重失水量(占体重%)5%5~10%

>10%

精神良好或稍萎萎、烦躁

极萎、淡漠眼泪有少

无口干+++

+++皮肤弹性无变化较差

极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷

深度凹陷尿量稍减明显减少

极少或无循环好四肢凉

四肢冰凉或BP第9页，共45页，2023年，2月20日，星期三不同性质脱水体征

等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mEq/L<130mEq/L>150mEq/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷烦躁,易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低第10页，共45页，2023年，2月20日，星期三代谢性酸中毒

表现为：精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼气有丙酮味。第11页，共45页，2023年，2月20日，星期三电解质紊乱

低钾血症：血清钾＜3.5mmol/L,脱水酸中中毒纠正后出现症状，表现精神差，肌无力，心音低钝，腹胀，腱反射减弱或消失；重者出现心律失常。低钙、低镁血症：血清钙＜1.9mmol/L,血清镁＜0.65mmol/L，待脱水、酸中毒纠正后出现症状，低钙表现为惊厥或手足搐搦，低镁表现为震颤、抽搐。第12页，共45页，2023年，2月20日，星期三小结一、腹泻病多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的常见疾病。小婴儿发病率高(6月~2岁)二、临床表现：1、腹泻等胃肠道症状2、脱水：程度、性质3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙第13页，共45页，2023年，2月20日，星期三（一）易感因素（内因）消化系统发育不成熟生长发育快、胃肠负担重机体防御功能差人工喂养，易受污染三、病因第14页，共45页，2023年，2月20日，星期三（二）感染（外因）肠道内病毒感染占80%

轮状病毒、星状V、杯状V、诺如V、柯萨奇V、埃可V、腺V等肠道内细菌感染

大肠杆菌：肠致病性（EPEC）、产肠毒性（ETEC）肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌第15页，共45页，2023年，2月20日，星期三肠道内真菌感染

白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎、尿路感染、败血症等（可能的原因）

第16页，共45页，2023年，2月20日，星期三（三）喂养及护理不当（10%）喂养质和量不当环境、、气候、情绪影响（四）食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻第17页，共45页，2023年，2月20日，星期三腺苷酸环化酶肠液分泌不耐热（LT）CAMP水、钠、氯向肠腔转移耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP小肠液总量增加分泌性腹泻（一）肠毒素作用四、发病机制ATP激活激活第18页，共45页，2023年，2月20日，星期三（二）细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠结肠肠壁

粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血第19页，共45页，2023年，2月20日，星期三（三）病毒感染

回吸收功能双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍

水电解质第20页，共45页，2023年，2月20日，星期三（四）非感染性腹泻饮食不当食物过量成份不当

食物发酵腐败肠腔内渗透压消化功能紊乱渗透性腹泻第21页，共45页，2023年，2月20日，星期三五、诊断1.诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱第22页，共45页，2023年，2月20日，星期三2.常用的检查

＊大便常规、血常规、尿常规

＊大便病毒检查—轮状病毒检测

＊大便细菌学检查—涂片镜检、培养+药敏

＊心肌酶谱、电解质

＊其他相关检查

第23页，共45页，2023年，2月20日，星期三六、鉴别诊断生理性腹泻细菌性痢疾急性坏死性肠炎吸收不良综合征第24页，共45页，2023年，2月20日，星期三七、治疗（一）调整饮食、减轻胃肠道负担（二）控制感染、合理应用抗生素（三）纠正水及电解质紊乱（四）加强护理、避免继发感染第25页，共45页，2023年，2月20日，星期三（一）调整饮食▼

强调继续饮食，母乳喂养儿继续哺乳暂停辅食；▼人工喂养儿可喂米汤或稀释牛乳；▼病毒性肠炎可暂停乳类，或用去乳糖奶粉、豆浆或稀粥等；▼严重呕吐者暂禁食4~6h，好转后逐渐恢复饮食。第26页，共45页，2023年，2月20日，星期三（二）合理用药A.

