一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析

一例多重耐药铜绿假单胞菌病例分析白双一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析1/38目录病例介绍01诊疗过程02分析与讨论03一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析2/381病例介绍一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析3/38病例介绍基本信息：

患者，男，86岁，体重52kg，身高171cm主诉：

发烧1天现病史：

于1天前无显著诱因出现发烧，体温最高38.5℃，不伴发冷、寒战，伴咳嗽，无咳痰，无流涕，无腹泻，无尿频、尿急，口服“头孢呋辛，盐酸氨溴索”等药品治疗，体温可降至正常，今晨起再次出现发烧，为行深入诊治收入呼吸科。一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析4/38病例介绍既往史：

高血压病史20余年，平日口服“阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片”治疗，脑梗塞、老年痴呆病史10余年，现不能言语、饮水呛咳、四肢肌张力增高；前列腺增生病史10余年，现口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺”治疗，1年前因皮肤疱疹长久口服“醋酸泼尼松片”5mgQD；前因“阑尾炎”行阑尾切除术。家族史：

家族组员中无类似疾病、传染性疾病及同类疾病可记述食物药品过敏史：

海鲜一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析5/38病例介绍入院查体：

T37.5℃，P86次/分，R20次/分，Bp113/60mmHg

神志含糊，查体不合作，听诊双肺呼吸音清，两肺底未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌担心，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。双上肢紧贴胸部，四肢肌力查体不配合，肌张力增高，双侧Babinski征阳性。

一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析6/38病例介绍入院诊疗：

1肺部感染2高血压2级很高危3冠心病4陈旧性脑梗塞5阿尔兹海默症6前列腺增生一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析7/38试验室检验

时间检验项目结果5.09血常规WBC5.46*109/LNE%52.8%LY%35.5%RBC3.37*1012/L↓血红蛋白110g/L↓5.09、17凝血常规抗凝血酶73%↓余正常5.09生化全项U-CRP6.6mg/L↑肌酸激酶269U/L↓白蛋白31.9g/L↓Na123mmol/L↓

5.11细菌内毒素＜0.025EU/mlG试验＜27.3阴性5.9、12、15尿常规潜血5.11血沉16mm/h5.11电解质Na126mmol/L↓Ca2.10mmol/L↓5.11PCT＜0.1ng/ml一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析8/38试验室检验

时间检验项目结果5.15

普通细菌、真菌、结核菌涂片阴性5.14、5.15、5.18痰培养铜绿假单胞菌品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨苄西林R氨苄西林/舒巴坦R复方新诺明R环丙沙星R美罗培南R庆大霉素S头孢曲松R头孢他啶R头孢替坦R头孢呋辛钠R头孢呋辛酯R头孢吡肟I头孢唑啉R妥布霉素S亚胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I药敏：多重耐药铜绿假单胞菌一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析9/38影像学检验时间检验项目结果5.09胸片右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变。5.09肺CT两肺轻度肺气肿，左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症。一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析10/38主要治疗药品给药时间药品/剂量溶媒/剂量给药方式/频次5.09-5.13注射用头孢孟多酯钠1.5g0.9%NS100mlivtid5.14-注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g0.9%NS

100mlivtid一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析11/38其它治疗药品给药时间药品/剂量溶媒/剂量给药方式/频次5.09-盐酸氨溴索注射液45mg0.9%NS50mlivbid注射用奥拉西坦4g5%GS250mlivqd脾多肽注射液6ml5%GS250mlivqd小牛血清去蛋白注射液0.8g5%GS250mlivqd阿司匹林肠溶片100mgpoqd酒石酸美托洛尔片12.5mgpobid单硝酸异山梨酯片20mgpobid非那雄胺片5mgpoqd醋酸泼尼松片5mgpoqd一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析12/38其它治疗药品给药时间药品/剂量溶媒/剂量给药方式/频次5.12-注射用红花黄色素0.15g0.9%NS250mlivqd5.13-丁苯酞氯化钠注射液25mgivbid5.19-异甘草酸镁注射液100mg10%GS250mlivqd胰岛素注射液6IU盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2mgpoqd一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析13/382诊疗过程一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析14/38诊疗过程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不应，仍有发烧、咳嗽，咳痰困难。查体，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞计数正常。生化全项：U-CRP6.6mg/L，胸片：右肺斑片状高密度影，可疑胸膜病变，提议CT深入检验。治疗暂给予头孢孟多抗感染，盐酸氨溴索化痰，奥拉西坦营养神经及抗血小板聚集、扩冠等综合治疗。一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析15/38诊疗过程5月12日（入院第5天）患者神志较前无改变，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困难。查体：T37.3℃P72次/分R20次/分BP102/58mmHg未闻及干湿性啰音。电解质未见异常，红细胞沉降率测定：16mm/h，甲功游离五项未见异常，细菌内毒素测定：﹤0.025EU/ml，G试验阴性，治疗暂同前。一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析16/38诊疗过程5月14日（入院第7天）患者神志较前无改变，昨日体温最高达37.9℃，给予物理降温后体温可下降，仍有咳嗽、咳痰困难。查体：T37.5℃P86次/分R20次/分BP126/68mmHg。痰培养+药敏结果提醒：多重耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。依据药敏结果，停用头孢孟多，暂选取哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析17/38诊疗过程5月19日（入院第12天）患者神志较前有所好转，呼之可睁眼，无发烧，咳嗽、咳痰较前减轻。查体：T36.8℃P78次/分R20次/分BP125/72mmHg，可闻及少许干湿性啰音。凝血常规五项未见异常，生化全项示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，考虑为肝功效损害，给与加用异甘草酸镁保肝治疗，余治疗可同前。一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析18/38体温表一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析19/383分析与讨论一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析20/38分析与讨论多重耐药铜绿假单胞菌应对策略01该患者使用抗菌药品是否合理02药学监护关键点03一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析21/38分析与讨论

