协和本麻醉前评估与准备

协和本麻醉前评估与准备第1页/共96页

麻醉前病情评估

与准备第2页/共96页从出生到离去－每个人的生命与麻醉息息相关Apgar评分手术麻醉分娩镇痛安乐死第3页/共96页无处不在的麻醉医生第4页/共96页阻碍外科发展的几大原因PainInfectionHemorrhage麻醉应外科运而生，是外科学发展的重要保障之！第5页/共96页

麻醉学科是医学二级学科和医院一级临床学科，是一门基础医学与临床医学密切结合的学科，也是临床医学中的重要组成部分，与许多科室有着业务往来，对外科技术的发展起决定作用。

卫生部于1989年5月3日下发文件【卫医字（89）第12号】麻醉科的定位第6页/共96页

医院麻醉科（一级临床科室）麻醉科门诊

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术前准备病人会诊呼吸治疗等临床麻醉

手术室内手术室外

重症监测治疗（心肺脑复苏）

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麻醉处理近期恢复（RecoveryRoonRR）—ICU(加强治疗病房)IntensiveCareUnite疼痛诊疗

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门诊病房第7页/共96页麻醉发展史麻醉前评估麻醉手术风险判断麻醉前用药麻醉方案的设定及准备第8页/共96页麻醉的发展史第9页/共96页10

解除术中痛苦是人类的迫切追求“麻醉”发展史渊源流长古代：“西方”落后于“东方”

1562年法国（Pare）绑扎四肢方法止痛

1661年Severing冷冻方法止痛第10页/共96页《后汉书华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）第11页/共96页近代麻醉学的发展

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源于18世纪“工业革命”化学药物应运而生

1540年Valerings乙醚

1772年PristleyN2O（笑气）

1782年BlackCO2第12页/共96页131846年10月16日美国医生莫顿第一次乙醚麻醉公开演示第13页/共96页近代麻醉学的发展经历三个阶段第14页/共96页Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

时间：1846年～20世纪40年代初

特征：以“无痛”为目的以药物或方法的开发、创新和临床应用为内涵，又称“麻醉术”第15页/共96页

意义

奠定近代麻醉方法学基础

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局部麻醉（浸润与表面麻醉）

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区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞）

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全身麻醉（吸入、静脉、复合）

外科学发展的重要里程碑

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没有麻醉学的发展就没有外科学的今天第16页/共96页Ⅱ、临床麻醉学

时间：20世纪40年代初～50年代末

特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要，从麻醉技术向临床诊治发展

1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其他所必需的条件。

2、保障病人术中安全，促进术后顺利康复。

3、工作领域拓展到术前、术中及术后

第17页/共96页

意义

麻醉学的完善与成熟阶段

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初步形成麻醉学自身的理论与技术特点成为临床医学中的三级学科

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外科学的重要分支学科

实现从医疗技术向临床诊疗的发展

推动外科学的快速发展而使世人瞩目第18页/共96页Ⅲ、麻醉学(Anesthesiology)

或ModernAnesthesiology

或AnesthesiologyandResuscitation

或AnesthesiologyandCriticalCare

时间：20世纪50年代末至今

特征：是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊治的科学第19页/共96页1、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能的监测、调节与控制3、RR及ICU（intensivecareunite）的建立与管理4、疼痛门诊及病房的建立,向“无痛医院”

拓展5、生命复苏及危重病救治第20页/共96页意义

麻醉学的飞跃阶段进入二级学科平台的理论与技术体系

医院中一级临床科室

麻醉科以及麻醉医师社会地位与价值显著提高、“生命卫士”第21页/共96页麻醉前病情评估的重要性

知晓几个基本理念

麻醉危险性

病人承受能力

手术复杂性第22页/共96页麻醉危险性麻醉药治疗指数对循环、呼吸、肝、肾功能影响术中生理机能监测与调控第23页/共96页病人承受能力低龄化和老龄化

新生儿vs20岁vs100岁

器官功能不全冠心病—

冠脉搭桥瓣膜病—

换瓣肺气肿—

肺减容手术心肺肝肾晚期—

器官移植

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病情和手术的复杂性

普通外科手术－合并严重内科疾病复杂手术的特殊性－低温－控制性降压－急性心梗绿色通道

入院30min内造影发病6hr内手术

手术几乎无禁忌麻醉风险巨大第25页/共96页麻醉前评估准备目的

确保病人麻醉和手术中的安全减少围术期并发症发生率和病死率第26页/共96页术前访视流程了解手术相关情况复习病历床旁访视设定麻醉方案器官功能及风险评估补充检查及治疗签署麻醉知情同意书麻醉前准备第27页/共96页全身状况的评估循环系统的评估呼吸系统的评估神经系统的评估内分泌系统的评估肝肾功能的评估麻醉及监测前的特殊评估特殊治疗药物的问题手术情况了解术前禁食水的问题第28页/共96页全身状况评估观察患者有无发育不全、营养不良、贫血、脱水、水肿