控制感染

●水样便者（70％）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素。

●粘液、脓血便者（30%）多为侵袭性细菌感染，应选用敏感抗菌药物,并根据细菌培养及药敏调整。

●病毒感染者可用病毒唑、干扰素等。

●真菌感染停用抗生素，选用抗真菌药.第27页，共45页，2023年，2月20日，星期三B.调节功能

●微生态制剂如培菲康,金双岐,乐托尔

●

肠粘膜保护剂如蒙托石（思密达、必奇等）

●

肠脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲

●

避免用强止泻剂如洛哌丁胺,以免增加细菌繁殖和毒素吸收

●支持疗法久泻者，给氨基酸,脂肪乳,

水溶维生素等静滴。第28页，共45页，2023年，2月20日，星期三（三）液体疗法

A.口服补液（渗透压311mOsm/L)

ORS

配方

氯化钠3.5g

枸橼酸钠2.9g（SB2.5g)

氯化钾1.5g

葡萄糖20g

加水至1000ml

轻度脱水50~80ml/kg.d少量频服重度脱水80~100ml/kg.d第29页，共45页，2023年，2月20日，星期三

B.静脉补液静脉补液的原则

三定

:定量、定性、定速

三先

:

先盐后糖,先快后慢,先浓后淡

三见

：

见酸补碱，见尿补钾，见惊补钙镁

第30页，共45页，2023年，2月20日，星期三●三定—定量

第1日补液量

=累计损失量+继续损失量

（ml/kg)+生理需要量

轻度脱水80~120ml/(kg.d)

中度脱水120~150ml/(kg.d)

重度脱水150~180ml/(kg.d)第31页，共45页，2023年，2月20日，星期三

●三定---定性、定速

定性前1/2量

后1/2量低渗性脱水等张~2/3张1/3~1/5张

等渗性脱水2/3~1/2张1/3~

1/5张

高渗性脱水等张~1/2~1/5张1/3~1/5张

定速

总量1/2在前8—12h滴完(8~12ml/kg.h)

其余1/2在后12—16h滴完(5ml/kg.h)

第32页，共45页，2023年，2月20日，星期三

第二日补液方案

第2日主要补充继续损失和生理需要量继续损失量随丢随补用1/2~1/3张生理需要量60~80ml/(kg.d)

用1/3~1/5张总量在12~24h内均匀滴入第33页，共45页，2023年，2月20日，星期三纠正电解质、酸碱紊乱

●见酸补碱多数患儿代酸在输入含碱的混合液(如

3:2:1、4:3:2溶液)后，脱水、酸中毒即可纠正。重症者可根据病情结合血气值用1.4%碳酸氢钠纠正。无条件时可用：

5%NaHCO35ml/kg约可提高CO2CP5mmol/L,可先用半量稀释成1.4%滴入。第34页，共45页，2023年，2月20日，星期三

●

见尿补钾

排尿后开始补钾，根据缺钾的程度轻者可口服KCL200~300mg/kg,重者静滴KCI2~4mmol/(kg.d),相当于10%KCL1.5~3ml/(kg.d)，浓度不超过

0.3%(新生儿0.15~0.2%),时间＞8h。第35页，共45页，2023年，2月20日，星期三

●见惊补钙、镁

合并营养不良和佝偻病者，及早补钙,

输液中出现抽搐者，给10%GS-Ca1~2

ml/kg(5~10ml/次)+等量GS静滴。疑为低镁时,可给25%MgSO4

0.1ml/kg

深部im，或用2.5%ivgtt。

第36页，共45页，2023年，2月20日，星期三

（四）治疗进展●

低渗口服补液盐(ROORS)

WHO和联和国儿童基金会推荐的ROORS

配方：NaCL0.65g、G3.375g、KCL0.375g

枸橼酸钾0.725g。规格5.125g/袋。

用法：每袋用250ml温开水溶解，开始时

50ml/kg,4~6h饮完，以后据病情调整。学龄前≦1000ml，学龄儿≦2000ml。

优点:渗透压170mOsm/L,减少腹泻及呕吐症状,降低静脉输液量，无高钠血症风险。

第37页，共45页，2023年，2月20日，星期三●补锌治疗

腹泻时肠道对锌吸收障碍，同时排出增加。腹泻时补锌能明显减少腹泻次数和大便量，减少急、慢性腹泻严重度及持续时间，有明显辅助治疗效果。

WHO建议：