药理学-治疗充血性心力衰竭的药物专家讲座

第19章治疗充血性心力衰竭药品充血性心力衰竭慢性心功效不全简称心衰

Chronicorcongestiveheartfailure（CHF）药理学治疗充血性心力衰竭的药物第1页第一节、心衰病生

及治疗药品分类定义：指各种病因最终造成心脏不能有效地将静脉回流血液充分排出，以满足机体组织所需一个病理生理状态及临床综合征。分类(依据临床症状)：左心衰竭右心衰竭全心衰竭药理学治疗充血性心力衰竭的药物第2页心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓回心血量↓醛固酮↑静脉压↑—水钠潴留↑左心淤血右心淤血肺循环淤血体循环淤血(呼吸困难)(充血、水肿)心衰血流动力学改变药理学治疗充血性心力衰竭的药物第3页心衰过程中机体代偿与失代偿心肌功效和结构改变RAAS激活心肌β-R信号转导改变

｛功效｛心律↑前负荷↑→舒张末期容积↑收缩性↑

→收缩性↓结构｛心肌肥厚与重构细胞凋亡｛-R↓Gs↓，-R与Gs脱偶联ARK1↑

-R(+)pSNS激活：最早、最常见适应性代偿药理学治疗充血性心力衰竭的药物第4页心衰时RAAS激活代偿意义心衰

｛牵张感受器(+)化学感受器(+)交感神经(+)｝近球细胞

肝脏肾脏肾素↑↓↓血管担心素原↓血中肾内↓↓↓血管担心素Ⅰ转换酶血管担心素Ⅱ血管担心素Ⅲ酶A肾上腺素↑肾上腺髓质血管收缩心肌增生↓肾上腺皮质球状带↓醛固酮↑保钠排钾扩容｝药理学治疗充血性心力衰竭的药物第5页CHF治疗策略加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代)控制水钠潴留：利尿药(50-70年代)降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)，-R阻断药。药理学治疗充血性心力衰竭的药物第6页治疗心律衰竭药品分类RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)；利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；β受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔；强心苷：地高辛,西地兰,毒K(毒毛花苷K)；扩血管药:

硝酸酯类,肼屈嗪,哌唑嗪(易耐药)；非苷类正性肌力药｛βandDA-R(+)：多巴酚丁胺

PDE(-)：米力农，维司力农药理学治疗充血性心力衰竭的药物第7页第二节强心苷类

(cardiacglycosides)

定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力苷类化合物，又称洋地黄类药品（Digitalis）。起源与化学药理学治疗充血性心力衰竭的药物第8页紫花洋地黄→毛花洋地黄↑毒毛旋花→药理学治疗充血性心力衰竭的药物第9页糖部分苷元部分(C3-构型羟基C14-构型羟基C17-构型内酯环)地高辛化学结构内酯环→甾核→(葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强)药理学治疗充血性心力衰竭的药物第10页惯用强心苷分类及给药方法分类名称给药方法慢效洋地黄毒苷（digitoxin）口服中效地高辛(digoxin)口服快效去乙酰毛花苷(西地兰,cedilanid)静注或肌注毒毛花苷K(毒K,strophanthinK)静注药理学治疗充血性心力衰竭的药物第11页体内过程体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。极性次序：洋地黄毒苷〈地高辛〈西地兰脂溶性：高中低口服吸收率：〉90%60%20%蛋白结合率：〉97%25%

5%消除路径：肝代谢少许原形药理学治疗充血性心力衰竭的药物第12页强心苷药理作用对心脏作用对神经系统及神经内分泌作用兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量）兴奋交感神经中枢（中毒量）抗RAAS作用及利尿作用缩血管作用药理学治疗充血性心力衰竭的药物第13页对心脏药理作用

和临床应用正性肌力作用

(机制)

最大张力↑收缩速率↑心肌选择性每博做功↑心输出量↑负性频率作用→兴奋迷走N→心率↓｝｛充血性心力衰竭对心肌电生理影响｛降低自律性负性传导缩短有效不应期心律失常药理学治疗充血性心力衰竭的药物第14页强心苷↑↑↓(Na+-K+交换模式)强心苷正性肌力作用机制心肌收缩增强药理学治疗充血性心力衰竭的药物第15页治疗量增强迷走N活性，促进K+外流、抑制Ca2+内流中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使[K+]i↓自律性传导性有效不应期

房颤，阵发性室上性心动过速强心苷对心肌电生理影响及抗心律失常临床应用、不良反应↓↓↓↑↓快速型心律失常，其中室性早博最多见｝自律性有效不应期传导性↓房扑｝房室传导阻滞药理学治疗充血性心力衰竭的药物第16页临床应用充血性心力衰竭地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率正性肌力药（总死亡率中性）已降为CHF辅助用药一些心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速药理学治疗充血性心力衰竭的药物第17页中毒表现胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心神经系统反应：视网膜分布较多心脏反应：(与用药前任何不一样均须警觉)

快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性)

(对正常心脏毒性较低)药理学治疗充血性心力衰竭的药物第18页中毒防治方法防止诱发各种原因：低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等停药补钾并停用排钾利尿药抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型)

阿托品(迟缓型)特异性抗体(地高辛)：竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶结合药理学治疗充血性心力衰竭的药物第19页第三节肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药药理学治疗充血性心力衰竭的药物第20页ACEI主要作用和特点神经内分泌拮抗剂：抑制RAS，使AngII降低，缓激肽水平增多；改进血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量；抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提升心肌和血管顺应性；是治疗CHF首选药，能显著降低CHF死亡率；使用方法：常与-R拮抗剂适用,小量递增终生应用。药理学治疗充血性心力衰竭的药物第21页AT1拮抗药与ACEI用于CHF区分AT1拮抗药（ARB）抑制RAS传统路径和旁路路径，更彻底阻断了AngII。传统路径：ACE路径旁路路径：胃促胰酶路径ARB长久治疗CHF不如ACEI，不能取代多用于不耐受ACEI心衰患者药理学治疗充血性心力衰竭的药物第22页抗醛固酮药主要作用和特点惯用药：螺内酯；比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，防止了ACEI“醛固酮逃逸”现象；是继ACEI和-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率药品常与ACEI适用，防止负反馈激活RAS药理学治疗充血性心力衰竭的药物第23页醛固酮逃逸是指在血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长久治疗后仍可增高现象。原因：这一现象起源于醛固酮生成传统路径以外器官组织,如心脏、血管等醛固酮自分泌与旁分泌。药理学治疗充血性心力衰竭的药物第24页第四节利尿药促进水钠排泄

降低体液量，消除或缓解充血水肿降低心脏前、后负荷药理作用：临床应用：高效利尿药用于急性心衰引发肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引发水肿。药理学治疗充血性心力衰竭的药物第25页第五节β-R阻断药惯用药（不能无限推广）：

β1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔1-R阻断药＋β-R阻断药：卡维地洛阻断了β-R连续激动时造成信号转导通路减敏；阻断肾上腺素能受体过分激活，降低心肌耗氧量，逆转心肌重构；药理学治疗充血性心力衰竭的药物第26页β-R阻断药治疗CHF注意事项扩张型心肌病引发CHF效果最好起效慢，需长久使用；剂量迟缓递增；常合并用利尿药、ACEI、强心苷类因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功效III级不稳定心衰及心功效IV级；药理学治疗充血性心力衰竭的药物第27页第六节其它治疗CHF药钙拮抗药：宜用慢、长久有效类如氨氯地平；非强心苷类正性肌力药:PDE抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰)；扩血管药：硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感N和RAAS，普通不单独长久应用)；硝普钠(降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪(