内科学教学课件：消化性溃疡1

消化性溃疡

(PepticUlcerDisease)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU），亦可发生于食管、胃-空肠吻合口附近以及Meckel憩室。与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关糜烂：黏膜缺损限于黏膜表层溃疡：黏膜缺损超过黏膜肌层定义食管贲门胃底胃体胃窦胃角球部幽门粘膜层流行病学常见病，10%的人口在其一生中患病;好发于男性，DU多于GU；DU好发于青壮年，GU好发于中老年；它的发作有季节性，秋冬和冬春之交常见。病因和发病机制1910年Prof.KSchwarz：“Noacid,noulcer”消化性溃疡认识的第1次飞跃－无酸无溃疡19世纪：饮食、精神、遗传等1983年Warren&

Marshall“NoHp,noulcer”消化性溃疡认识的第2次飞跃－无幽门螺杆菌无溃疡发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌-幽门螺杆菌……使得原本慢性的、经常无药可救的溃疡病变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。

幽门螺杆菌(H.pylori)

胆汁酸盐胃酸－胃蛋白酶吸烟应激和心理因素……

胃粘液/碳酸氢炎盐屏障粘膜屏障前列腺素和表皮生长因子血液循环上皮细胞更新

侵袭因素

防御修复因素过强减弱损害因素一、幽门螺杆菌感染（Hp）：消化性溃疡的主要病因（一）消化性溃疡患者中Hp感染率高：DU的Hp感染率为90-100%，GU为80-90%。Hp感染者中发生消化性溃疡的危险性显著增加，其中15-20%的人可发生消化性溃疡。（二）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：根除Hp的治疗方案可有效愈合溃疡，根除Hp后4周复查，溃疡愈合率高于或等于常规制酸治疗4-6周的愈合率。难治性溃疡在有效根除Hp后，得到痊愈。常规制酸的年复发率为50-70%，根除Hp可使降至5%以下。根除Hp还可显著降低溃疡出血等并发症的发生率。(三）Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp凭借其毒力因子，在胃型黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复机制；Hp感染可增加促胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。消化性溃疡主要由胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，它在“Hp”时代仍未改变。主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活转变成胃蛋白酶，能降解蛋白质分子，对黏膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，因为胃蛋白酶原需经盐酸激活，而且当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶将失去活性。在无酸的情况下罕有溃疡发生，胃酸是溃疡发生的决定因素。二、胃酸和胃蛋白酶：胃酸是溃疡发生的决定因素胃酸有胃体壁细胞分泌，与壁细胞总体PCM有关。壁细胞表面有三种受体：乙酰胆碱受体、胃泌素受体、组胺受体。胃窦G细胞分泌胃泌素，正常时，当胃窦胃酸多，pH降至2.5以下时，G细胞分泌胃泌素的功能受到抑制。胃酸分泌过高，基础酸排量（BAO）过高（大于10mmol/h)，即基础酸排量/最大酸排量（MAO）（BAO/MAO>0.4)，以及夜间分泌亦高，这均构成致溃疡的重要条件。阿斯匹林和非甾体类药物（NSAID)（如消炎痛）。用于心血管疾病、结肠癌和阿尔茨海默病的预防，用于临床治疗风湿病和骨关节炎。三、药物的损伤作用：水杨酸类：阿司匹林吲哚类：消炎痛，舒林酸苯乙酸类：双氯芬酸钠(扶他林)丙酸类：布洛芬，芬必得*选择性COX－2抑制剂：罗非昔布（VIOXX）,西乐葆

NSAID引起胃黏膜损害的机制直接影响胃黏膜通透性增加黏膜屏障破坏细胞内药物浓度高产生直接的细胞毒作用抑制环氧合酶（COX）抑制前列腺素合成抑制胃上皮细胞黏液碳酸氢盐的分泌降低胃黏膜血流量胃上皮的更新速度其它影响胃黏膜上皮细胞的急性修复速度及肉芽组织和疤痕的形成影响了细胞增殖和凋亡平衡炎症反应和中性粒细胞O型血：细胞表面表达更多Hp粘附受体四、遗传因素:精神因素通过下列途径影响胃功能植物神经系统；迷走神经反射使胃酸分泌增加，胃运动加强，交感神经兴奋使胃血管收缩，胃运动减弱；内分泌系统：通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质酮释放，促进胃酸分泌并减少胃黏液分泌。五、其他危险因素:1）应激:2）胃十二指肠运动异常:部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠-胃反流。前者使得胃窦部张力增高，刺激G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者中的胆汁、胰液和卵磷脂对胃黏膜有损伤作用。3）饮食:粗糙食物；酒、浓茶、咖啡和某些饮料；高盐饮食4）感染：

