急性腹痛的处置

急性腹痛处理急性腹痛的处置第1页概述 急性腹痛是临床常见症状，有起病急、病因复杂、病因多变等特点，包括学科范围广，需要临床医生快速准确做出诊疗和处理。其中内外科、妇产科和儿科急性腹痛比较常见。急性腹痛的处置第2页内科急腹症内科急腹症特点：⑴普通先有发烧或腹泻，而后出现腹痛；⑵腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，普通无腹肌担心；⑶经过对症治疗，腹痛多能缓解。

急性腹痛的处置第3页外科急腹症⑴先有腹痛而后出现其它症状⑵腹痛作为主要症状，连续于病程一直；⑶腹痛伴有停顿排便、排气或伴有黄疸；⑷腹痛部位固定；⑸腹部有固定性压痛或有腹部包块；⑹出现腹膜刺激征；⑺腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不停加重；⑻肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；⑼腹痛伴休克或进行性贫血；⑽X线提醒膈下游离气体、肠梗阻等征象；⑾B超检验提醒胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；⑿腹腔穿刺有阳性发觉。

急性腹痛的处置第4页妇科急腹症妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点以下：⑴腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；⑵腹痛多与月经紊乱或生产史相关；⑶可伴有腹腔内出血或阴道出血；⑷妇科检验常有阳性发觉。

急性腹痛的处置第5页小儿内科急腹症常见小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛。

⑴发烧先于腹痛；⑵腹痛范围广不固定；⑶常伴有呕吐、腹泻；⑷无固定性压痛，无腹膜刺激征；⑸腹部外疾病引发腹痛者，有原发病部位表现。急性腹痛的处置第6页处理1.仔细问询病史。2.详细体格检验。3.必要试验室和器械检验。4.紧急处理办法。5.治疗标准。急性腹痛的处置第7页处理1．问腹痛因为腹痛是急腹症主要表现形式，所以首先要问腹痛，并问询相关腹痛情况。（1）腹痛部位：可反应腹部不一样器官病变，有定位价值，在判别诊疗上很有主要。急性腹痛的处置第8页急性腹痛的处置第9页上腹部

（1）右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等，右下肺炎也可造成右上腹痛。

（2）中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等。心绞痛、心肌梗死也可致中上腹痛。急性腹痛的处置第10页（3）左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛（4）脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等急性腹痛的处置第11页下腹部（1）右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、不足肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等（2）下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病，尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎。（3）左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等急性腹痛的处置第12页腹痛性质

阵发性绞痛：往往提醒空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌间歇性强烈收缩而引发。

连续性胀痛：多提醒腹内脏器炎症，不伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等。

连续性钝痛：其特点为连续性猛烈刀割样疼痛，难以忍受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。

连续性绞痛：其特点为突发性，呈连续不停猛烈拧痛，多见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等。

刺痛：疼痛如针刺样，系有炎症浆膜相互摩擦而产生一个疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。

钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引发疼痛，系蛔虫钻胆时引发oddi括约肌痉挛所致。

烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。

急性腹痛的处置第13页腹痛程度

有时和病变严重程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛猛烈；但病人对疼痛耐受性有很大，如老年人或反应差病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。急性腹痛的处置第14页腹痛放射或转移

因为神经分布关系，一些部位病变引发疼痛常放射至固定区域。

胆道或膈下疾患可引发右肩或肩胛下疼痛；

胰腺位处腹膜后，其疼痛常包括后腰背；

肾盂、输尿管病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。急性腹痛的处置第15页病程包含腹痛发生时间，起病迟缓或者是突然，疼痛是连续还是间歇等。腹痛发生时间结合病人周身情况对我们判断病情轻重缓急和应该考虑应采取何种诊疗性办法亦相关系。在病程1～2h之内急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊疗。急性腹痛的处置第16页病程穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐步加重。连续疼痛常提醒炎症或血运障碍；间歇而阵发加重疼痛常表示空腔脏器梗阻或结石。急性腹痛的处置第17页伴随症状如腹痛是否伴有排便改变，骤然发作腹痛若伴有腹泻和脓血便常提醒有肠道感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系感染或结石。伴有塞战、发烧、黄疸、脱水、休克等。急性腹痛的处置第18页呕吐胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。呕吐出现早晚，吐内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻部位和原因等都有主要意义。幽门梗阻常呕吐隔夜食物、高位梗阻常呕吐胃液及小肠内容物、低位梗阻常呕吐结肠内容物，呈粪臭样，而且位置越高呕吐越早。急性腹痛的处置第19页诱因饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。急性腹痛的处置第20页既往史：过去有没有类似发作；以往患病和手术史以及长久接触某种有害物质职业史等；手术外伤史与药品过敏史。月经史：末次月经日期，既往周期是否规律，有没有停经及停经后有没有再出血，血量与以往月经量是否相同等。急性腹痛的处置第21页治疗了解患者过去治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗反应，作为诊疗和处理参考。急性腹痛的处置第22页体格检验全身检验：对外科急腹症患者，行全身体格检验时应注意以下问题：