长久使用抗生素人体正常菌群之一

铜绿假单胞菌（PA）以下情况易发生感染：老年免疫缺点幼龄肿瘤体质衰弱烧伤在正常人体皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析22/38分析与讨论

PA是临床最常见MDR和PDR致病菌之一关于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药品中3类或3类以上药品耐药；

XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药品敏感（通常指黏菌素和替加环素）；

PDR：全耐药，是指对当前全部临床应用有代表性各类抗菌药品均耐药菌株。

一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析23/38PA耐药机制产生灭活酶

β-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等）

氨基糖苷类修饰酶

氯霉素乙酰转移酶

主动外排系统过渡表示膜通透性下降

膜孔蛋白丢失或表示下降

拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）靶位改变

16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类）

细菌生物被膜形成其它耐药机制整合子，MDR快速发展主要原因一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析24/38分析与讨论

呼吸道感染临床迄今仍难以处理问题

怎样区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集标本及BALF等）分离到PA是定植菌还是感染菌

一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析25/38免疫功效低下皮肤黏膜屏障发生破坏慢性结构性肺病长久住院，尤其是ICU长久使用抗生素应用糖皮质激素危险原因定植or感染√胃管√醋酸泼尼松片5mg√老年，脑梗史××？一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析26/38咳嗽、咳痰发烧呼吸困难影像学检验炎性标志物临床表现吸入性感染定植or感染√37.9℃√痰粘，咳痰困难√？饮水呛咳WBC5.46内毒素<0.025U-CRP19.8↑PCT<0.1胸片：右肺斑片状高密度影CT:左右肺下叶支气管炎，左肺及右肺中下叶散在小片炎症一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析27/38分析与讨论治疗标准：选择有抗PA活性抗菌药品（通常需联合治疗）；依据PK/PD理论选择正确给药剂量和用药方式；充分疗程；消除危险原因；重视抗感染外综合治疗。※一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。

一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析28/38抗菌药品（时间依赖）类别品名敏感度%剂量与疗程单独使用青霉素类哌拉西林/他唑巴坦68.44.5gtid10-14d可头孢菌素类头孢他啶74.02gtid10-14d可头孢吡肟71.72gtid10-14d可头孢哌酮舒巴坦62.53g（2:1）tid10-14d可头孢哌酮49.62gtid10-14d可碳青霉烯类亚胺培南66.61gtid10-14d可美罗培南67.71gtid10-14d可其它氨曲南49.92gtid10-14d可，普通不单用磷霉素53.6300mg·kg-1·d-1

否一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析29/38抗菌药品（浓度依赖）类别品名敏感度%剂量与疗程单独使用氨基糖苷类阿米卡星82.315mg·kg-1·d-11-2周联合庆大霉素71.37mg·kg-1·d-11-2周联合喹诺酮类左氧氟沙星72.50.5-0.75gqd10-14d可环丙沙星75.20.4gqd10-14d可多黏菌素多黏菌素B99200-400万U/d1-2周可一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析30/38分析与讨论抗菌药品合理使用

对于非MDR-PA轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA重症患者或耐药PA感染者应采取联合治疗（协同、降低病死率）联适用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包含：抗PAβ-内酰胺类+氨基糖苷类抗PAβ-内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析31/38分析与讨论品名敏感度品名敏感度品名敏感度阿米卡星S氨曲南R氨苄西林R氨苄西林/舒巴坦R复方新诺明R环丙沙星R美罗培南R庆大霉素S头孢曲松R头孢他啶R头孢替坦R头孢呋辛钠R头孢呋辛酯R头孢吡肟I头孢唑啉R妥布霉素S亚胺培南R左氧氟沙星R呋喃妥因R哌拉西林I哌拉西林/他唑巴坦I5-14多重耐药铜绿假单胞菌一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析32/38

肾毒性

耳毒性分析与讨论

氨基糖苷类不良反应一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析33/38

合理

5.09-5.135.14-今注射用头孢孟多酯钠1.5g注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g分析与讨论一例多重耐药铜绿假单胞菌的病例分析34/38