骨科手术与麻醉

骨科手术与麻醉风险防范郭佩垒

骨科手术与麻醉第1页一、风险防范关键点

·慎于术前

·严于术中

·善于术后

骨科手术与麻醉第2页二、失血（一）评定

1.骨折部位单侧闭合损伤失血量

·骨盆骨折1500~ml

·髂骨骨折500~1000ml

·股骨骨折800~1200ml

·胫骨骨折350~500ml

·肱骨骨折200~500ml

·尺桡骨折300ml

·单根肋骨骨折100~150ml

骨科手术与麻醉第3页骨科手术与麻醉第4页骨科手术与麻醉第5页骨科手术与麻醉第6页

2.X片预计失血量

一侧肋膈角消失500ml

一侧上界达肺门水平500~1000ml

一侧胸腔顶部1500~ml

骨科手术与麻醉第7页3.试验室检验

Hb↓、HCT↓4%

出血约500ml

骨科手术与麻醉第8页4.临床判断

·BP、HR、神意、尿量改变

·病例类型失血量

全髋置换术失血量为500~3000ml

骨盆切除、脊柱大手术和骨移值术失血量

为7000~10000ml

骨科手术与麻醉第9页5.术中监测

·手术野出血

·吸引瓶出血量

·纱布称重

·CVP

骨科手术与麻醉第10页6.术后监测早期发觉引流袋出血量，可供再次手术参考

·术后1h＞10ml/kg

·任何1h＞500ml

·2h内达400ml

骨科手术与麻醉第11页（二）对策

1.及早建立快速通畅静脉通路

·开放2条静脉通路

·采取大口径留置针（16G或14G）

20G流量50~60ml/min

18G流量98~100ml/min

16G流量200~210ml/min

14G流量340~360ml/min

骨科手术与麻醉第12页2.液体复苏

（1）晶体液

·在血管内半衰期为20~30min

·扩容效果不如胶体液

·乳酸林格液当前惯用，用量最大

·成人1~3L，小儿20ml/kg·次

骨科手术与麻醉第13页（2）胶体液

·是大分子重量物质、产生渗透压使溶液主要保留在血管内

·在血管内半衰期为3~6h

·主要适合用于

血管容量严重不足者

麻醉期增加血容量

严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者

骨科手术与麻醉第14页3.输血时机

·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf0.18~0.21）

·围术期Hb危险水平为40g/L（Hcf0.12）

骨科手术与麻醉第15页三、骨粘合剂并发症

又称骨水泥反应综合征，是指在骨水泥型假体置入过程中出现急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症总称。

骨粘合剂为一个高分子聚合物，包含粉剂和液态单体，临用时将二者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度。骨科手术与麻醉第16页骨科手术与麻醉第17页骨科手术与麻醉第18页骨水泥单体毒性问题可渗透入血，高浓度不但含有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解骨水泥单体被吸收后引发组织凝血酶释放，血小板活性增加，轻易形成血栓给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血骨科手术与麻醉第19页髓腔压力改变和肺部脂肪栓塞关系骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可造成空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞采取降低髓腔压力办法，如彻底髓腔冲洗、采取骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列降低髓腔压力增高办法，能够降低并发症发生骨科手术与麻醉第20页术中骨水泥反应综合征处理

预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙或H1、H2受体拮抗剂等，可有效防治心血管反应骨科手术与麻醉第21页四、止血带风险止血带下行四肢手术时，视野清楚，并能降低组织损伤及出血。现多采取气囊止血带，止血带应含有一定宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。骨科手术与麻醉第22页可能发生并发症止血带麻痹：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血瘀滞及出血浸润③止血带时间过长一过性血压下降：多发生在松止血带后。循环停顿时组织因缺氧产生血管扩张性物质，松止血带后，患肢毛细血管床反应性扩张，血液流入患肢引发血压下降。如之前病人已经有血容量不足，则更易发生。预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松骨科手术与麻醉第23页注意事项止血带部位：上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3。气囊之下衬垫要平整，无皱褶，防止表皮压伤气囊止血带充气前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血须彻底。患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后充气，禁忌用驱血带。心功效不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可造成心衰骨科手术与麻醉第24页

五、深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT）

是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位

下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。

下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子主要起源。骨科手术与麻醉第25页DVT发生率深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性疾病病人主要合并症，被称为继心血管疾病和脑血管疾病后第三大血管疾病。国外调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手术21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术8%~54%。骨科手术与麻醉第26页在国外对手术病人，尤其是大手术以及高危病人预防围

术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防办法。

北京大学第一从属医院（）：233例大手术病人，术后检验深静脉血栓发生率为47.64%，其中3例形成近端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%。骨科手术与麻醉第27页20北京大学人民医院骨科观察了95例人工髋关节、膝关节置换术患者，平均年纪60±8.2岁，术前和术后7～10天采取彩色多普勒检验，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率47.4%，其中无症状者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥使用使术后DTV形成风险增加。骨科手术与麻醉第28页围术期深静脉血栓形成病因及危险原因静脉血栓形成不一样于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成中起主要作用，血管损伤多为诱因。1856年法国病理生理学家Virchow明确地指出血流迟缓、血管损伤和血液成份改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成基本条件。骨科手术与麻醉第29页深静脉血栓形成危险原因

年纪大于40岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成危险原因。长时间大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术轻易出现术期深静脉血栓。骨科手术与麻醉第30页深静脉血栓形成预防深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，所以防重于治。对于深静脉血栓形成预防，能够采取物理方法，药品防治方法或两种方法结合。骨科手术与麻醉第31页基本预防手术操作精巧、精细，防止损伤静脉内膜规范使用止血带术后抬高患肢，预防深静脉回流障碍对患者进行预防静脉血栓知识教育，勉励患者勤翻身、早期功效锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液黏度骨科手术与麻醉第32页物理（机械）方法让病人尽早活动下肢，假如病人不能够主动活动下肢时，应该抬高低肢，对下肢进行定时被动活动间歇充气压力泵：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg压力，使下肢血流速度增加，预防下肢深静脉血栓形成骨科手术与麻醉第33页药品方法肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶活性增强，从而阻断凝血级联反应。肝素还能够预防血小板黏附和积聚,增加组织纤溶酶原激活物和尿激酶作用，增加纤溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素:系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，普通只须一天皮下注射一次华法林：华法林结构上类似维生素K1，能够拮抗维生素K1作用反抗凝药品反应，个体间差异较大，假如用量不够，仍会有相当百分比病人术后出现深静脉血栓形成。使用量过大，会引发术后出血副作用。骨科手术与麻醉第34页深静脉血栓与麻醉研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低DVT发生可能机制：

1.交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。

2.降低血液粘滞性，红细胞变形增加。

3.对纤溶抑制和凝血因子激活显著低于全麻，降低了血液高凝状态。

4.全麻显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。骨科手术与麻醉第35页六、体位风险

·手术区域在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞

·骨突起处受压，可引发缺血坏死

·侧卧位时，需在上胸部放置腋垫缓解对腋动静脉压迫，

固定架必须放好，以免影响股静脉回流

骨科手术与麻醉第36页骨科手术与麻醉第37页·俯卧位