职业卫生职业流行病学基础专家讲座

第四章职业流行病学基础职业卫生职业流行病学基础第1页流行病学是研究人群中疾病与健康情况分布及其影响原因，并研究防治疾病及促进健康策略和办法科学。职业流行病学（OccupationalEpidemiology）研究各类职业人群中健康与疾病分布以及影响分布原因，并研究其监测、控制与预防办法科学。应用流行病学方法研究劳动条件对职业人群健康影响一门科学流行病学与劳动卫生学、职业医学相互渗透结合边缘科学职业卫生职业流行病学基础第2页18世纪，英国著名外科医生PerciralPott发觉扫烟囱工作和阴囊癌相关。这是在职业流行病学史上，第一个职业性癌症案例汇报，他被认为是临床职业流行病学首创者。1801年英国开始人口普查，每十年一次。1839年WilliamFarr被任命为英格兰和威尔士注册登记总部医学统计监督。他在1851年进行第六次人口普查时，增加了职业一项。所以有些人认为他是首创职业与死亡之间关系评价人。第一节职业流行病学概述职业卫生职业流行病学基础第3页1950前后Doll与Hill首先设计了病例对照研究和队列研究，以研究肺癌与吸烟关系。Seltser对1951-1958年间死亡3521名放射病人，利用队列研究调查其白血病发病，结果发觉职业暴露对放射人员白血病死亡是五官科医师2.52倍。职业卫生职业流行病学基础第4页20世纪50年代后期，对全国18个省市，326个工厂进行高温调查。70年代后期才开始比较系统地利用职业流行病学方法进行调查研究，比如八种职业肿瘤回顾性死亡率调查。80年代取得更大发展，各高等院校或卫生机构屡次举行职业流行病学培训班，不少学者翻译或编写了一些职业流行病学方面书籍。职业卫生职业流行病学基础第5页第二节职业流行病学调查

基本概念一

职业流行病学调查特点及意义二

职业流行病学调查内容三

职业流行病学调查资料搜集四

流行病学调查设计基本要求五职业卫生职业流行病学基础第6页职业流行病学围绕职业人群、个人生活与居住环境及社会环境、工作环境(接触物性质、强度、时间，防护等)、健康结局(疾病及相关健康指标)四方面搜集资料，在控制相关原因影响之后，客观评价工作环境与健康关系。

职业卫生职业流行病学基础第7页一、基本概念流行与非流行流行与非流行界限是相对超出“非流行”疾病频率，就称为流行群体健康效应群体：指含有劳动负荷和工作能力职业人群，规模可大可小群体健康效应：指作业人员对职业原因某种应答反应，反应可是阴性，某种程度健康损害，也可是保护机体作用健康效应水平判定：吸收、病前状态、亚临床状态、临床状态职业卫生职业流行病学基础第8页吸收，接触职业原因后，在体内经一系列动力学改变和排泄平衡，而后形成体内蓄积，其负荷虽有增加，但没有病理改变，没有临床症状；病前状态，临床症状尚不显著，但可发觉生理、生化等指标异常改变，严重者尚可见到一些病理改变；亚临床状态，症状不全亚慢性改变，往往要精密检测伎俩才可发觉；临床状态，含有显著症状和体征。职业卫生职业流行病学基础第9页健康工人效应职业病研究中观察到工人总死亡率较普通人群为低现象工人健康效应伴随工人年纪老化而逐步下降职业病与工作相关疾病职业病：某一特异职业有害原因所致疾病工作相关疾病：多原因所致，与工作有联络，但也见于非职业人群职业卫生职业流行病学基础第10页职业流行病学在探索病因时，含有很大优势：经过就业统计，可取得个体详细接触史资料；职员有定时体检，可提供健康情况动态连贯资料；职业接触比较明确，接触强度较高，利于发觉和确定接触反应关系；二、职业流行病学调查特点及意义职业卫生职业流行病学基础第11页职业流行病学调查意义研究职业性有害原因对健康影响描述职业性损害在职业人群中发生、发展和分布规律，提出对应预防办法说明接触水平-反应关系评价职业卫生和职业病防治工作质量及其预防办法效果深入验证动物试验及临床观察结果职业卫生职业流行病学基础第12页当前已知职业性致癌因子，大多数都是先由流行病学调查发觉，而后又由流行病学研究证实氯乙烯在工业上应用已经有数十年历史，当初曾认为其毒性很低，危害不大上世纪60年代有些人报道一些肢端溶骨症，认为与清洗氯乙烯聚合釜作业相关70年代初，动物试验发觉氯乙烯有致癌性很快在氯乙烯暴露工人中发觉肝血管肉瘤最终经大规摸流行病学调查证实氯乙烯为对人致癌物职业卫生职业流行病学基础第13页三、职业流行病学调查内容接触水平观察与预计对作业环境有害原因时空分布监测，估算个体或群体接触剂量工人健康情况门诊统计、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、癖好等利用现有统计或针对性检测人口统计资料厂矿地域或全国职业卫生职业流行病学基础第14页四、职业流行病学调查资料搜集职业接触史资料作业史统计作业环境监测资料生物监测资料职业人群健康效应资料门诊统计、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、癖好等观察指标通常是一系列生理、生化、生物学检验，要注意监测误差和正常变异情况相关危险原因资料年纪、性别、遗传原因、吸烟、饮酒等生活习惯一些社会经济和自然环境条件职业卫生职业流行病学基础第15页1、明确研究目标拟订调查设计时，首先要明确调查目标，选取适当调查方法、内容，确定调查对象及样本含量。职业流行病学调查研究目标，主要有：