1.

生命体征：注意检验患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提醒病情严重，应快速抢救。

2.

营养情况：营养较差者经常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。

3.

神志：如神志冷淡，烦燥不安或昏迷，多提醒病情危重。

4.

皮肤、巩膜：如皮肤苍白提醒患者严重贫血或休克。

5.

体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无显著症状。

急性腹痛的处置第23页视诊1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。

2.

腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。

3.

胃肠蠕动波：胃肠蠕动波显著，提醒胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。

4.

腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。

5.

腹股沟区肿块：多提醒嵌顿性疝。

急性腹痛的处置第24页触诊触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者表情反应。

1.腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌担心和反跳痛，三者组成腹膜刺激征，尤其前二者意义更主要。腹膜刺激征是诊疗急性腹膜炎最主要临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不显著；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确。2.腹部包块：检验时如发觉腹部包块，应注意了解包块部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块起源和性质。右上腹囊性肿块提醒急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提醒阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提醒卵巢肿瘤扭转等。

急性腹痛的处置第25页叩诊叩诊检验应了解患者有没有腹胀，有没有叩击痛，有没有移动性浊音及肝浊音界改变等情况。叩诊呈鼓音，提醒胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提醒肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提醒肾脏或输尿管病变；移动性浊音提醒腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提醒腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。

急性腹痛的处置第26页听诊听诊主要了解患者肠鸣音及有没有震水音。肠鸣音反应肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。

急性腹痛的处置第27页直肠指检外科急腹症病人诊疗不明，应做直肠指诊检验。经过直肠指诊，能够发觉直肠病变、一些盆腔疾病及包括到盆腔一些腹部疾患。盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引发低位肠梗阻可扪及直肠肿块。急性腹痛的处置第28页辅助检验血常规：血红蛋白及红细胞计数：腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类：外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊疗及病情程度判断有一定帮助。

急性腹痛的处置第29页尿常规泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症涉及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检验，梗阻性黄疸患者尿中胆红素升高。

急性腹痛的处置第30页大便常规消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。

急性腹痛的处置第31页肝肾功效进行肝功效检验，对肝胆系统疾病诊疗有主要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提醒胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提醒肝功效受损。外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提醒肾功效受损，应分析是肾前性原因，肾脏本身原因，或肾后梗阻原因。

急性腹痛的处置第32页生化检验

测定钾、钠、氯、二氧化碳结协力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检验。但应该注意是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。急性腹痛的处置第33页X片1.

胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致腹痛可进行该项检验，以了解胸部疾患。

2.

腹部摄片：外科急腹症时，X线检验常见征象有①膈下有游离气体，多提醒胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；②膈下不足气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提醒膈下脓肿；③胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；④泌尿系结石，因其密度较高，普通常能显示；⑤胆囊结石，约20%胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，普通不显影。

急性腹痛的处置第34页胃肠道造影①钡餐：一些肠梗阻诊疗不十分显著者，可口服稀钡或碘油，以显示有没有梗阻、梗阻程度及部位；②钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。

急性腹痛的处置第35页B超检验①胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；②肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；④泌尿系结石；⑤妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；⑥炎症包块：如阑尾炎症包块等；⑦积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。⑧腹水或腹腔积血：如各种原因引发腹水，腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引发腹腔内积血等。⑨彩超对腹主动脉瘤破裂诊疗有主要价值。

急性腹痛的处置第36页诊疗性腹腔穿刺及灌洗术诊疗性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症诊疗中含有主要意义，在诊疗不明时，可行该项检验。穿刺或灌洗引出腹液，应进行观察分析，或深入化验检验，以帮助诊疗。

