脓毒症的诊疗和治疗进展专家讲座

脓毒症研究进展脓毒症的诊疗和治疗进展第1页脓毒症概述脓毒症(sepsis)是严重创伤、烧伤及大手术后常见并发症。美国每年有近75万脓毒症患者,天天有近500名患者死于严重脓毒症,死亡率约为30%,在欧洲每年预计有15万人死于脓毒症。我国尚缺乏详细临床流行病学资料,据推算每年可能有300万例患者发生脓毒症。脓毒症的诊疗和治疗进展第2页脓毒症概述脓毒症尤其是脓毒性休克是ICU内最常见死亡原因之一,死亡率可高达40-60%.脓毒症的诊疗和治疗进展第3页脓毒症概述脓毒症临床特点:患病率高、死亡率高、治疗费用高,已经组成对人类健康严重威胁和经济发展巨大负担。脓毒症的诊疗和治疗进展第4页脓毒症相关概念1991年美国胸科医师学会(ACCP)及危重病抢救医学会(SCCM)首次提出了全身炎性反应综合征(SIRS)概念。同时认为,脓毒症是感染加SIRS;年12月由美国危重病抢救医学会发起再次召开了关于脓毒症学术会议,对1991年脓毒症诊疗条目作了更改和充实。年国际脓毒症定义讨论会再次做了更改脓毒症的诊疗和治疗进展第5页脓毒症相关概念脓毒症是感染加SIRS;

严重脓毒症:脓毒症+器官功效衰竭,如低灌注或低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识改变;脓毒症性休克:脓毒症+连续性低血压:①收缩压<90ｍｍＨｇ或较基础值下降>40ｍｍＨｇ。②适当补液不能使血压回升。③伴有灌注异常,如乳酸性酸中毒、少尿、急性意识改变。④应用血管加压药后,病人血压不再下降,但仍有低灌注异常或器官功效衰竭。脓毒症的诊疗和治疗进展第6页脓毒症发生发展SIRS→SEPSIS→SEVERESEPSIS→SEPTICSHOCK→MODS脓毒症的诊疗和治疗进展第7页脓毒症的诊疗和治疗进展第8页病因细菌、病毒、真菌、寄生虫.常见细菌有:大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌脓毒症的诊疗和治疗进展第9页

造成脓毒症发病率增加原因放疗、化疗增加器官移植增加,激素及免疫抑制剂应用增加高龄、糖尿病、肿瘤、中性粒细胞降低者、新生儿成为易感人群有创介入治疗增加抗生素滥用使耐药菌株产生增加脓毒症的诊疗和治疗进展第10页脓毒症起源胃肠道口咽部各种导管静脉输液管道受污染吸入性治疗仪器脓毒症的诊疗和治疗进展第11页脓毒症最常见感染部位肺腹腔泌尿道皮肤软组织中枢神经系统脓毒症的诊疗和治疗进展第12页脓毒症的诊疗和治疗进展第13页脓毒症的诊疗和治疗进展第14页发生脓毒症高危病人肿瘤、白血病、中性粒细胞降低者、糖尿病、肝硬化、艾滋病患者经过大手术或介入手术者免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者外伤、多处骨折患者脓毒症的诊疗和治疗进展第15页脓毒症发病机制近年来研究表明脓毒症是炎症反应、凝血反应和因免疫反应触发而受损纤维蛋白降解系统相互之间复杂作用结果脓毒症的诊疗和治疗进展第16页脓毒症发病机制1.机体对感染免疫反应是从病原微生物(如细菌等)入侵开始,细菌病原微生物(如细菌等)入侵人体其毒素(内、外毒素)引发炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1,6和8,干扰素等释放机体全身炎症反应激活白细胞及凝血系统来阻止细菌深入扩散。脓毒症的诊疗和治疗进展第17页脓毒症发病机制抗炎因子如白介素4,10及抗凝因子等反抗上述路径以预防过分炎症反应和凝血反应发生,最终细菌等病原微生物被隔离并被免疫细胞毁灭。脓毒症的诊疗和治疗进展第18页脓毒症的诊疗和治疗进展第19页脓毒症的诊疗和治疗进展第20页脓毒症的诊疗和治疗进展第21页脓毒症发病机制2.机体抗凝机制则抑制凝血及血栓形成脓毒症的诊疗和治疗进展第22页脓毒症发病机制机体炎症反应与抗炎反应、凝血与抗凝机制之间为负反馈调整,正常情况下保持平衡。若此二者拮抗作用减弱,机体将出现过分炎症反应及凝血级联反应,引发全身炎性反应综合征(SIRS)及血管内皮损伤,深入发展则出现血栓形成和多脏器功效障碍。脓毒症的诊疗和治疗进展第23页脓毒症的诊疗和治疗进展第24页免疫细胞凋亡

凋亡(apoptosis)是基因控制程序性细胞死亡。研究显示，脓毒症期间有大量取得性免疫系统(adaptiveimmunesystem)细胞以凋亡形式死亡，主要是淋巴细胞(包含B细胞和CD4+T细胞)和树突样细胞(dendriticcell)。脓毒症所造成淋巴细胞凋亡表现为外周血淋巴细胞计数降低。脓毒症的诊疗和治疗进展第25页免疫细胞凋亡

免疫细胞在机体反抗入侵病原体反应中含有主要作用，如B细胞产生抗体、CD4十T细胞调整巨噬细胞活性、树突样细胞参加抗原表示。大量免疫细胞凋亡使机体去除原发感染能力遭受损害，并易于发生医院内感染。脓毒症的诊疗和治疗进展第26页免疫细胞凋亡研究发觉，脓毒症病人外周血淋巴细胞降低程度与疾病严重性和不良预后相关,另外，巨噬细胞对凋亡淋巴细胞吞噬可刺激其产生抗炎介质(如IL一10)，从而深入加重免疫抑制。脓毒症的诊疗和治疗进展第27页脓毒症诊疗新关键点2诊疗关键点已确定感染或高度怀疑,含有下述情况:①发烧,体温>38.3℃,或体温<36℃;②心率>90次/分或>年纪组正常值之上2个SD;③呼吸急促;④意识改变;⑤显著水肿或液体正平衡;⑥高血糖症(>7mmol/L,原无糖尿病);⑦炎症参数:WBC>12×109/Ｌ或<4×109/L;WBC计数正常而伴有>10%不成熟WBC;血浆Ｃ反应蛋白>正常值之上2个标准差(SD);血浆前降钙素>正常值之上2个SD;脓毒症的诊疗和治疗进展第28页脓毒症诊疗新关键点⑧血流动力学参数:低血压(SBP<90mmHg,MAP<70ｍｍＨｇ或年纪正常值之下2个SD)⑨器官功效不全:动脉血氧含量过低,PaO2/FiO2<300;急性少尿(尿量<0.5ml/kg/min),肌酐增高>38μmol/L;凝血异常(INR>1.5或APTT>60ｓ);肠梗阻;血小板降低<100×109

