心包疾病的诊断和处理

心包疾病的诊断和处理广东省人民医院心内科

黄晓忠1.固定心脏于胸腔内；2.减少心脏活动时与周围组织的摩擦；3.防止邻近脏器疾病，如炎症等波及心脏；4.防止过多或过少的血液流入心脏，调节心室的压力、容积等。心包的主要作用一、急性心包炎

1.感染性心包炎①特发性（病毒性）心包炎②结核性心包炎③化脓性心包炎④真菌性心包炎⑤寄生虫性心包炎心包疾病的分类2.非感染性心包炎①心肌梗塞后心包炎和Dressler’s

综合征②心包切开后综合征③创伤性心包炎④尿毒症性心包炎⑤肿瘤性心包炎⑥放射性心包炎3.高敏感性或自体免疫性心包炎①急性风湿性心包炎②结缔组织疾病心包炎③药物性心包炎二、慢性心包炎

1.粘连性心包炎

2.慢性特发性渗出性心包炎

3.缩窄性心包炎主要内容急性心包炎慢性心包炎缩窄性心包炎病毒性心包炎细菌性心包炎结核性心包炎肾功能衰竭合并心包炎自体反应性心包炎心脏损伤后综合征心肌梗死后心包炎创伤性心包渗出主动脉夹层心包出血心包肿瘤妊娠期心包炎三、其它心包疾病

1.粘液性水肿（甲低性）心包病

2.胆固醇性心包炎

3.乳糜性心包炎

4.心包积水

5.心包积气

6.心包囊肿与憩室

7.心包缺如

急性心包炎急性心包炎的诊断必须（所有均为Ⅰ类建议，B级证据）听诊心包摩擦音ECGI期：前&下壁ST段抬高。II早期：ST段回至基线，II晚期：T波变平和倒置III：T波普遍倒置IV期：心电图恢复至先前状态心脏彩超心包填塞的征象血生化检查a.ESR,CRP,LDH,白细胞（炎症指标）b.cTnI,CK-MB(心肌损害指标）胸片正常或呈水瓶样心影。提示肺/纵隔病变。对心包填塞必须（I类建议），大量的的/反复发生的心包积液或者先前检查没有结论的少量心包积液（IIa）可选择：心包穿刺抽液心包液细胞检查，培养，PCRs以及组织化学检查确定感染或肿瘤形成可选择的或者先前的检查未下结论（IIa）建议CT心包积液，心包外，及心包MRI心包积液，心包外，及心包心包活检确定病因急性心包炎的治疗

NSAIDs吲哚美辛首选布洛芬

300-800mgq8h秋水仙碱（o.5mgbid)联合NSAIDs皮质类固醇激素

泼尼松1-1.5mg/kg，至少一月。疗效不好，可加用硫唑嘌呤（75-100mg/d)或环磷酰胺。

恢复期病人应注意随访，注意有无心包缩窄征象，一旦证实，早期手术急性心包炎的治疗

表1.急性心包炎抗炎治疗常用药物

急性心包炎的治疗

急性心包炎的治疗推荐1.推荐阿司匹林或NSAIDs联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。（Ⅰ，A）2.推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs治疗急性心包炎的一线药物。（Ⅰ，A）3.血清CRP指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C）4.阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊

适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C）5.非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG和超声心动图恢复正常。（Ⅱa，C）6.对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG和超声心动图恢复正常至少3个月。（Ⅱa，C）7.皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（Ⅲ，C）复发性心包炎治疗糖皮质激素减量方法a：除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至25mg/天。强的松25mg相当于甲泼尼龙20mg。b：患者无症状且C-反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25mg/天时。所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/天，维生素D为800-1000IU/天。此外，长期糖皮质激素治疗，≥50岁男性或绝经女性患者，强的松起始剂量≥5mg–7.5mg/天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。慢性心包炎慢性心包炎病程大于三个月者除非合并心脏压塞，否则症状很轻或无症状（疲倦，心悸，胸部不适）对反复发作的症状性患者应进行心包切开或心包切除。缩窄性心包炎缩窄性心包炎临床表现

严重的体循环充血颈静脉扩张低血压脉压低腹胀水肿肌无力缩窄性心包炎心包增厚通常和缩窄程度并不一在已证实狭窄者可并不增厚（外科手术病例证实143人中18%的病人无心包增厚，Talrejaetal.circulation2003).缩窄性心包炎

缩窄性心包炎

心电图

有可能正常，或：QRS低电压广泛的T波倒置/低平房颤房室传导阻滞室内传导阻滞假性梗死波形（少见）缩窄性心包炎

胸片心包钙化胸膜渗出

缩窄性心包炎

M型/二维超声心动图心包增厚钙化缩窄的非直接征象缩窄性心包炎

超声的非直接缩窄征象-右房和左房增大，心室正常，收缩功能正常-室间隔早期病态性外向运动（“dip-plateau现象”）-左室后壁扑动波-左室内径在快速充盈早期之后无增加-VCI与肝静脉随呼吸限制的起伏而扩张

