止血和凝血障碍检查专家讲座

血管中流动血液为何不凝固破损血管为何能止血生理状态下机体内存在着复杂凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血止血和凝血障碍检查第1页正常止血机能两个方面四个原因凝血机制抗凝机制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制病理生理基础止血和凝血障碍检查第2页一、血管壁止血与抗凝作用（一）血管壁止血作用

1.血管壁完整性是预防出血主要确保血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vitc相关血小板参加血管壁完整性和维持通透性止血和凝血障碍检查第3页血管壁完整性破坏出血机制当Vitc缺乏或plt减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成份外溢出血止血和凝血障碍检查第4页良好弹力纤维---保持血管壁柔韧性健全神经纤维---维持血管壁舒缩性带负电荷胶原纤维---开启凝血过程2.血管内皮下层止血和凝血障碍检查第5页3.血管内皮细胞产生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纤维结合蛋白)TissueFactorTF(组织因子FIII)EndouthelinET(内皮素)止血和凝血障碍检查第6页

Ⅰ.神经反射管腔收缩

血流变慢出血/停顿

Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附

Ⅲ.释放FIII开启外源性凝血路径Ⅳ.暴露内皮下胶原当血管壁受损后促进血小板粘附开启内源性凝血路径止血和凝血障碍检查第7页当血管壁受损后一系列改变Ⅰ.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停顿Ⅱ.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附Ⅲ.释放FIII开启外源性凝血路径Ⅳ.暴露内皮下胶原促进血小板粘附开启内源性凝血路径止血和凝血障碍检查第8页（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功效纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、去除小凝块血栓调整素(thrombomodulinTM)参加蛋白C系统抗凝作用肝素或类肝素物质含有各种抗凝活性止血和凝血障碍检查第9页创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成止血和凝血障碍检查第10页血小板止血功效①维持血管壁完整性，毛细血管通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓止血和凝血障碍检查第11页止凝血障碍试验检验止血和凝血障碍检查第12页一、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT又称毛细血管脆性试验或束臂试验

毛细血管壁完整性内皮结构与功效血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]止血和凝血障碍检查第13页

[方法]血压计袖带上臂加压8min

在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2止血和凝血障碍检查第14页

[参考值]

男性0-5个女性0-10个>10个为异常

[意义]

本试验观察血管壁、血小板综合止血作用1.异常提醒：毛细血管脆性、通透性2.常见于：①血管壁结构与功效异常②血小板质与量异常止血和凝血障碍检查第15页

二、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反应血管壁和血小板相互作用止血和凝血障碍检查第16页[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停顿时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长止血和凝血障碍检查第17页[意义]1.BT长短主要受血小板原因和血管壁原因影响

止血和凝血障碍检查第18页[意义]2.BT延长

血小板显著<50109/L

血小板功效异常：血小板无力症或药品影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC止血和凝血障碍检查第19页[意义]3．BT缩短①

一些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期止血和凝血障碍检查第20页三、血小板计数（Plateletcount）[参考值]

100-300109/L

<100109/L为降低>400109/L为增加止血和凝血障碍检查第21页[意义]1．血小板降低①生成降低；再障、白血病、骨纤、放射病②破坏过多：SLE、脾亢③消耗过多：DIC、TTP（血小板降低性紫癜）止血和凝血障碍检查第22页2．血小板增多①一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后②连续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症[意义]止血和凝血障碍检查第23页五、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血路径开启纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

6-12min（试管法）止血和凝血障碍检查第24页[意义]内源性路径因子测定初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重降低，如血友病2.凝血酶原严重降低，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重降低，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病止血和凝血障碍检查第25页[原理]

XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替换PF3）血浆[参考值]

30-45秒（或与正常对摄影差5秒以内）>正常对照10s以上者延长<正常对照5s以上者缩短六、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）止血和凝血障碍检查第26页与CT意义相同延长：

1.主要检测内源性路径凝血因子缺点（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用首选监测指标

[意义]止血和凝血障碍检查第27页

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）止血和凝血障碍检查第28页

七、血浆凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆[参考值]QUIK法：11-13s

止血和凝血障碍检查第29页[意义]为外源性路径筛选试验延长：

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂首选监测指标：INR2-3止血和凝血障碍检查第30页缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）止血和凝血障碍检查第31页九、血浆纤维蛋白原定量[参考值]

双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]降低：1．先天性纤维蛋白原缺乏症2．DIC（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期止血和凝血障碍检查第32页十、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集[参考值]正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）止血和凝血障碍检查第33页[意义]阳性：

1．提醒血中FDP－纤维蛋白降解产物增多，见于DIC/纤溶亢进2．溶栓治疗后3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：1．正常人2．原发性纤溶3．DIC晚期止血和凝血障碍检查第34页参考书目欧阳钦主编.临床诊疗学（７年制规划教材）人民卫生出版社叶任高主编.内科学.第5版.人民卫生出版社陈灏珠主编.实用内科学.第11版.人民卫生出版社孙荣武等主编.