Ｌ;高胆素血症(血浆总胆红素>70μmol/Ｌ)⑩组织灌注参数:高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹。脓毒症的诊疗和治疗进展第29页脓毒症治疗年6～12月参加ＳＳＣ行动11个学术团体44位教授着手拟订了新脓毒症治疗指南。该指南采取分级推荐方法,提出了40余项治疗意见,其中包含近年来几项较具影响力研究汇报:脓毒症的诊疗和治疗进展第30页脓毒症治疗(1)早期目标治疗:年由美国学者Rivers汇报,强调对脓毒性休克复苏要提前到在急诊科进行,复苏目标要使混合静脉血氧饱和度>70%(B级)。脓毒症的诊疗和治疗进展第31页脓毒症治疗能够采取增加输液、血管活性药品和输血等伎俩,以达目标。一项临床研究共有263例患者被纳入,治疗组与对照组28ｄ病死率分别为33.3%与49.2%;60ｄ病死率分别为44.3%与56.9%(Ｐ=0.04-0.009)。脓毒症的诊疗和治疗进展第32页脓毒症治疗(2)严格控制血糖:年由法国学者Berghe汇报,强调严格控制危重病人血糖在生理范围内(D级)。脓毒症的诊疗和治疗进展第33页脓毒症治疗有证据表明脓毒症高糖血症是因为存在胰岛β功效损伤,所以给予胰岛素是合理和必要。高糖血症抑制免疫功效,造成机体对感染易感性增加,所以控制高糖血症含有主要临床意义。脓毒症的诊疗和治疗进展第34页脓毒症治疗一组资料经过对ＩＣＵ内1548例机械通气患者进行研究,证实严格控制血糖在生理范围内(4.4～6.1mmol/Ｌ)较经典控制血糖阈值(>12mmol/Ｌ)能够显著改进患者预后。治疗组病死率为4.6%,对照组病死率8.0%;其中,在ICU内治疗超出5ｄ严重脓毒症患者受益最大(病死率分别为10.6%、20.1%)。治疗组还降低ICU内患者菌血症发生率达46%(分别4.2%、7.8%)。脓毒症的诊疗和治疗进展第35页脓毒症治疗(3)小剂量糖皮质激素治疗:由法国学者Annane汇报,认为小剂量氢化可松(成人50ｍｇ,每6ｈ1次,静脉用药)连续使用较长疗程(7ｄ),有利于改进脓毒性休克存活率。在使用糖皮质激素同时,还强调给予盐皮质激素(氟氢考松50μg,1次/ｄ,连续7ｄ,鼻饲)(B级)。脓毒症的诊疗和治疗进展第36页脓毒症治疗(4)小潮气量通气:年由美国ARDS协作网汇报,推荐对ARDS和ALI病人使用6ml/Kg小潮气量进行通气,气道压力控制在30cmH2O以下,为防止高碳酸血症,主张增加呼吸频率,允许到达35次/min(B级)。脓毒症的诊疗和治疗进展第37页脓毒症治疗有研究证实:使用VC模式、TV6ml/Kg、平台压≤30cmH2O通气策略较经典通气(TV12ml/Kg;平台压<50cmH2O)取得更加好预后。该研究共有10个ICU861例患者被纳入,院内病死率为31%与39.8%(Ｐ=0.007);28ｄ患者脱机天数为12ｄ与10ｄ(Ｐ=0.007);28ｄ脱机患者百分比为65.7%与55%(Ｐ=0.001)。脓毒症的诊疗和治疗进展第38页脓毒症治疗重组人活化蛋白Ｃ抗凝治疗血液高凝状态是脓毒症主要病理过程,并与炎症反应形成正反馈机制,所以抗凝治疗是脓毒症治疗关键步骤(B级)。脓毒症的诊疗和治疗进展第39页重组人活化蛋白Ｃ作用机理抑制炎症:直接抑制单核细胞产生NF-KB抑制血栓素产生,降低内皮细胞E-选择素表示,抑制白细胞在感染部位粘附降低氧自由基释放预防微血管内凝血恢复纤溶系统活性脓毒症的诊疗和治疗进展第40页脓毒症治疗一项大规模试验在欧美11个国家164个ICU进行,共有1690例脓毒症患者被纳入,治疗组方法为Drotrecoginalfa,24μg/(ｋg·ｈ),连续96ｈ。结果显示:治疗组28ｄ病死率为24.7%,对照组为30.8%(Ｐ<0.01)。病情愈重,受益愈大:APACHEⅡ≥25患者病死率降低12.8%(Ｐ<0.01),MODS患者病死率降低7.4%(Ｐ<0.01)。治疗组出血率为2.8%,对照组为1%。脓毒症的诊疗和治疗进展第41页脓毒症治疗当前值得深入研究治疗方法有:连续肾替换治疗(B级)、机械通气患者连续镇静剂治疗(B级)、保护性肺通气治疗(B级)、小潮气量通气加肺复张治疗(B级)、其它抗凝治疗脓毒症的诊疗和治疗进展第42页脓毒症治疗免疫治疗:胸腺肽可能是治疗脓毒症免疫抑制较理想免疫刺激剂机理:促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递,阻止特异性免疫细胞凋亡,逆转免疫麻痹脓毒症的诊疗和治疗进展第43页脓毒症治疗乌司他丁含有拮抗几个毒性介质作用,不但