缩窄性心包炎

多普勒超声心动图随呼吸的变化心室的充盈受限抬头倾斜或坐位降低前负荷的激发试验可能暴露出缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别：通过多普勒超声测定在前负荷改变或不改变时的呼吸周期改变。

缩窄性心包炎

心导管检查右室和/或左室压力曲线呈“dip与plateau”或“平方”征左室/右室舒张末压相等快速注入1-2L生理盐水可能提示隐匿性缩窄的诊断

缩窄性心包炎右室/左室造影

右室与左室缩小，右房与左房增大

Dip-plateau-随进舒张期进一步扩大停止时开始早期快速充盈冠脉造影

用于所有35岁以上的患者不论年龄，只要有纵隔显影的病人

缩窄性心包炎

CT/MRI心包增厚和/或钙化单和/或双心室呈管状征单和/或双心房增大单侧或双侧房室沟变窄腔静脉淤血缩窄性心包炎

心包切开对持续性缩窄的唯一治疗措施。前外侧胸廓切开术胸骨正中切开术（能更快到达主动脉与右心房进行体外循环）不建议首先进行心肺搭桥（系统性肝素化后易致弥漫性出血）为避免大出血，对明显钙化或者厚实疤痕形成处可以不作处理心包切开术治疗缩窄性心包炎

主要并发症围手术期急性心功能不全（大部分严重病例应行补液和儿茶酚氨、大剂量洋地黄、IABP治疗）心室壁破裂死亡率（经正确挑选的病例6-12％；未经挑选的病例>40％）长期预后

若能早期确定外科手术的适应症，则心包切开术的长期预后与常人相当

病毒性心包炎

病毒性心包炎

诊断必须使用PCR或原位杂交技术对心包积液和/或心包/心外膜组织检查（证据水平B级，IIa类建议）血浆抗体水平升高四倍（在3-4周内取两份样本）有提示意义，但不能因此做出诊断（证据水平B级，IIb类建议）病毒性心包炎

治疗该病多数情况下呈自限性，无需特殊治疗对症治疗胸痛、偶发性心律失常和充血性心衰禁用皮质激素治疗，推荐干扰素或免疫球蛋白病毒性心包炎

治疗对于有症状的慢性或者复发性心包渗出和确诊病毒感染者，可考虑以下特殊治疗：

CMV性心包炎：免疫球蛋白-第0，4，8天4ml/kg/d；第12，16天2ml/kg/d柯撒奇B性心包炎：干扰素α或β2500万IU/m2每周*3。腺病毒和细小病毒B19性心包炎：免疫球蛋白治疗：在第1和3天静滴10g，6-8小时滴完。AIDS心包炎AIDS心包炎

治疗对症治疗大量渗出/填塞时行心包穿刺抽液爱滋病合并结核性心包炎行标准的（延长的）抗结核治疗不使用利福平（若使用蛋白酶抑制剂或非核苷转录酶抑制剂治疗病人）在结核治疗的基础上可用激素作为辅助治疗（证据水平A，classI）细菌性心包炎

细菌性心包炎

诊断

必须马上行心包穿刺心包积液行需氧菌、厌氧菌、结核杆菌培养后（最好能以放射度生长检测），应行格兰氏、抗酸、真菌染色。药敏试验对治疗药物的选择很重要。细菌性心包炎

治疗紧急心包引流静脉用抗生素治疗(如,万古霉素1gbid,头孢曲松1-2gbid,环丙沙星400mg/d,同时要考虑MIC与MBC)使用大号的导管进行尿激酶或链激酶灌注,可能溶解脓性渗出物外科开放引流更佳

结核性心包炎

结核性心包炎

诊断

PCR分析腺苷脱氨酶>40IU/L干扰素r>200pg/L心包溶菌酶>6.5mg/dL只有预检测的阳性率高时这些检查的效-价才高（人群结核发病率高时）结核性心包炎

治疗

对活动性喉或肺结核行呼吸道隔离初始治疗

-异烟肼

300mg/d

-利福平

600mg/d

-吡嗪酰胺

15-30mg/kg/d

-乙胺丁醇

15-25mg/kg/d

-泼尼松

(1-2mg/kg/d)[可在抗结核治疗的基础上同时使用5-7天,然后在6-8周内逐渐减量至停药]2月后大部分病人可调至两联用药(异烟肼和利福平)完成6个月的疗程