、发绀、发热、消瘦或肥胖。了解患者是否吸烟、饮酒，活动耐量如何。患者的精神状态。患者的年龄。第29页/共96页体力活动代谢当量（METs）定义：是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数。1METs被定义为每公斤体重每分钟消耗3.5毫升氧气，大概相当于一个人在安静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。运动生理学家常使用它来评定一个人活动时的氧气消耗量，是运动能量的消耗单位。也是一种表示运动强度的方法。第30页/共96页无法进行平均强度运动4—5METs的患者有出现围术期并发症的风险。4METs骑车、娱乐休闲、和孩子玩、照顾宠物(散步或小跑)、清除房顶积雪、种树苗、拔草、耕作、给家畜喂食5METs和孩子玩/照料宠物（较剧烈的行走和小跑）、快步走（平地107m/min）、割草（用电动割草机，推着走）>10METs强体力活动如游泳、网球单打、足球、蓝球、或滑雪第31页/共96页心衰高血压缺血性心脏病心律失常瓣膜病先天性心脏病第32页/共96页美国纽约心脏病协会心功能分级I级

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级

心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。第33页/共96页加拿大心血管病协会心功能分级I级

一般体力活动如步行或登楼梯不引起心绞痛。仅在费力、速度快或长时间体力活动时或进行娱乐活动时出现心绞痛II级

一般体力活动轻度受限。日常步行或快速登楼梯、爬山、饭后、寒冷或风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼梯出现心绞痛III级

一般体力活动明显受限，平地步行一至两个街区和以一般速度登一层楼以上即引起心绞痛IV级

轻微体力活动都引起不适，静息时也可发生心绞痛第34页/共96页

B-型尿钠肽（BNP）含量分级Ⅰ级心功能：BNP为152±16皮克/毫升；Ⅱ级心功能：BNP为332±25皮克/毫升；Ⅲ级心功能：BNP为590±31皮克/毫升；Ⅳ级心功能：BNP为960±34皮克/毫升。第35页/共96页心衰患者是否可以接受手术患者状况稳定时可在麻醉监护下接受低风险手术。心功能纽约分级为Ⅲ或Ⅳ的患者施行全麻或者行中至高风险手术之前需请心内科会诊。失代偿性心力衰竭是心脏的高危状态，应推迟择期手术。第36页/共96页高血压应明确的三个问题原发性高血压或继发性高血压目前血压控制的情况是否有相应终末器官的损害第37页/共96页高血压麻醉前控制标准没有任何终末器官损害的患者，平时血压小于180/110mmhg，适当降压治疗后可以接受麻醉。有终末器官损害的患者，血压应控制在正常范围。血压高于200/115mmhg应推迟择期手术并进行降压治疗。第38页/共96页高血压术前治疗和干预注意降压药的副作用应及时处理降压药物除利尿剂应服用至手术当日清晨，需要禁食水的患者应用尽可能少的水将药物服下术前新发现的高血压，不能为了尽快手术立即使血压降至正常第39页/共96页缺血性心脏病的评估围术期心肌缺血的常见原因心肌供氧下降

冠脉血流下降血液携氧能力降低心肌氧需增加

心率增快室壁张力增加心肌收缩力增加第40页/共96页评估的目的了解患者能否耐受麻醉和手术决定患者是否需要进一步干预预防围术期心血管意外的发生第41页/共96页AHA/ACC术前评估指南是否为紧急手术是否有活动性心脏病情况是否为低危手术活动耐量是否>4METs评估患者的临床危险因素第42页/共96页不稳定心绞痛和严重心绞痛（加拿大分级三或四）急性或近期出现的心梗（1个月内），失代偿心衰（纽约分级四、目前加重的或新发的心力衰竭）严重心律失常（莫氏二型或三度房室传导阻滞、有症状的室性心律失常、心室率超过100次/分的室上性心动过速、新发的室性心动过速）严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄）第43页/共96页低危手术：浅表手术、内窥镜手术、白内障手术、乳腺手术、日间手术（风险小于1%）中危手术:腹腔或胸腔手术、颈动脉内膜剥脱术、头部或颈部手术、矫形手术、前列腺手术（风险1%--5%）高危手术:大血管和周围血管手术（风险高于5%），以及合并大量体液或血液丢失的手术。第44页/共96页缺血性心脏病史心力衰竭病史脑血管病史糖尿病肾功能不全(肌酐>2.0mg/dl)