①调查致病原因

②说明致病条件

③寻找接触—反应关系

④评价预防办法效果五、流行病学调查设计基本要求职业卫生职业流行病学基础第16页

2、确定调查人群研究对象是依据研究目确实定。研究对象应有明确界定，明确“接触”与“非接触”定义。职业卫生职业流行病学基础第17页3、对照人群选择正确选择对照人群关系到调查结论准确性。对照有内对照、外对照和本身对照三种。内对照指调查对象与对照来自同一调查单位，工作性质及生活水平基本一致，仅在“接触”与“非接触”上有区分；外对照则指两组对象来自不一样行业(企业)，此时应尤其注意其可比性；本身对照为调查对象本身，用以比较接触前后健康情况，这种对照虽较理想，但需有接触前本底资料，常不易得到。职业卫生职业流行病学基础第18页4、确定接触和疾病含义准确地划分接触和非接触、病和非病直接关系到调查结果准确性。5、表格设计调查表和分析表应预先设计并要求填表和分析方法与要求。职业卫生职业流行病学基础第19页第三节职业流行病学研究方法

横断面调查研究一

病例对照研究二

队列研究三职业卫生职业流行病学基础第20页一、横断面调查研究在某一较短特定时间内一次性调查接触职业性有害原因者健康情况，并与不接触组进行比较以研究接触与健康损害关系优点是费用低，取得结果快速缺点是不能进行时间上因果联络分析，不适合用于研究罕见、病程短职业性病损又称为现况调查或劳动卫生学调查职业卫生职业流行病学基础第21页研究目标查明某种疾病流行强度和该疾病不一样地域、不一样人群中分布特点，确定疾病高位人群，为深入病因学研究提供依据查出现患病人，方便早期发觉、早期治疗，预防疾病深入发展和并发症发生职业卫生职业流行病学基础第22页横断面调查类型描述性横断面调查：是对某种病损与职业接触间关系定量描述，可取得不一样年纪、性别、工种、工龄患病率，及其在厂矿车间分布。分析性横断面调查：精心设计，控制各种偏倚，将职业接触与相关病损联络起来，即抽样调查。职业卫生职业流行病学基础第23页调查设计和实施正式调查前进行预调查确定调查目标和类型确定研究对象样本量及抽样方法设置对照组（内对照、外对照）资料搜集和整理资料分析职业卫生职业流行病学基础第24页调查中应注意问题健康工人效应时间关系（对职业有害原因与职业性损害先后关系难以判断）病程原因（死亡率高，病程短，偏低；病程长，偏高）解释患病率资料要慎重职业卫生职业流行病学基础第25页横断面调查因同时检验和问询研究对象健康状态、当前及过去职业接触情况和其它相关变量，无法区分疾病与接触先后次序关系，普通只能提供患病率资料、深入研究线索，不能直接依据此确定职业接触与疾病关系。