结核性心包炎

心包切开术渗出复发心包缩窄(抗结核与激素治疗4-6周后连续评价中心静脉压)肾功能衰竭合并心包炎肾功能衰竭合并心包炎

诊断严重肾衰患者出现胸痛，心包摩擦音和心包液渗出长期血透或腹透维持的病人也会影响尽管伴有发热与低血压（尿毒症自身损害），若发生心包填塞，则心率可能持续偏低（60-80次/分）因为没有心肌炎症，ECG无典型心包炎的ST-T改变肾功能衰竭合并心包炎

治疗频繁血液透析（免肝素）对于血透抵抗或无法进行免肝素血透时，腹透（非肝素化）可能有治疗效果当大量透析无效时，NSAIDs和系统性使用激素有一定的效果肾功能衰竭合并心包炎

治疗心包填塞和长期大量渗出且有透析抵抗者，必须行心包穿刺（证据水平B级，IIa类建议）大量无法解决的症状性渗出，可行心包内激素滴注（乙酰氟羟强的松龙50mgq6h*2-3d）只有当症状严重且难以控制的病人方行心包切开术自身反应性与全身免疫性疾病合并心包炎自身反应性心包炎

诊断I

心包渗出液（PE）淋巴细胞和单核细胞计数>5000/mm3（自身免疫性淋巴细胞），或在心包积液中出现针对抗心肌组织的抗体（自身免疫性抗体介导）活检发现心外膜/心内膜炎症细胞≥14个/mm2。PE和心外膜/心内膜活检排除活动性病毒感染自身反应性心包炎

诊断IITBC，B,burgdorferi，CPCR和/或培养排除肺炎和其余细菌感染心包渗出液和活检标本中无肿瘤物质排除了系统的代谢紊乱和肾衰自身反应性心包炎和系统自体免疫疾病性心包炎

治疗心包腔内氟羟强的松龙加秋水仙碱每os0.5mgbid*6m，此法非常有效且鲜有副作用（证据水平B，classIIa）建议治疗系统自体免疫性疾病的潜在病因和对症治疗（证据水平B，classI）强的松、布洛芬或秋水仙碱应早期使用

心脏损伤后综合征

（心包切开术后综合症）心包切开术后综合症

诊断胸痛心包摩擦音ECG变化心脏和/或心包损伤数天到数月后发生心包积液心包切开术后综合症

治疗以急性心包炎治疗方法对症治疗对长期难以控制者（3-6个月）给予口服激素或心包内滴注氟羟强的松龙（300mg/m2）极少需要再施外科手术或心包切开对术后早期PE的患者使用华法林会增加危险性心梗后心包炎

（epistenocardica心包炎与Dressler’s综合症）

诊断急性心梗后检测到PE心包炎ECG的改变常被心梗的ECG改变而掩盖心梗后PE>10mm常与心包内出血有关，2/3的这些病人可能出现心包填塞或心脏游离壁破裂

心梗后心包炎

治疗I住院观察是否有填塞表现，有时需要改变诊断和调整治疗措施布洛芬，作为治疗措施之一，可增加冠脉血流量阿司匹林，650mgq4h共2-5天同样有效（其余NSAIDs类药物有使梗死区域变薄的危险）心梗后心包炎

治疗II激素只用于症状难以控制的患者（可能延迟心梗的康复)对心脏破裂的患者，急诊外科手术往往可以挽救生命若无法进行急诊手术，可选择心包穿刺并心包内滴注纤维蛋白胶

创伤与主动脉夹层引发的心包炎创伤性心包积液

治疗若有食道超声心动图应行急诊超声心动图检查抢救性心包穿刺自体输血急诊开胸并外科修补主动脉夹层引起的出血性心包炎

诊断超声心动图（经胸壁与经食道超声心动图）对于复杂病例可使用CT或MRI血管造影（只用于稳定的患者）主动脉夹层引起的出血性心包炎

治疗禁止进行心包穿刺（有加重出血与扩大夹层撕裂范围的危险）应马上进行外科手术（证据水平B级，I类建议）肿瘤性心包炎

肿瘤性心包炎

诊断

确定心包内有恶性渗出（细胞学、组织学、肿瘤标志物）有高达2/3的恶性PE病人是由非恶性疾病引起的，如放射性心包炎或机会性感染肿瘤性心包炎

治疗I只要有可能，任何时候都应行全身性抗肿瘤治疗（可防止67％的病人复发）心包穿刺以缓解症状并帮助诊断（证据水平B级，IIa类建议）心包内滴注细胞生长抑制/致硬化因子（证据水平B，classIIa）

-顺铂（单独滴注30mg/m2）可用于治疗肺癌的心包转移

-塞替派心包内滴注治疗乳腺癌（