具有1或2个危险因素的患者可以在控制心率的情况下实施手术或非创伤性检查具有3个或以上危险因素的患者如果进行高危手术，则应在术前进一步检查和干预（运动或腺苷负荷下放射核素显像、负荷下超声心动检查）第45页/共96页缺血性心脏病术前治疗和干预观点对于稳定性心绞痛患者择期手术前行冠脉CTA可以提供更多的有用信息不推荐所有稳定性心绞痛患者常规行冠脉重建，需与心脏科医生充分评估重建的必要性单纯为了降低围术期风险而在术前行PCI没有益处患者曾有PCI史，PCI术和非心脏手术之间的时间间隔和抗血小板药物的使用是影响围术期风险的重要因素未行PCI的单纯冠心病患者除阿司匹林和氯吡格雷外所用药物应用到手术日晨术前给予充分镇静和抗焦虑第46页/共96页PCI、抗凝药与手术的关系PCI术后的患者，无论是否置入支架，需行择期或非急救性手术应该推迟4—6周后进行，如置入药物洗脱支架的患者应推迟1年阿司匹林和氯吡格雷用于所有冠脉支架置入术后患者，裸架应满6周，药物洗脱支架应满1年，如果此期间必须手术，则围术期应继续使用。如果是少量出血会造成严重后果的手术（颅脑、眼内、椎管内），可以术前停服氯吡格雷7天，但术后应尽可能缩短停药时间，阿司匹林不需停药第47页/共96页术前可谨慎行冠脉搭桥的情况左冠状动脉主干严重狭窄的稳定性心绞痛患者冠状动脉三支病变的稳定性心绞痛患者冠状动脉双支病变稳定性心绞痛，同时伴有左前降支严重狭窄和左室射血分数<50%的患者有高危险性的不稳定心绞痛和非ST段抬高性心梗的患者有急性ST段抬高性心梗的患者第48页/共96页心律失常术前评估事项单纯性心律失常还是合并或继发与其他疾病心律失常的严重性第49页/共96页常见心律失常类型和术前注意事项1、室上性心律失常偶发的室上性心律失常无需特殊处理房颤应控制心室率<100次/分，心室率控制不佳特别是合并有心功能不全的，择期手术应推迟，围术期抗凝药物应继续使用。预激综合征择期手术前可以通过射频消融术治疗。利多卡因和普鲁卡因胺推荐用于控制其心动过速第50页/共96页

2、室性心律失常

无合并其他心脏疾病的偶发室性早搏无需特殊处理频发室早、多元性室早、R-ON-T波形、或无合并其他心脏疾病的非持续性室性心动过速有潜在猝死风险需进一步检查持续性室速、室颤、晕厥病史或伴有基础性心脏病，特别是血流动力学改变或心输出量明显下降的猝死风险大，应请心脏科会诊，常需要安装带自动除颤功能的起搏器间断扭转室速对常规抗心律失常药物反应不良，急救用镁或电复律第51页/共96页3、心动过缓和传导阻滞

左束支传导阻滞LBBB提示缺血性心脏病，新发LBBB需进行负荷试验或心脏科会诊右束支传导阻滞RBBB无症状一般不需进一步评估和处理双分支传导阻滞可能有冠心病和左室功能不全，应预防建立一条中心静脉通路以备紧急情况下置入临时起搏器需要安装起搏器的情况第52页/共96页有相关症状的窦性心动过缓（心率常<40次/分）Ⅲ度房室传导阻滞严重Ⅱ度房室传导阻滞（连续2个P波脱落）有症状的莫氏Ⅰ或Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型房室传导阻滞伴有QRS波群增宽或双束支传导阻滞有症状的心脏变时功能异常窦房结功能异常，出现晕厥长期心率<30次/分或停博>3秒第53页/共96页评估呼吸功能的客观方法动脉血气分析二氧化碳分压>45mmhg氧分压<50mmhg提示大型手术后需长时间呼吸支持肺功能测定FVC小于预计值的50%，FEV1小于2L或FEV1/EVC小于50%提示大型手术后需长时间呼吸支持