急性腹痛的处置第37页CT或MRI可提供高清楚度图象，对一些外科急腹症诊疗有主要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检验对梗阻性黄疸病人有独特诊疗价值。如患者用简单检验已明确诊疗，则不需行过多而昂贵检验。

急性腹痛的处置第38页治疗1、基本标准：

①全身支持疗法

②控制感染

③防治休克

2、诊疗不明处理：

①监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。

②惯用检验法：腹股沟区检验、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔镜。

③观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。

④观察期间若病情加重，腹膜炎症逐步显著或疑有活动性出血等，应马上剖腹探查。

急性腹痛的处置第39页标准保护生命，减轻痛苦，预防并发症，主动对因治疗体位：无休克腹痛患者以半卧位或者斜坡卧位，使腹腔内渗出物局限，控制感染，松弛腹肌，减轻疼痛，休克患者头高脚高位。控制饮食胃肠减压纠正水电解质紊乱和酸碱失衡应用抗生素镇痛急性腹痛的处置第40页止痛药品应用1.降低患者痛苦，让治疗愈加人性化。2.国外有研究发觉不会因为使用止痛药而漏诊，对最终诊疗没有不良影响，不会造成延误诊疗。3.患者能愈加好配合检验，提升诊疗准确性。4.在一些小样本统计上，用镇痛药品和不用诊疗准确率没有差异。急性腹痛的处置第41页手术治疗以下情况考虑手术治疗腹腔内严重病变、脏器破裂、穿孔、绞窄性肠梗阻进行性内出血征象，经输液输血止血治疗后病情不见好转或者快速恶化肠梗阻怀疑有血运障碍突发猛烈腹痛病因不明，有显著腹膜刺激征，经过短期治疗不见缓解反而加重者急性腹痛的处置第42页引发急腹症症状内科疾病急性腹痛的处置第43页消化系统溃疡急性发作有时为痉挛剧痛急性胃肠炎腹痛呕吐腹泻症状病毒性肝炎肝癌多表现为右上腹痛蛔虫性肠梗阻肠痉挛腹痛，有蛔虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心呕吐，能够有肠梗阻症状肠痉挛小儿多见，常在下午尤为前午夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品VitK3等。急性腹痛的处置第44页胸部疾病基底部肺炎，胸膜炎早期胸部体征不显著，而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发烧和呼吸道症状，且逐步加剧，腹肌担心不显著，不拒按。胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检验。

急性腹痛的处置第45页肺栓塞除心肺表现外还能够有严重腹痛，腹胀，肝大、发烧等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰。心电图示：1导联S波加深，3导联Q波显著，PaO2下降。急性腹痛的处置第46页心肌梗死尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎等心梗多大于40岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检验。

急性腹痛的处置第47页急性右心衰肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀显著，尿量显著降低。急性腹痛的处置第48页急性心包炎5－6％以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症涉及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉。x线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。急性腹痛的处置第49页引发急腹症症状感染性疾病急性肠系膜淋巴结炎急性肾盂肾炎胃肠型疟疾急性腹痛的处置第50页流行性出血热

40％有腹痛，呕吐，临床表现有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。10％易误为急腹症，但早期发烧较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。

特有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后2－3天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。血常规中白细胞早期正常2－3天能够升到2－3万，早期中性粒细胞上升，4－5天后淋巴细胞上升，PLT早期下降。应重复查血常规尿常规。急性腹痛的处置第51页引发急腹症症状代谢障碍性疾病急性腹痛的处置第52页糖尿病酮症酸中毒代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌担心伴有1.失水显著但尿量多2.失水或酸中毒不易纠正3.有腹膜炎表现但难以用炎症解释者及时查血尿常规及血糖但要注意DKA能够合并真性急腹症。

急性腹痛的处置第53页血卟啉病皮肤表现，腹痛，神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见，特征为急性猛烈刀割样腹痛，位置不定，一天数次或数天一次，伴有呕吐为咖啡样物。猛烈腹痛与体征不符。发作连续时间长，无放射，如时间很短且能完全缓解者不是本病。临床上对腹痛不止原因不明女性，常规尿卟胆原试验阳性，尿色红但无红细胞和血红蛋白。尿卟胆原阳性能够确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。急性腹痛的处置第54页引发急腹症症状变态反应性疾病和本身免疫性疾病

急性腹痛的处