健康原因造成工人选择性生存或调离是横断面调查一个主要选择偏倚。工人因工作环境影响出现健康问题后离开原来岗位，造成了新假象。为了处理这一问题，应该了解工人职业变动情况，防止接触错分，并对调离工人或早期退休工人进行检验，有时调离者更轻易发觉问题。职业卫生职业流行病学基础第26页工种变动对纺织工人呼吸道疾病患病率影响起始期中结束棉纺工种健康80人；患病20人健康80人；患病20人，10人继续，10人调离至毛纺工种健康80人；患病10人患病率20/10010/9010/90毛纺工种健康95人；患病5人健康95人；患病15人，其中5人恢复健康100人，患病10人患病率5/10015/11010/110患病率比值40.811.22评价：不一样断面，结果完全不一样，原因是工种更换造成职业卫生职业流行病学基础第27页二、病例对照研究依据现有资料，选定一组已发生某种职业性损害人群（病例组）和一组或几组没有该种职业性损害人群做对照用一样方法回顾是否接触某种职业危害原因及接触频度和强度，观察这些接触原因在病例组出现频率是否高于对照组进行统计学检验，推断接触原因作为病因可能性是一个回顾性研究职业卫生职业流行病学基础第28页需要注意问题正确选定所要研究原因正确选择病例恰当地选择对照组调查和搜集资料并确保质量结果分析中确定职业危害与疾病关系，同时分析混杂原因以及职业危害间交互作用，从而提出对应病因假说关键在于能否将真正病因包含进调查项目职业卫生职业流行病学基础第29页类型病例与对照不匹配只要求对照数目要等于或多于病例人数病例与对照匹配（配比）要求对照在一些原因或特征上与病例保持一致，目标是排除匹配原因干扰职业卫生职业流行病学基础第30页病例与对照选择（起源：医院或小区）病例选择(采取国际通用或国内统一诊疗标准)新发病例现患病例死亡病例对照选择排除选择偏倚缩小信息偏倚缩小不清楚或不能很好测量变量引发残余混杂符合真实性要求和逻辑限制前提下使统计把握度到达最大职业卫生职业流行病学基础第31页优点耗时短、易执行、较经济有现成资料可用可同时研究多原因与某种疾病联络尤适合用于发病率较低疾病缺点回想偏倚选择偏倚论证因果关系能力有限职业卫生职业流行病学基础第32页改进方法所选择病例尽可能能够代表该种特殊环境下全部病例同时使用两种对照病例组与对照组选择摆脱暴露原因状态职业卫生职业流行病学基础第33页三、队列研究选择接触和非接触某种职业危害原因两组人群，追踪其各自发病结局比较两组发病结局差异，判断接触与发病有没有因果联络及联络大小又称追踪研究或前瞻性研究回顾性队列研究是职业流行病中研究慢性疾病，尤其是职业肿瘤，最惯用方法。职业卫生职业流行病学基础第34页依据对象进入队列时间及终止观察时间不一样分为前瞻性研究历史性队列研究双向性队列研究（混合型队列研究）惯用分析指标发病率患病率标化死亡比（SMR）标化百分比死亡比（SPMR）相对危险度（RR）归因危险度（AR）职业卫生职业流行病学基础第35页队列研究设计与实施确定研究原因（暴露原因、暴露变量）考虑暴露珠平、暴露时间、暴露方式暴露测量应采取敏感、准确、简单、可靠方法还应搜集其它暴露原因资料及背景资料确定研究结局（结局变量）队列研究观察自然终点研究结局确实定应该全方面、详细、客观结局变量测定应该有明确统一标准除了主要研究结局外，可搜集各种可能相关结局职业卫生职业流行病学基础第36页确定研究队列可选人群：①特殊接触人群；②便于观察人群选定对照队列内对照外对照总人口对照多重对照确定队列大小抽样方法暴露组与非暴露组百分比失访率（10%）资料搜集与随访获取基线资料（查阅资料、访问对象、体格检验、环境调查）随访至观察终止期（面对面访问、电话访问、自填问卷、定时体检）职业卫生职业流行病学基础第37页队列研究惯用分析方法结局事件发生率累积发病率（观察期内发病或死亡人数/观察人口数）发病密度（人时）标化比（实际发病或死亡人数/预期发病人数）职业卫生职业流行病学基础第38页效应预计相对危险度（RR）——反应暴露与发病关联强度归因危险度（AR）——危险特异地归因于暴露原因程度归因危险度百分比——暴露人群中发病或死亡归因于暴露部分占全部发病或死亡百分比人群归因危险度（PAR）与人群归因危险度百分比剂量反应关系分析职业卫生职业流行病学基础第39页显著性检验U检验其它检验方法，直接概率法、泊松分布检验、卡方检验职业卫生职业流行病学基础第40页队列研究优点不存在回想偏倚全方面、正确描述疾病自然史能够直接计算发病或死亡率能系统统计各种职业原因变迁检验病因假说样本量大，结果稳定职业卫生职业流行病学基础第41页队列研究缺点不适于发病率很低疾病病因研究失访偏倚花费人力、物力、财力和时间随访过程中，未知变量引入或已知变量改变，都可能使结局受到影响，使结果复杂化。职业卫生职业流行病学基础第42页第四节职业流行病学调查质量控制

建立调查质量控制系统一

训练资料搜集员二

资料搜集质量控制三

资料预处理四职业卫生职业流行病学基础第43页一、建立调查质量控制系统统计汇报定时汇报相关问题汇报特殊情况说明汇报监督监督各层次工作人员职能监督工作进度监督工作质量职业卫生职业流行病学基础第44页二、训练资料搜集员（摘录员和随访员）三、资料搜集质量控制追踪目标计划安排资料校