如预计术后DLco<40%预计值，提示围术期心肺并发症发生率高6分钟步行试验(对应最大氧耗量最大氧消耗VO2MAX)正常成年人的步行距离中位数580—600米左右，如步行过程中SPO2下降超过4%提示术后心肺系统发病率和死亡率明显提高第54页/共96页屏气试验>30秒正常，<20秒肺功能显著不全吹气试验呼气时间<3秒用力肺活量正常,>5秒阻塞性通气障碍吹火柴试验如不能吹灭则FEV1/FVC<60%第55页/共96页1.慢性阻塞性肺病COPD需明确感染、肺功能、血气、肺动脉压、右心功能术前处理

戒烟8周

练习体位引流、咳嗽，进行深呼吸锻炼

慢性缺氧者予低流量吸氧

视情况给予抗生素、激素、支气管扩张剂第56页/共96页2哮喘评估重点是最近的病史，近期有无发作，发作是否是哮喘持续状态，以及目前控制的如何胸片、肺功能测定、支气管舒张试验、血糖支气管舒张剂、皮质醇、抗生素应使用到术晨第57页/共96页3限制性疾病评估目的了解患者目前的呼吸功能水平，筛选出术后需长时间呼吸支持的患者FRC下降明显、术前低氧、Dlco<40%以及活动耐量<=4METs的患者，大型手术术后需长时间呼吸支持第58页/共96页4肺动脉高压静息时右心导管测定平均肺动脉压>25mmhg

和或收缩压>30mmhg

超声肺动脉收缩压>40mmhg术前超声明确肺动脉压、评估右心室功能、明确瓣膜病或先心病6分钟步行试验评估患者活动耐量和治疗效果吸氧、利尿剂、抗凝剂、钙通道阻滞剂、西地那非、内皮素受体阻滞剂、前列腺素等药物术前应持续应用第59页/共96页5肺栓塞来源：下肢、盆腔静脉、右心深静脉血栓的高危因素：长期卧床、产后状态、下肢骨折、心衰、高凝状态、既往深静脉血栓史术前评估及预防

下肢静脉超声和D-dimer检查排除血栓形成

术前12小时低分子肝素或术前2小时肝素预防

应用间歇加压弹力袜预防

已发现深静脉血栓或既往有肺栓塞史应下腔静脉置入滤网或行栓子取出术

第60页/共96页6肺癌和肺叶切除术肿块的占位效应副肿瘤综合症肿瘤转移情况化疗药物毒性呼吸功能和活动耐量能否耐受麻醉术前评估的五个方面第61页/共96页根据肺功能监测的最低指标评估是否可行肺段、肺叶或一侧全肺切除术预测肺切除患者是否能在术间拔管

术后FEV1%=术前FEV1%*剩余肺功能段/42

术后DLco%=术前DLco%*剩余肺功能段/42

如预计术后FEV1%>40%，可以在手术室内拔管。

如预计术后30%<FEV1%<40%,且术前活动耐量良好，术后DLco%>40%,可考虑在手术室拔管。

如预计术后FEV1%<30%,无法手术室拔管，需长时间呼吸支持。

第62页/共96页神经系统（颅脑）评估昏迷颅内顺应性和颅内高压CT和MRI是否饱胃及呼吸道通畅情况水电解质紊乱和糖耐量异常瞳孔反应多发性损伤和伴随疾病第63页/共96页术前药物的应用