HSV-1局部感染病理DU好发于球部，前壁常见；GU多在胃角和胃窦小弯,在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。溃疡可为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆有灰黄色或白色纤维渗出物。溃疡溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时，其下的肉芽组织纤维化转变为疤痕，疤痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中。临床表现症状：慢性反复发作的上腹部疼痛部位：胃溃疡、球部溃疡、球后溃疡性质：疼痛性质不一，持续性钝痛、灼痛胀痛、饥饿痛等特点：节律性、周期性、长期性胃酸刺激溃疡面的神经末梢；溃疡与周围组织的炎性病变，提高局部内感受器的敏感性，使其对胃酸的痛阈降低；局部肌张力的增高或痉挛；溃疡穿透，使浆膜面受侵。 疼痛原因节律性溃疡疼痛与饮食之间有相关性；

胃溃疡(GU)：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，1-2小时发作，胃排空缓解）

球部溃疡(DU)：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、夜间疼痛）周期性腹痛发作可持续几天、几周或更长，继而是较长时间的缓解；全年都可发作，但以冬春、秋冬，季节交替发作者较多见。

长期性

病程长有的几年，有的可达十几年，甚至更长。

其他症状

餐后腹胀 反酸、流涎 恶心、呕吐 嗳气、腹胀、腹泻 消瘦等体征：无特异性

缓解期：无明显体征

发作期：上腹部压痛与溃疡部位相符特殊类型的溃疡无症状性溃疡：占15-35%，以老年人多见；老年人消化性溃疡：临床症状不典型（无症状或少症状），高位溃疡和巨大溃疡多见；疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等多见；复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡。占全部消化性溃疡的5%。DU先于GU出现；多发性溃疡：胃或十二指肠发生二或二个以上的溃疡。幽门管溃疡：缺乏典型溃疡的周期性和节律疼痛，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症较多；球后溃疡：发生在十二指肠球部以下的溃疡，具有十二指肠球部溃疡的临床特征，但夜间痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗反应差，易并发出血。难治性溃疡：正规治疗无效（DU8周，GU12周）。实验室检查幽门螺杆菌检测：常规检测侵入性试验：需作胃镜检查和胃黏膜活检，可同时确定存在胃十二指肠疾病。包括快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检。非侵入性试验：仅提供有无Hp感染的信息。包括13C活14C尿素呼气试验、血清学试验和粪便抗原检测。快速尿素酶试验是侵入性试验中诊断Hp感染的首选方法，操作简便，费用低。组织学检查（胃黏膜涂片后染色镜检方法）：细菌较少时易漏检。Hp培养和PCR检测：主要用于科研。13C–UBT和14C–UBT检测Hp感染的敏感性和特异性高，可作为根除治疗后复查的首选方法。检测抗Hp抗体Ig-G的血清学实验不宜作为治疗后Hp是否根除的证实实验。胃液分析：GU和DU与正常人均有很大重叠，故对消化性溃疡诊断和鉴别诊断价值不大。主要用于胃泌素的辅助诊断：如果BAO>15mmol/h、MAO>60mmol/h、BAO/MAO>60%，提示有胃泌素瘤的可能。血清胃泌素测定（抑酸剂的影响）：Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤，gastrinoma）包括1）球后或空肠溃疡；2）溃疡病伴腹泻；3）胃黏膜粗大；4）顽固性溃疡；5）溃疡手术后复发；6）血清胃泌素值>200pg/ml，同时BAO也高（>15mmol/h）；粪便隐血检查3天素食后测粪便隐血，如阳性提示有溃疡出血。胃溃疡如果持续粪便隐血检查阳性，提示有癌性可能。辅助检查X线钡餐检查：

溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，是诊断溃疡的可靠依据。间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部崎形等，仅提示但不能确诊有溃疡。胃镜检查和黏膜活检：直接观察、摄影，还可取活检作病理检查和Hp检测。对消化性溃疡的诊断和鉴别诊断有重要意义。急性上消化道出血是钡餐检查的禁忌证，而它能确定其来源和性质。内镜下溃疡可分为活动期（A)、愈合期（H）、疤痕期（S）。活动期（A期）：溃疡呈圆形或椭圆型，覆盖灰白苔或伴有出血征象．周围粘膜充血水肿；愈合（H期）：溃疡变浅变小，周围粘膜肿胀消失，黏膜呈红色，伴有新生毛细血管和薄白苔；瘢痕期（S期）：溃疡白苔消失，出现新生红色或白色粘膜鉴别诊断功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病。表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、和食欲减退等，有时症状象消化性溃疡，与之鉴别有赖于X线和胃镜检查。慢性胆囊炎和胆石症:对不典型者需用B超或ERCP检查。胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：是胰腺非B细胞瘤能分泌大量胃泌素所致。特点：溃疡发生于不典型部位，具难治性特点（球后或空肠溃疡；顽固性溃疡；溃疡手术后复）；伴腹泻；高胃泌素血症，高胃酸分泌：如血清胃泌素值>200pg/ml，同时BAO也高（>15mmol/h）胃癌：与GU很难从症状上鉴别须赖内镜检查，特别是病理组织活检。内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节样隆起。怀疑恶性溃疡一次活检阴性，仍再需重复活检。钡餐：恶性溃疡钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象。强酸治疗后溃疡缩小或部分愈合，不是判断良、恶性溃的可靠依据，特别是GU。并发症一、出血：上消化道出血最常见的病因。10-25%的患者以上消化道出血为首发表现。出血5ml可以出现大便隐血试验阳性，出血50-100ml可出现黑便，出血达250ml~300ml可引起呕血，超过1000ml可引起循环障碍。半小时内超过1500ml会发生休克。