呼吸功能不全、呼吸道通畅无保障、原发病变位于呼吸中枢-----不用或少用镇静药

术前烦躁、焦虑和不合作的病人------加大镇静药剂量

有较明显疼痛的病人-------用麻醉性镇痛药

抗胆碱药常用阿托品，如体温升高改用东莨菪碱第64页/共96页急性颅内高压患者术前准备原则

避免任何引起和加重颅内高压的因素，避免呼吸抑制和采取积极措施降低颅内压。第65页/共96页皮质醇增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病甲亢甲减胰岛素瘤第66页/共96页肾上腺的激素分泌概况肾上腺皮质小球区醛固酮束状区氢化可的松网状区性激素髓质肾上腺素80%去甲肾上腺素18%多巴胺2%第67页/共96页皮质醇增多症术前准备纠正代谢紊乱，治疗合并症，最常见的是低血钾血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，注意肾上腺切除后的低血糖病情严重者，体内负氮平衡，表现严重的肌肉无力、骨质疏松，予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙促进体内蛋白质的合成有高血压者应给予降压药有感染者应积极治疗术前一日可肌注或口服醋酸可的松类第68页/共96页原发性醛固酮增多症纠正电解质紊乱，补钾使血钾恢复正常，除一般补钾外，常用抗醛固酮制剂安体舒通、氨苯蝶啶或阿米洛利高血压患者可给予降压药物，高钠血症及高血压患者应限制钠盐摄入第69页/共96页嗜铬细胞瘤治疗和控制高血压，一般应用酚苄明10—14天。目标心动过速是用β受体阻滞药必须并用α受体阻滞药纠正血容量，使血细胞比容降低至40%，体重增加微循环轻度鼻塞，四肢末梢感觉温暖，甲床红润适当控制血糖水平术前给予适量镇静剂使患者达良好镇静状态第70页/共96页术前48h内测得的血压不超过165/90mmhg。通常在应激环境中测动脉血压，每分钟一次，持续测量1h，如果没有血压超过165/90mmhg，即认为满意。体位性低血压可以存在，但站立位血压不能低于80/45mmhgECG中可逆性的ST-T改变消失5分钟内室性期前收缩数量最多1个鼻塞第71页/共96页糖尿病择期术前准备控制血糖和尿糖标准：

空腹血糖8.3

mmol/l,6.1—7.2mmol/l最好，最高不超过11.1mmol/l

尿糖阴性或弱阳性24h尿糖<0.5g/dl

尿酮体阴性口服降糖药术前1—2天改正规胰岛素，小手术不变术前使用长中效胰岛素的术前1—3天改正规胰岛素纠正酮症酸中毒，控制感染

第72页/共96页急诊术前准备病情允许等待

查血糖、尿糖、酮体、电解质、血气

如尿糖阳性应胰岛素治疗30min-1h病情缓解后麻醉

如酮症酸中毒应补充血容量、降糖、纠正酸碱平衡

术前血糖11.1mmol/l，最好尿酮体阴性，酸中毒改善病情不允许等待

留取血、尿标本后常规准备，术中据化验结果调整第73页/共96页肝脏术前评估手术比麻醉对肝功能的影响更大轻度肝功能异常，要求麻醉前加强对肝功能的维护和改善，不是麻醉手术的禁忌症重度肝功能不全者危险性极高，不宜行任何择期手术肝病急性期除急症外禁忌手术第74页/共96页肾脏术前评估手术比麻醉对肾功能的影响更大轻度肾功能异常，不是麻醉手术的禁忌症慢性肾病病人应对其并存疾病予以适当治疗，根据目前对肾病治疗情况、体液情况、血浆蛋白状态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。慢性肾竭和急性肾病病人原则上忌施择期手术，如配合进行血液净化措施则不再成为择期手术的禁忌。第75页/共96页气道评估咽部结构分级张口度甲颏距离下颚前伸幅度喉镜显露分级第76页/共96页咽部结构分级（马氏分级）第77页/共96页张口度

上下门齿间距小于3cm

不能够将口张开，无法置入喉镜，

导致困难喉镜显露。第78页/共96页甲颏距离头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。成人正常值在6.5cm以上。小于6cm，或小于三横指的宽度，提示气管插管可能困难。第79页/共96页下颚前伸幅度下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。第80页/共96页喉镜显露分级第81页/共96页影响气管插管的其他条件体重指数BMI=体重（kg）÷身高^2（m）颈短粗胡须小下颌牙齿松动、义齿面型畸形OSAHS气管支气管情况第82页/共96页局麻及监测的评估椎管内麻醉关注事项神经阻滞关注事项有创监测关注事项第83页/共96页特殊治疗用药的评估阿司匹林一般停药1—2周人参

一般至少停药7天华法林一般停药3---5天必要时加维生素K银杏一般至少停药36小时单胺氧化酶抑制剂帕吉宁异唑肼苯乙肼

一般停药2---3周三环类抗抑郁药阿米替林多塞平马普替林

一般停药2---3周

第84页/共96页手术情况的评估目的、部位、切口、及切除脏器范围难易程度预计出血量时间长短危险程度特殊麻醉技术第85页/共96页胃肠道的评估急诊手术明确是否是饱胃择期患者禁食水时间6个月内新生儿禁固体食物4小时

禁饮2小时6----36个月婴儿禁食水6小时3岁以上儿童禁食水8小时成人禁固体饮食8小时禁饮4小时第86页/共96页

危险因素和围术期死亡率

riskfactorsandperioperativemortality危险因素院内死亡率（%）年龄＞805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死＞1年4.0

＜1年