一般内科保守治疗，有时需急诊内镜检查，如出血大保守治疗无效因作急诊手术。二、穿孔：可引起三种后果1、溃破入腹腔，引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)2、溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官(穿透性溃疡)3、溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管DU的游离穿孔多发生于前壁，后壁溃疡一般多并发穿透入实质器官。GU的游离穿孔多发生于小弯。突发腹上区剧烈疼痛；腹壁呈板状僵硬；有压痛和反跳痛；多数有肝浊音界缩小或消失；后壁溃疡穿孔:穿透性溃疡。三、幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起，因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻由于疤痕收缩而呈持久性。发生率为2%-4%，由DU或幽门管溃疡引起；表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，恶心、呕吐，呕吐物为酸臭隔夜食物；胃型，胃蠕动波，振水音。四、胃癌：少数GU（2-3%），可发生癌变，DU则否；对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈、大便OB阳性者，治疗无效：胃镜下多处取活内镜下多点活检作检查时，多处活检做病理检查，并在积极治疗后复查胃镜。治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。“一旦溃疡、终身溃疡”生活有规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料，戒烟酒，避免服用NSAID类药物。一、一般治疗：二、药物治疗：(一)根除HP治疗：即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应抗HP治疗。根除HP的治疗方案：由于抗菌药物在胃内低pH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此HP感染不易根除，需将制酸药、抗菌药或起协同作用的胶体鉍剂联合应用。PPI、鉍剂加上克拉霉素、阿莫西林、四环素、甲硝唑或呋喃唑酮等两种抗生素组成三联或者四联方案（7-14天）。确定根除成功：治疗完成后不少于4周进行呼气试验。

根除HP的治疗结束后的抗溃疡治疗：治疗方案疗效高而溃疡面积不大时单一抗HP治疗1-2周可使活动性溃疡有效愈合。治疗方案疗效低、溃疡面积大患者有并发症，应考虑抗HP治疗结束后继续用制酸药治疗2-4周。碱性抗酸药（氢氧化铝，氢氧化镁）能中和胃酸，对缓解疼痛症状有较好效果，但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用，会产生一些并发症，如高钙血症，长期高钙血症还可引起乳-碱综合征。抗胆碱能药（颠茄、阿托品、654-2等）。因能抑制迷走神经而减少胃酸分泌，能松弛平滑肌以延缓胃排空，有利于延长制酸药和食物中和胃酸的作用，这是止痛的机理之一。但老人、有前列腺炎、青光眼者慎用。(二)抑制胃酸分泌的药物治疗：H2－受体拮抗剂：作用于壁细胞上的组胺受体。西米替丁400mgbid（泰胃美）；雷尼替丁(150mgbid)；法莫替丁（信法丁）；尼扎替丁150mgbid。副反应：乏力、SGPT升高、Cr升高和皮疹，偶致男性乳房发育和阳痿。PPI（质子泵抑制剂）：作用于H+-K+-ATP酶，使其不可逆地时失去活性，导致壁细胞内地H+不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌。它们为：奥美拉唑（洛赛克20mg)、兰索拉唑（达克普隆30mg)、潘托拉唑（健朗晨40mg）、雷贝拉唑（波利特10mg）硫糖铝类：舒可捷、胃达喜，主要与其黏附覆盖在溃疡面上阻止胃酸和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌有关。副反应：便秘、肾功能不全者不宜长期使用。枸橼酸铋剂：德诺，丽珠得乐，尚有较强的抗Hp作用，但不宜长期服用。前列腺素类药物：米索前列醇，能抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏液/碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流。主要不良反应是腹泻，子宫收缩,孕妇忌用。对于NSAID溃疡有特效。（三）保护胃黏膜治疗：已发生的溃疡：常规抗溃疡治疗（PPI）；预防：尽可能暂停或减少NSAID剂量或选用对胃肠道损伤小的